多學科專家組診療模式在腫瘤診療活動中的實踐

徐 茂，尤明春，馬萬兵

近年來，惡性腫瘤的總體發(fā)病率在我國呈明顯的上升趨勢，雖然新的診斷和治療方法日新月異，但在腫瘤治療中存在相當大的隨意性和不規(guī)范性，腫瘤患者的5年存活率提高仍不明顯［1］。多學科專家組診療(multidisciplinary team，MDT)模式已成為腫瘤治療的模式和發(fā)展方向，腫瘤的治療方式也從單純的手術切除轉向由手術治療為主的多學科綜合治療.在腫瘤診斷明確后，圍繞腫瘤治療手段的選擇，必須始終貫穿MDT治療理念。鑒于我國特殊的醫(yī)療國情，MDT治療模式還僅限于建立在發(fā)達地區(qū)少數(shù)大型綜合性醫(yī)院，規(guī)范腫瘤治療，充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，構建協(xié)同醫(yī)療體系，推廣MDT治療模式已經迫在眉睫。

1 MDT模式在腫瘤治療中的興起

1.1 MDT模式的概念 國外對MDT的定義為“能夠獨立為某一特定病人提供診治意見的不同專業(yè)專家在特定時間(可在同一地點、或通過電視或電話會議形式)共同討論該病人診治方向”［2］。MDT診療模式是指來自兩個以上不同學科，組成的固定的工作組，針對某種腫瘤疾病進行定期、定時、定址的臨床討論，提出臨床治療方案［3］。因此，MDT治療模式，確切地說應該稱為多學科專家組協(xié)作的綜合治療模式，簡稱之為MDT模式。

1.2 MDT模式的特點 MDT治療模式可以追溯到二十世紀六七十年代［4］，發(fā)展于七八十年代。該模式把具有各類專業(yè)知識、技能和經驗的專家聚集在一起，以病人為中心，為病人提供高質量的診斷和治療意見。該模式已經得到國內專家的認可，多位專家對該模式的組織和實施提出了系列意見和建議［5-7］。MDT模式的出現(xiàn)打破了以往以治療手段進行分科收治的體制，建立以病種分科的新體系，推動多學科之間的深入交流與緊密合作，促進腫瘤治療理論、技術和經驗的全面融合，通過改變意識的個人習慣和行為，將臨床試驗的證據融合到日常腫瘤治療的實踐中，將基礎研究成果向臨床應用轉化。軍隊醫(yī)院重點需抓好實戰(zhàn)型、專家型、多能型的人才隊伍建設，不斷提高戰(zhàn)時應急救治能力［8］，引入MDT治療模式有利于人才培養(yǎng)和醫(yī)院整體醫(yī)療技術水平提升。

1.3 MDT模式的應用 近年來，MDT診療模式在國內外越來越受到重視與關注。歐美和澳大利亞等國家在癌癥的醫(yī)療體系中，廣泛實施了MDT模式。首先是學會和(或)協(xié)會在其指南中明確推薦在腫瘤的診療過程中實施MDT模式，如NCCN(National Comprehensive Cancer Network)推薦對結直腸癌肝轉移、胃癌、胃腸間質瘤(GIST)和頭頸癌的診療方案必須經MDT討論后決定。英國政府的醫(yī)療衛(wèi)生部門早在1993年就將MDT模式應用于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健，英國NHS(National Health Service)在1996年把該模式寫入改善癌癥(乳腺癌)預后的指南［9］，1997年在結直腸癌、肺癌和上消化道腫瘤中推廣，在2007年又頒布了關于腫瘤治療MDT模式的法律文件。由于MDT模式在癌癥診療過程中的重要作用，現(xiàn)在該模式亦在多種良性病中推行，包括糖尿病、卒中與神經康復、慢性阻塞性肺病和冠心?。?0］。另外，多學科綜合治療模式已經成為目前國際公認的腫瘤治療模式，近些年國外多個MDT中心總結報告了在不同腫瘤引入MDT治療模式后的效果。在我國MDT治療模式的理念也已日趨受到醫(yī)學界的重視，MDT模式通過建立多學科的協(xié)作服務，實現(xiàn)醫(yī)療信息、醫(yī)療資源的共享，促進腫瘤治療的規(guī)范化。

2 MDT模式在我院醫(yī)療中的實踐

2.1 單病種MDT模式 門診MDT模式理念在我院日益被接受并得到重視，2010年底我院由院方主導，心胸外科牽頭成立了食道癌診療中心，每天接受大量來自全國各地的食道癌病人，其中包含大量外地病人，有相當一部分病人是在多個醫(yī)院接受過各種治療、病情復雜的病人，在初診時往往不知所措，有時輾轉幾天都找不到真正能夠給他治療的醫(yī)生。針對食道癌的治療特點，需要臨床多學科綜合治療，院內開展了食道癌單病種多學科門診，使多個相關學科的專家共同為病人出診，免除了病人需要反復掛號，看不同的專家，卻得出不同診斷結論與治療方案的苦惱。

