育齡女性輸卵管積水的處理

孫 旸，侯海燕，蘭曉霞，梁 婧 綜述 陳亞瓊 審校

輸卵管積水是輸卵管性不孕的重要原因，特別在育齡女性中發(fā)病率呈上升趨勢，故越來越受到患者及臨床醫(yī)師的高度重視。輸卵管積水是由于盆腔感染導致盆腔內組織粘連，輸卵管遠端堵塞，使管腔漿液性滲出物逐漸積留于輸卵管腔內而形成的［1］。發(fā)生輸卵管炎后或因粘連閉鎖，黏膜細胞的分泌液積聚于管腔內;或因輸卵管炎發(fā)生峽部及傘端粘連，阻塞后形成積膿，當管腔內的膿細胞被吸收后，最終成為水樣液體。雖然多種治療手段可以有效地處理輸卵管積水，但是由于均有優(yōu)缺點，再加之患者病變程度存在差異，個體化治療顯得尤為重要。因此，筆者主要將臨床常見的輸卵管積水處理方法進行綜述，為規(guī)范化、個體化、人性化、微創(chuàng)化治療提供較為理想的治療思路。

1 輸卵管狀態(tài)分期

根據(jù)1990 年美國生殖學會對輸卵管盆腔病變進行分度［2］:(1)輕度:輸卵管積水直徑＜1.5 cm，或無積水，輸卵管傘可見，輸卵管或卵巢周圍無明顯粘連，術前子宮輸卵管造影(hysterosalpingogr aphy，HSG)形態(tài)正常;(2)中度:輸卵管積水直徑1.5 ～3.0 cm，傘的結構需要辨認，卵巢或輸卵管周圍有粘連，但尚不固定，子宮直腸陷凹有少許粘連，術前HSG 正常形態(tài)喪失;(3)重度:輸卵管積水直徑＞3.0 cm，傘端閉鎖，不可見，盆腔或附件區(qū)致密粘連，子宮直腸陷凹封閉，或盆腔粘連嚴重致使盆腔內器官難以辨認。

2 常用治療方法

2.1 手術治療 輸卵管積水多來源于因炎性反應致輸卵管遠端阻塞，即壺腹部和傘端的粘連和阻塞。其手術治療方法包括輸卵管粘連松解術、輸卵管壺腹部造口術、輸卵管傘端造口術、輸卵管切除術、輸卵管結扎術。目前上述治療均可采用腹腔鏡下的治療手段加以實施。其優(yōu)點是手術時間短、創(chuàng)傷小、恢復快、粘連少、輸卵管疏通成功率高，同時具有較高的受孕率和較低的異位妊娠率。經(jīng)Meta 分析，腹腔鏡和開腹手術治療輸卵管遠端阻塞效果沒有統(tǒng)計學差別，基于患者住院天數(shù)及創(chuàng)傷程度的比較，腹腔鏡手術更受到推崇［3］。宮腹腔鏡聯(lián)合檢查不僅能明確診斷，還能同時根據(jù)鏡下情況進行手術［4］，臨床應用非常廣泛。具體術式各家有所爭議，目前認為，輸卵管切除術及結扎術對卵巢血供的影響較大，造口術后宮外孕的發(fā)生率提高。英國謝菲爾德一家教學醫(yī)院婦產(chǎn)科Tin－Chiu Li 教授［3］經(jīng)過多年的生殖手術研究，建議對于遠端輸卵管疾患的治療應先選擇腹腔鏡下的輸卵管造口術，其次是輸卵管切除術，之后是輸卵管近端栓塞術，很少使用宮腔鏡輸卵管栓塞及超聲引導下的輸卵管抽吸術。因此，認為輸卵管積水的處理方式應結合輸卵管功能、管壁破壞程度和周圍粘連狀況等因素考慮，在保護卵巢血供基礎上選擇手術方式。

