醫(yī)院醫(yī)療指標應用及質(zhì)量控制思考

陳 紅

醫(yī)院為了解醫(yī)療工作開展情況，提高醫(yī)療質(zhì)量和效益，為管理者決策提供科學依據(jù)，常常運用醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標來反映醫(yī)院的工作效率和工作質(zhì)量情況，對醫(yī)療工作情況做出評價。每一項特定的醫(yī)療指標反映某一項特定的內(nèi)容，一些主要醫(yī)療指標經(jīng)過專家論證和統(tǒng)計學處理設定一個標準值，一些指標通過一定的組合形成指標體系，管理者通常通過量化來對工作情況進行評價。

但是，是否現(xiàn)行的軍隊醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計每一項醫(yī)療指標都能客觀反映醫(yī)院醫(yī)療情況，每一項和每一組指標都能適用于任何醫(yī)院，每一組指標體系都能準確地評價各單位的工作成績，現(xiàn)行醫(yī)院醫(yī)療指標是否都具有通用性?答案是不完全是。有些醫(yī)療統(tǒng)計指標使用不當而出現(xiàn)偏差，如何進行控制，常給我們帶來一些思考。

1 醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量問題現(xiàn)狀及分析

統(tǒng)計就是要從變異現(xiàn)象中找出它的趨勢或規(guī)律性，同質(zhì)指標所表現(xiàn)的某種特征或趨勢是受一定的條件或背景所限制，在進行統(tǒng)計分析時應在同質(zhì)的基礎上進行比較。醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量應具備準確性、及時性、可比性、客觀性和適用性。在軍隊《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)(第四版)》［1］中，除了人員、物資、設備、科研、教學、信息等方面，針對醫(yī)療與經(jīng)費方面，醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計指標共列有68項，在醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量主要評價指標體系［2］中所列共有108項。還有其他醫(yī)療指標體系若干項等。

當前醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量存在的問題。一是統(tǒng)計數(shù)據(jù)標準化程度不高。如各單位門診在就診分類指標體系方面不統(tǒng)一;醫(yī)院統(tǒng)計在對新增指標再設計功能方面發(fā)揮缺欠［3］。二是數(shù)據(jù)適用性不強。醫(yī)療統(tǒng)計方法、指標含義、口徑上不統(tǒng)一或指標含義解釋不清晰，致使使用者難以實現(xiàn)數(shù)據(jù)在時間序列上的可比性，也有由于對指標的誤解而濫用數(shù)據(jù)從而降低數(shù)據(jù)質(zhì)量。三是病案管理工作不到位也可嚴重影響到統(tǒng)計數(shù)據(jù)的質(zhì)量。如三日確診率、疾病的治愈率、診斷的符合率、危重病人搶救成功率、醫(yī)院感染率等［4-5］。四是現(xiàn)行的醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計指標體系不夠完整全面。比如能夠?qū)崟r反映醫(yī)院運營狀況的統(tǒng)計指標很少［6］;而且有一些指標在現(xiàn)行網(wǎng)絡化環(huán)境下，不一定是最佳指標或者說是反映某一客觀現(xiàn)象的最佳指標［7］;還有期內(nèi)占床數(shù)和出院者占床數(shù)功能越來越接近;再比如治愈好轉(zhuǎn)率的范圍越來越大，在各評價單位間的靈敏性越來越小。還有隨著大型醫(yī)療設備檢查數(shù)量增加陽性率越來越低等等。

在實際應用中，同樣收容同等數(shù)量的病人，病種內(nèi)涵不同，治愈率和出院者平均住院日涵義肯定不同，也就是說，指標與指標之間，即使是相同指標，不具備同質(zhì)性也就不具備可比性和通用性。因此，單純應用統(tǒng)計指標評價醫(yī)療工作不夠全面，往往受科室設置、疾種構成、軍地患者比例等的影響。但是就單病種也有一定的問題，比如病種的復雜程度有無其他的并發(fā)癥等，其治愈率也會受到影響。

2 影響統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量的因素

影響統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量的因素是多方面的。一是沒有完整把握好統(tǒng)計數(shù)據(jù)的指標內(nèi)容，特別是指標概念、類型、內(nèi)容、時間與空間幾方面的口徑及指標數(shù)據(jù)的產(chǎn)生方法和時效性，指標數(shù)值背離了指標原意;二是統(tǒng)計基礎工作較差導致數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，原始記錄和統(tǒng)計臺帳是統(tǒng)計工作的最原始憑證，如記錄不完整不準確，會出現(xiàn)一些低級錯誤;三是統(tǒng)計指標的計算方法隨著醫(yī)療過程的變化其計算方法也隨之變化，如跨病區(qū)跨樓層的床位設置打破了以往科室床位定編的規(guī)則，使床位使用率不能按照原方法計算等等。

一般通過分析抽樣誤差、模型假設誤差等影響數(shù)據(jù)準確性的各個因素，測算統(tǒng)計估算值的變動系數(shù)、標準差、曲線配合吻合度、假設檢驗等，將統(tǒng)計誤差控制在一個可接受的區(qū)間內(nèi)［8］。

