烏司他丁聯(lián)合甲潑尼龍治療脂肪栓塞綜合征5例的體會(huì)

尹述旺，陽文新，王躍華，周茹霜

我院2010年2月－2012年4月收治5例脂肪栓塞綜合征(FES)，經(jīng)烏司他丁聯(lián)合甲潑尼龍治療后效果滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男4例、女1例，年齡18～64歲，平均43歲。致傷因素:車禍2例、擠壓2例、高空墜落1例。骨折類型:單側(cè)股骨合并脛腓骨骨折2例，雙側(cè)股骨干骨折1例，骨盆骨折合并單側(cè)脛腓骨骨折1例，骨盆粉碎性骨折1例。閉合性骨折4例，開放性骨折1例。栓塞部位:肺栓塞5例，其中肺、腦栓塞1例。發(fā)病時(shí)間:術(shù)前4例，術(shù)后1例。發(fā)熱、呼吸困難5例，意識(shí)障礙1例，全身皮膚出血點(diǎn)4例，休克2例。肺X線片示兩肺紋理呈“暴風(fēng)雪”樣改變5例;頭顱MRI示腦內(nèi)廣泛、對(duì)稱性分布點(diǎn)狀T1T2異常信號(hào)灶1例;尿液鏡檢可見脂肪滴5例;血?dú)夥治鍪狙醴謮海?0 mmHg 5例，氧合指數(shù)＜200 mmHg 5例。

1.2 治療方法 骨骼牽引4例，開放性骨折急診手術(shù)固定1例。5例予以烏司他丁30 wiu靜脈滴注，1次/6 h，使用1周后停藥。甲潑尼龍240 mg靜脈滴注，1次/6 h，3～4 d后逐漸減量直至停藥。本組5例都予以有創(chuàng)機(jī)械通氣，采取開放性肺保護(hù)通氣策略模式，1例腦栓塞因高熱給予腦部亞低溫治療。

1.3 結(jié)果 本組脂肪栓塞綜合征患者經(jīng)烏司他丁聯(lián)合甲潑尼龍治療后，全身炎性反應(yīng)逐漸減輕，肺、腦功能逐漸好轉(zhuǎn)。發(fā)病3～4 d后患者肺X線片示“暴風(fēng)雪”樣肺紋理明顯減少，動(dòng)脈血氧分壓＞100 mmHg，氧合指數(shù)＞300 mmHg;腦栓塞患者清醒，GCS評(píng)分＞10分，頭顱MRI示:腦內(nèi)異常信號(hào)灶消失;尿常規(guī)檢查未見脂肪滴?；颊呔鲈?。

2 討論

目前臨床上對(duì)FES的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，通常采用Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］:①主要標(biāo)準(zhǔn):皮下出血點(diǎn);呼吸系統(tǒng)癥狀及肺部X線病變;無顱腦外傷的神經(jīng)癥狀。②次要標(biāo)準(zhǔn):動(dòng)脈血氧分壓＜60 mmHg，血紅蛋白＜100g/L。③參考標(biāo)準(zhǔn):發(fā)熱、脈搏＞120次/min;血小板減少、紅細(xì)胞沉降率增快;少尿、尿中有脂肪滴;血清脂肪酶升高、血中游離脂肪滴。符合2項(xiàng)以上主要標(biāo)準(zhǔn)，或主要標(biāo)準(zhǔn)僅1項(xiàng)，而次要及參考標(biāo)準(zhǔn)有4項(xiàng)以上時(shí)可確定FES的診斷。

脂肪栓塞綜合征治療目前無特效藥物，主要控制對(duì)機(jī)體造成損害的劇烈炎性反應(yīng)，保護(hù)重要臟器功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生。烏司他丁是從人尿液中提取精制而成的糖蛋白，是一種廣譜的酶抑制劑，能抑制體內(nèi)多種水解酶，其分子中具有與細(xì)胞膜受體識(shí)別和結(jié)合的位點(diǎn)，從而能維持細(xì)胞膜及溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制多種炎癥介質(zhì)釋放對(duì)組織器官的損害，提高機(jī)體纖維連接蛋白含量，提高機(jī)體免疫力［3］。烏司他丁能明顯改善肺泡間隔炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫及出血癥狀，對(duì)各種炎性介質(zhì)的急劇升高有一定的抑制作用，對(duì)急性呼吸窘迫綜合征有明顯的改善作用，能減少炎性細(xì)胞激活，對(duì)缺血再灌注損傷、維持腎小管和腎小球功能及全身免疫的恢復(fù)有較好的效果，能減少因栓塞導(dǎo)致局部腦梗死、腦水腫引起的腦細(xì)胞凋亡。甲潑尼龍為短效糖皮質(zhì)激素，可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，阻滯脂肪酸引起的炎性反應(yīng)，降低毛細(xì)血管的通透性，改善微循環(huán)，減輕組織水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)，提高肺泡內(nèi)氧的彌散率，改善肺功能［4］。

本組病例的治療體會(huì):①FES防重于治。對(duì)患肢作妥善的臨時(shí)固定是十分有效的局部防范措施。對(duì)骨折部位的檢查、處理動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確，盡可能減少患者的搬動(dòng)。本組病例中有1例術(shù)后發(fā)生FES，其原因?yàn)殚L(zhǎng)干骨骨折行髓內(nèi)釘固定，在擴(kuò)髓、入釘時(shí)大量脂肪組織經(jīng)靜脈竇進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致栓塞。因此筆者認(rèn)為骨折后及時(shí)有效固定和手術(shù)方式的選擇對(duì)防止FES的發(fā)生尤為重要。②該病早期診斷尤為重要，根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查結(jié)合Gurd標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷不難。③FES一經(jīng)確診，除了對(duì)原發(fā)病進(jìn)行處理及其他急診搶救外，還應(yīng)予以足量烏司他丁聯(lián)合甲潑尼龍治療，可以減輕患者的全身炎性反應(yīng)，改善肺、腦功能，縮短療程，避免后遺癥的發(fā)生。

［1］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:364-367.

［2］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:289，291-292.

［3］ 景炳文.烏司他丁在危重癥臨床應(yīng)用的進(jìn)展［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(2):117-120.

［4］ 劉東平.骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征治療體會(huì)［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2003，17(4):260-261.