2.2 超聲穿刺介入治療 隨著陰道B 超的改進和專用穿刺導向器、穿刺針的應用，陰道B 超引導下的介入治療變得越來越簡單和安全，在婦產(chǎn)科應用十分廣泛。輸卵管積水時超聲顯示為形似臘腸或曲頸瓶狀，壁薄而光滑，內為無回聲，可有分隔，透聲好，后壁回聲增強，邊界清晰。絕大多數(shù)穿刺抽液后應用甲硝唑沖洗囊腔，再注入抗菌素保留，應用α 糜蛋白酶和地塞米松溶解纖維蛋白，促進炎性反應消退及輸卵管再通，并可使黏稠膿液變稀薄，有利于再次穿刺抽吸［5］，但存在再次積水發(fā)生的可能。為解決這個問題，也可使用95%乙醇注入囊腔，使囊壁硬化，達到治療的目的，減少復發(fā)，特別是在IVF－ET 前該方法治療效果理想［6－9］。

2.3 栓塞治療 輸卵管栓塞治療由于腹腔鏡下輸卵管近端結扎可以達到和輸卵管切除相當?shù)男Ч?，然而腹腔鏡手術仍花費較高，且存在麻醉風險。近年很多臨床工作者開始嘗試一種簡單便捷的輸卵管阻塞方法，即宮腔鏡下輸卵管置入Essure 節(jié)育器。Essure 于2002 年經(jīng)美國食品和藥物管理局批準投入臨床使用，這一類似螺旋彈圈的永久性避孕器由鎳鈦合金和不銹鋼制造成，直徑為2 mm，長度為40 mm，其中包含的滌綸纖維可以引發(fā)局部炎性反應，從而引起輸卵管近端纖維化，達到輸卵管近端梗阻的效果。Essure 的放置通常在門診宮腔鏡的幫助下進行，整個過程持續(xù)5 ～8 min，術后觀察30 ～60 min 即可離開。術后3 個月，可行HSG 查看輸卵管阻塞的效果。自2005 年Rosenfield［10］發(fā)表了首例Essure 治療輸卵管積水的文章后，國際上很多從事生殖醫(yī)學工作的學者都開始嘗試這一便捷而有效的方法。法國研究人員認為，Essure 是一種簡潔安全的治療輸卵管積水代替腹腔鏡手術的裝置［11］。雖然Essure 的研究取得了令人滿意的效果，但仍存在樣本量偏小、缺少前瞻性隨機對照研究的問題。因此，目前正在進一步的臨床實踐觀察中。

2.4 中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)學無輸卵管積水的病名，但在“癥瘕”、“帶下”、“少腹痛”等文獻中有類似描述。濕邪熱毒雖為其主要病因，但氣滯血瘀、虛實夾雜則系其基本病理過程。在臨床上觀察到這些病人癥狀中除“不通則痛”外，“不榮則痛”亦為一顯著特點;遇勞即發(fā)常為主訴。“益氣化瘀”法主要是扶正與祛邪當兩相兼顧，而重點在于調暢氣機、化解瘀滯［12］。也有用補陽還五湯治療，其出自王清任的《醫(yī)林改錯》，使氣足、血行、瘀去、絡通而“還五”，氣行周身則“十全”而名，全身氣機通暢則津液代謝正常［13］。此外，針灸在疏通人體的經(jīng)絡及促進相互的協(xié)調上治療輸卵管積水，也已收到很好的療效。中醫(yī)學在治療輸卵管積水方面已經(jīng)有很深入的研究和實踐，但是，對中重度輸卵管積水的療效可能存在爭議，還需要大量臨床實踐及循證醫(yī)學證據(jù)驗證。

2.5 中西醫(yī)結合治療 目前方法很多?？稍谑中g后加以中藥口服或者中藥灌腸，也可在全身使用抗生素的情況下進行中藥灌腸或口服中藥，同時均可加以理療及針灸治療等。目前在一定患者群體中臨床效果較為滿意。