3 幾點思考

3.1 完善和使用配套的、口徑一致的、互相銜接的統(tǒng)計指標體系，增加一些敏感指標 統(tǒng)計指標的意義在于用數(shù)據(jù)表明醫(yī)院的現(xiàn)狀和發(fā)展變化，它是決定政策、監(jiān)督、檢查、制訂計劃和改進措施、進行科學研究的基本依據(jù)。單個統(tǒng)計指標只能反映醫(yī)院運行的一個側(cè)面。要完善和使用配套的、口徑一致的、互相銜接的統(tǒng)計指標體系。隨著醫(yī)療市場的變化，醫(yī)院管理模式的改變，醫(yī)院網(wǎng)絡系統(tǒng)的應用［5］，以及時代對醫(yī)院管理的要求和醫(yī)院全面建設的需要等，對醫(yī)院統(tǒng)計工作提出了更高的要求，應對現(xiàn)行的部分醫(yī)療統(tǒng)計指標進行完善和改進，去掉一些不太實用的內(nèi)容，增加一些與現(xiàn)代醫(yī)院網(wǎng)絡化管理有關的、與醫(yī)院全面建設有關的比較敏感的一些統(tǒng)計指標如同種疾病二次返院率等。

制定醫(yī)院統(tǒng)計指標體系的原則:根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療的需要，一是要以反映醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標為主，兼顧其他方面的指標，特別是進行評價對比分析時應注意盡量消除混雜因素，提高可比性;二是醫(yī)院統(tǒng)計指標的計算公式、定義應準確、口徑一致才能保證其通用性和可比性，保證可重復性;三是醫(yī)院統(tǒng)計指標體系應滿足先進性、科學性、實用性、可操作性的要求;四是統(tǒng)計指標體系必須與醫(yī)院管理相結合，全面、完全、準確地反映醫(yī)院醫(yī)療、科研、保健、人才、設備、經(jīng)費、后勤保障等方面的情況，較好地反映醫(yī)院的工作質(zhì)量、結構、效率及效益等。

3.2 重視醫(yī)療質(zhì)量指標與經(jīng)濟指標同步發(fā)展，提高統(tǒng)計指標的內(nèi)在含量 隨著醫(yī)院引入市場競爭機制，醫(yī)院的經(jīng)濟收入指標就顯得格外重要。有些單位常常是忽略了醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標內(nèi)容，單純追求經(jīng)濟收入，統(tǒng)計指標與業(yè)務收入不平衡發(fā)展，造成總量醫(yī)療統(tǒng)計指標與經(jīng)濟收入指標分離即“剪刀差”的畸形現(xiàn)象，這樣的后果必然是降低醫(yī)療服務的“質(zhì)”和“量”，導致醫(yī)院管理上的混亂。因此，統(tǒng)計指標是經(jīng)濟收入的基礎。只有在提高統(tǒng)計指標的內(nèi)在含量，降低醫(yī)療成本的基礎上談經(jīng)濟效益才是正確的［4］。在對醫(yī)院統(tǒng)計指標進行評價分析時，對醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標和經(jīng)濟收入指標進行科學合理的分析，給予科學合理的權重來扼制“剪刀差”現(xiàn)象，制止單純追求經(jīng)濟收入而忽視醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)象發(fā)生。

3.3 嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)范和標準，保證各項醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標的準確性 應該強調(diào)嚴格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》診斷疾病和判斷治療結果;根據(jù)病種程度，嚴格執(zhí)行搶救成功率標準的判定;按照《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)(第四版)》要求規(guī)范操作［1］;按照疾病編碼要求，準確進行疾病編碼等。在這些基礎工作的基礎上，才能得出相對合理的、能反映實際情況的醫(yī)療指標，保證各項醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標的準確可靠。統(tǒng)計人員在工作中應注意準確把握數(shù)據(jù)質(zhì)量，把握好醫(yī)療統(tǒng)計指標的指標值、標準值、權值、評價體系等概念。

3.4 注意尋找醫(yī)院各項醫(yī)療統(tǒng)計指標的規(guī)律，提高綜合統(tǒng)計評價分析能力 在醫(yī)療綜合評價分析設計時，應注意尋找醫(yī)院各項醫(yī)療統(tǒng)計指標的規(guī)律，提高綜合統(tǒng)計分析評價的能力。比如病種平均住院日和人均醫(yī)療費用影響因素研究等。盡管每一項指標都有一個統(tǒng)一的計算公式，得出一個指標值，但在各單位其內(nèi)涵可能不一定相同，因此，統(tǒng)計指標工作的重點就是要分析，只有通過分析，才能理解其含義，這是統(tǒng)計人員應該清楚和掌握的。

樹立新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量理念，要從單純注重提高數(shù)據(jù)準確性和及時性，擴展到提高數(shù)據(jù)的時效性、科學性的質(zhì)量內(nèi)涵;要從過去工作重點是收集上報搞準統(tǒng)計數(shù)據(jù)的工作思維中更進一步，既要抓數(shù)據(jù)的準確性，又要做好解讀統(tǒng)計數(shù)據(jù)，開發(fā)統(tǒng)計分析研究成果，逐漸把滿足需求的程度作為評價數(shù)據(jù)質(zhì)量的標準。

［1］ 總后衛(wèi)生部.醫(yī)療護理技術操作常規(guī)［M］.4版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:80-84.

［2］ 總后衛(wèi)生部.軍隊醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量主要評價指標體系(試行)1999.8

［3］ 王叢梅.信息化醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制［J］.吉林醫(yī)學，2010，31(3):425-426.

［4］ 史新中，胡立洋.加強病案首頁信息填報的措施［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2008，(4):375-376.

［5］ 劉桂芹.談醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2012，19(1):55-57.

［6］ 史新中，王小峰.構建醫(yī)院信息平臺加強衛(wèi)生經(jīng)濟管理［J］.解放軍醫(yī)院管理，2010，17(9):855-856.

［7］ 王大勇，李 杰.軍隊網(wǎng)絡醫(yī)療建設的現(xiàn)狀和體會［J］.東南國防醫(yī)藥，2012，14(4):385-386.

［8］ 劉 穎.提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量盡快與國際接軌［J］.數(shù)字化工，2005，(8):56-57.