2.2 MDT模式多學科查房制度 完善的多學科查房制度是有效MDT模式的制度保證，為約束MDT成員的行為，實現(xiàn)專家共同查房，組織討論病例提供了有效制度保障。軍隊醫(yī)院由于所處環(huán)境的快速變化和軍隊相關政策的實施，在學科建設實踐中呈現(xiàn)出很多共性［11］。我院心胸外科、消化腫瘤科、普外泌尿科利用每周1～2天的時間，對住院的病人以及門診的復雜病人，定時定點地舉辦MDT?？颇[瘤病例討論，每次的討論固定要求參加的專家包括醫(yī)學影像專家、腫瘤內科化療專家、放療專家和各相關外科醫(yī)師，同時還根據病人的病情，適時地邀請病理學家、胸部腫瘤、消化腫瘤、泌尿腫瘤、婦科腫瘤和射頻、肝膽外科專家等。從而，充分地發(fā)揮了我院MDT模式為腫瘤患者有效診治的作用。

2.3 MDT模式術前評估 在傳統(tǒng)的腫瘤治療模式中，臨床醫(yī)生往往滿足于術前對腫瘤的定性診斷，過分依賴術后病理分期。隨著治療理念、方法和技術的發(fā)展，臨床醫(yī)生在術前特別是在執(zhí)行MDT模式討論時，需要對腫瘤進行術前評估，目前為止，不論是NCCN還是美國ASCRS(American society colon＆rectal surgeons)的指南都根據大量的循證醫(yī)學的證據提出了術前的新輔助治療，包括了術前的新輔助放療和放化療。這些治療的前提是需要醫(yī)學影像學的專家對病人進行合理的術前評估，包括了術前的核磁共振(MRI)和術前的超聲檢查。術前規(guī)范分期通常采用通用的國際腫瘤臨床分期(TNM)。另外，還需評估各種影響預后的因素，以及選取合理有效的腫瘤診療方案。

2.4 MDT模式治療指導過程 由于腫瘤病人診治是一個連續(xù)的過程，存在一些不確定的因素，因此，在臨床上1例腫瘤病人，可能往往會接受多次MDT的臨床評估和討論，我院組織成立了針對幾種常見病種的腫瘤診治固定的MDT專家組，實現(xiàn)了腫瘤病人的綜合治療，對于療效得到及時反饋，同時獲得了病人及家屬的支持與肯定。

2.5 MDT模式效果評價 腫瘤多學科工作模式已被我院針對各常見腫瘤病種的治療途徑廣泛采用。多學科的優(yōu)勢，無論為病人提供最好的優(yōu)質服務，還是對推動學術，提高醫(yī)療服務水平都大為有益。文獻［12］報道，Sharma對直腸癌MDT進行了科學的評價研究，他隨訪了253名結直腸外科醫(yī)生，采用問卷的形式對MDT進行評估，96.5%的醫(yī)生認為MDT對直腸癌病人的治療有益，78.6%的人認為MDT是個好的模式。我院在實踐中把臨床多學科合作團隊作為醫(yī)院發(fā)展的重要內容。醫(yī)院相繼出現(xiàn)了肺癌、肝癌、胃癌、腸癌等多個多學科工作團隊，同時聯(lián)合會診已經成為一個制度。最大限度地發(fā)揮醫(yī)院的學科優(yōu)勢，為直腸癌病人提供最優(yōu)化的治療方案，給病人帶來最好的治療效果，同時也為醫(yī)院的知名度，學科發(fā)展提供動力。

3 我院MDT模式運行經驗總結

3.1 MDT模式能夠提高診療效能 參與MDT模式的醫(yī)生均為我院不同專科長期從事某一腫瘤診療的專家，其能夠跟蹤國內外最新的研究進展，其診治水平在院內處于同行中的最高層次;在區(qū)域協(xié)調醫(yī)療平臺下，醫(yī)生的醫(yī)療行為處于醫(yī)院、患者及同行的監(jiān)督之下，在一定程度上可以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為。經過多學科專家的會診和討論，根據大家共同研究的治療方案和臨床指南，MDT可以給出適合具體病人的最佳治療方案。

3.2 MDT模式較傳統(tǒng)模式更行之有效 MDT模式與傳統(tǒng)的遠程會診雖然有形式上的類似，但兩者有本質區(qū)別，MDT模式是以循證醫(yī)學證據作為引導，參加討論的各個成員是平等的，討論結果并非專家個人意見，也不是傳統(tǒng)治療方法的機械組合。傳統(tǒng)的會診包括遠程會診有著濃重的個人色彩，沒有統(tǒng)一的臨床診療標準，會診效率低下。根據作者的實踐，MDT討論的時間、地點、時長需要固定，還需要一個專職的人員來負責協(xié)調MDT的日常運行和溝通，額外的工作會使臨床醫(yī)生無法保證討論的有效進行，導致組織工作混亂，不能確保質量。

3.3 MDT模式具有實踐意義與臨床價值 推廣MDT模式是一項有意義的探索，有望使患者在同一家醫(yī)院內能夠得到系統(tǒng)的、規(guī)范化的治療，減少醫(yī)療費用，同時也能夠提高醫(yī)院的管理和信息化水平，集中有限的醫(yī)療資源，在不增加成本支出的情況下，更好地為患者提供優(yōu)質高效的醫(yī)療服務。

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［12］ Sharma A，Sharp DM，Walker LG，et al.Colorectal MDTs:The team’s perspective［J］.Colorectal Dis，2008，10(1):63-68.