2.6 體外受精－ 胚胎移植( invitro fertilization and embryo transfer，IVF－ET) 在治療輸卵管積水解決受孕問題方面，輔助生育技術是最后一招。但仍必須強調對輸卵管積水問題進行很好的處理之后進行，這樣有利于提高IVF－ET 的成功率。這一點已得到國內外多位學者的公認。有研究表明，IVF－ET 過程中，輸卵管積水患者和其他因素不孕的患者相比，臨床妊娠率和分娩率降低了一半，自然流產(chǎn)率卻增加一倍［14］。Tulandi 等［15］指出輸卵管手術在輔助生育技術中有著非常重要的作用，它去除了積水對子宮內膜容受性造成的影響，明顯提高了IVF－ET 的成功率。2004 年Johnson NP等［16］對3 個隨機對照試驗進行了系統(tǒng)評價，提出輸卵管疾病中，特別是輸卵管積水對IVF 有不良的影響?？紤]在IVF前進行腹腔鏡下的輸卵管切除治療輸卵管積水(比值比2.13，95%可信區(qū)間1.24 ～3.65)。單側輸卵管積水進行單側切除，雙側輸卵管積水進行雙側切除。同時，需要進一步評估其他輸卵管手術對于輸卵管積水的治療效果。2009 年國外發(fā)表一篇關于輸卵管積水行手術用以輔助生育技術的重要性的綜述［17］。2010 年Johnson 等［18］小組成員又進行了5 個隨機對照試驗的系統(tǒng)評價研究，得出一個結論是腹腔鏡下的輸卵管栓塞術可以作為輸卵管積水患者行IVF－ET 前的一種可靠方法，和腹腔鏡下的輸卵管切除術相比，提高了妊娠率(比值比4.66，95%可信區(qū)間2.47 ～10.01)，可以替代腹腔鏡下的輸卵管切除術。這同2004 年的結論有了更進一步的發(fā)展，又提供了一個更可靠的治療方法。同時，還指出在治療輸卵管積水行IVF－ET 前，是否可以進行超聲介入或者輸卵管修復術，還需要進一步研究。

3 處理思路

解決輸卵管積水育齡女性妊娠問題，治療輸卵管積水的思路應該結合患者的年齡、不孕時間、卵巢儲備功能、輸卵管積水的程度、社會經(jīng)濟條件等綜合考慮。

3.1 單側輸卵管積水

3.1.1 輕中度積水 對于單側的輕中度積水，臨床處理的方法上相對較為多樣，且治療效果較為滿意，不良反應較少發(fā)生。大量文獻報道中，在排除男性不孕因素、生殖器結核、遺傳及內分泌、免疫因素所致不孕以外，手術及其他治療均可對自然妊娠有積極的作用。

特別是手術后自然妊娠的成功病例，近十年均有報道，使得臨床醫(yī)師不斷關注手術給患者帶來的直接妊娠的效果。2002 年國外報道了兩例單側輸卵管積水患者，年齡分別是29 歲和31 歲，均4 年未孕，其中一例為輕中度輸卵管積水患者，在手術后的3 ～4 個月準備行IVF－ET 時均自然受孕，并均順利產(chǎn)下足月活嬰［19］。2003 年Arthur W. Sago－skin等［20］回顧性分析單側輸卵管積水的患者25 例，其中18 例行患側輸卵管切除術，7 例患者行患側輸卵管近端栓塞術。在術后的2 年中，有22 例患者自然宮內受孕，自然妊娠率達88%，而未行IVF。25 例患者中不孕時間為1 ～10 年，平均為3 年，故考慮盆腔粘連情況及積水情況未達非常嚴重的程度。國外研究報道輸卵管積水造口術后妊娠率達63.3%，自然妊娠率可達30.4%［21］。

齊金羚［22］對60 例輸卵管積水患者進行水消飲中藥治療，其中輕中度積水患者為54 例，治愈42 例，好轉13 例。作者認為，水消飲治療輸卵管積水，療效好，無不良反應，免除了手術治療給患者帶來的痛苦和危險，值得臨床推廣應用。國內報道了16 例輸卵管積水患者進行針灸治療，其中單側15 例，雙側積水1 例，病程在1 ～5 年，經(jīng)過2 ～3 個療程的治療，治愈患者為13 例［23］。針灸治療的顯著效果可能與改善盆腔血液循環(huán)、內分泌調節(jié)有關。

由于臨床多篇文獻報道單側輕中度輸卵管積水治療效果顯著，其中包括手術、超聲介入、栓塞、中醫(yī)中藥治療，故面對這樣的患者，不孕的時間相對來說較短，治療上相對樂觀，有明顯效果的方法也較多，手術后或非手術治療的觀察期相對較長。對于患者的年齡沒有嚴格的控制，有報道治療年齡可以放寬到40 歲左右［20］。

3.1.2 重度積水 前述國外報道2 例單側輸卵管積水患者在經(jīng)過輸卵管手術后自然妊娠，其中1 例為重度積水患者，也同樣在手術后自然宮內受孕［17］。Omurtag K 等［24］2009 年報道一例37 歲患者，單側輸卵管積水，盆腔嚴重粘連，使用鈦鎳金屬經(jīng)宮頸行患側輸卵管近端栓塞后自然宮內妊娠。故認為該裝置可成為輸卵管積水治療的替代品;同時，單側輸卵管積水、單側栓塞可促進自然宮內妊娠。受此啟發(fā)，對于單側輸卵管重度積水的患者，如果直接考慮IVF－ET，可能喪失自然受孕的機會。有報道對442 例患者的調查顯示，1/2 的患者認為宮腔鏡下的輸卵管栓塞治療可以作為輸卵管積水的首選治療方案，然后進行促排卵等方面的治療，為IVF－ET 做好準備［25］。故筆者認為，對于單側重度輸卵管積水患者，可以在考慮卵巢功能正常的情況下，先手術治療輸卵管積水，以增加自然受孕的機會，同時為IVF－ET 提高受孕率。如年齡在35 歲以上者，可縮短觀察時間，半年后積極行IVF－ET。如年齡在35 歲以內，且經(jīng)濟情況較差，可適當延長觀察時間，給予更多自然受孕的機會，但不能超過2 年［4］。

3.2 雙側輸卵管積水 對于雙側輸卵管積水的處理，國內外也有相關的文獻。據(jù)報道單側輸卵管積水行新型輸卵管造口術未行IVF 的患者妊娠率比雙側輸卵管積水手術的患者妊娠率高［26］。Eun Duc Na 等［27］回顧性研究97 例輸卵管積水預行IVF－ET 的患者，分為超聲硬化治療組和輸卵管切除術組，其中雙側輸卵管積水結果為妊娠率35%。由于雙側輸卵管積水治療手段有限，且一般不孕時間稍長，年齡大，故一般采取積極的干預措施，治療后可根據(jù)病情需要決定是否輔以中醫(yī)中藥治療或行IVF。

3.2.1 輕度積水 可采用腹腔鏡下的雙側輸卵管積水造口術，術后有自然受孕的可能，但較單側輸卵管的效果相比，有顯著性差異(P ＜0.05)［28］。因此，筆者認為，對于輕度積水，患者的年齡及不孕時間應綜合考慮，如果年齡在37 歲以內，不孕時間相對較短，可采用術后或栓塞后或在超聲硬化治療后觀察，等待自然受孕機會，但時間不應超過1 年。術后1 年的妊娠率最高［4］;如果年齡在37 歲以上，卵巢功能逐漸衰退，建議相對較短的觀察時間后行IVF－ET。

3.2.2 中重度積水 Parihar 等［17］認為，腹腔鏡下輸卵管切除術治療雙側輸卵管積水是合理的，但是對于嚴重盆腔粘連的患者，操作困難，是不可行的，也強調輸卵管積水與輔助生育技術密切相關。輸卵管積水可使IVF－ET 的成功率降低一半。國外有報道認為，對于IVF 前嚴重的輸卵管積水患者，腹腔鏡手術難以切除輸卵管時考慮使用宮腔鏡下的Essure 植入輸卵管，但需要得到大樣本臨床研究評估妊娠結果［11］。因此，腹腔鏡下處理輸卵管積水術后對自然妊娠的意義不大，可應用宮腔鏡或者超聲介入治療輸卵管積水后行輔助生殖為宜。但是，對于中重度輸卵管積水患者來講，很多病例可能合并嚴重盆腔粘連及卵巢被粘連帶致密包裹等，如不處理對輔助生殖效果不利，腹腔鏡手術對這類患者有一定意義。對于輸卵管管壁厚、有臟器之間的血管性致密粘連、年齡超過43 歲、配偶精液異常等情況，建議直接選用IVF。有文獻報道，對于37 歲以上，伴有長期不孕或者需要開腹手術的女性，最好選用IVF［29］。目前，對于雙側中重度積水的最佳治療方法，仍處于總結觀察階段，需要大量的臨床資料進行驗證。

綜上所述，輸卵管積水目前作為導致不孕的一個重要環(huán)節(jié)，需要受到高度重視。治療方法雖然很多，但療效各不相同，考慮與患者的許多綜合因素有關。醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)患者受孕的有利條件非常多或者不利條件非常多時，決策上比較容易把握。但是，對于有利因素和不利因素兼有或兩可的情況下，需要綜合判斷，不斷摸索。

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