綜合性醫(yī)院門診患者口服新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的處方點(diǎn)評(píng)

羿鳳云，吳 芳，黃漢英，劉芳莉

新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是指在紅霉素基礎(chǔ)上發(fā)展出來(lái)的新的衍生物，這類藥物比紅霉素具有更優(yōu)的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)及更強(qiáng)的抗菌作用。我國(guó)綜合性醫(yī)院正在使用的新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素包括阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素和地紅霉素。但它們的適應(yīng)證、劑型和用法用量等都不盡相同，為促進(jìn)新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在我院的臨床合理應(yīng)用，本研究對(duì)我院2012－10 至2012－11 門診患者應(yīng)用新大環(huán)內(nèi)酯類的處方進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)。

1 臨床資料

利用我院信息系統(tǒng)門診藥房管理子系統(tǒng)，按藥品名檢索使用阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素和地紅霉素的處方，用Excel 的形式導(dǎo)出，并統(tǒng)計(jì)出使用該藥品患者的性別、年齡、科室等信息。統(tǒng)計(jì)處方總數(shù)、單用和合并用藥處方數(shù)、不同劑型各自處方總數(shù)。

2 結(jié)果與討論

2.1 處方量 共抽查使用阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素和地紅霉素的處方5547 張，其中上述4 種藥物單用處方占23.1%，與其他藥物聯(lián)用處方占76.9%。各藥占全部處方的百分比見(jiàn)表1。從表1 可知，除D 藥和G 藥主要為小兒服用外，以成人劑量計(jì)算，處方量占前3 位的A 藥、B 藥和C 藥每日費(fèi)用分別為8.24 元、7.64 元及7.64 元，而占據(jù)后兩位的H 藥和I 藥每日費(fèi)用分別為12.18元、13.34 元。每日費(fèi)用的顯著差異可能是造成處方量顯著不同的主要原因。F 藥每日費(fèi)用雖然僅為4.18 元，但可能由于其耐藥及不良反應(yīng)，處方量?jī)H占總處方量的7.2%。

2.2 性別、年齡和科室分布 女性患者處方占48.6%，男性患者處方占51.4%。年齡段分布:≤12 歲的處方占8.5%，12 ～20 歲的處方占3.6%，20 ～60 歲的處方占62.5%，≥61歲的處方占25.4%。A 藥為緩釋片，單次劑量大，不建議12歲以下兒童服用。C 藥與E 藥均為腸溶片，單次劑量大，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)2 例12 歲以下兒童服用E 藥，雖然單次使用劑量減半，但由于E 藥為腸溶片，分開(kāi)服用會(huì)導(dǎo)致藥品達(dá)不到腸溶效果，所以E 藥不建議在25 kg 以下的兒童中服用，而C藥說(shuō)明書中明確規(guī)定不建議12 歲以下兒童服用。I 藥由于單次劑量大及半衰期長(zhǎng)，不建議在45 kg 以下的兒童中服用。D 藥與G 藥為顆粒劑，易于控制劑量，推薦老人及兒童使用?？剖曳植家?jiàn)表2。婦產(chǎn)科用藥主要用于婦女細(xì)菌感染，孕婦及哺乳期婦女藥代動(dòng)力學(xué)未明，不建議使用。

表1 阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素和地紅霉素使用品種排序

表2 阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素和地紅霉素使用科室分布

2.3 用法用量

2.3.1 給藥時(shí)間 除B、D、E、F、H 藥外，其他藥物處方中均注明餐后服用。H 藥說(shuō)明書中明確注明食物對(duì)本品的吸收有影響，進(jìn)食后服藥會(huì)減少吸收，本次調(diào)查H 藥處方均是空腹口服，未注明其他用法。F 藥說(shuō)明書中沒(méi)有注明服藥時(shí)間，建議修正。B 藥說(shuō)明書中注明與食物同服不影響其吸收，A、C、G、I 處方均為餐后服用，除A 藥說(shuō)明書中明確規(guī)定餐中服用外，C、G、I 藥說(shuō)明書中均提到與食物同服不影響吸收。因此A 藥給藥時(shí)間不符合說(shuō)明書要求，國(guó)產(chǎn)藥品說(shuō)明書并無(wú)詳細(xì)解釋，這可能是處方中忽視餐中給藥的原因之一。

2.3.2 給藥間隔、劑量及療程 本類藥物與紅霉素相比半衰期延長(zhǎng)，克拉霉素為4.9 h，羅紅霉素為15.5 h，地紅霉素為16 ～54 h，阿奇霉素達(dá)70 h［1］。除B、D、F、H 藥為2/d 用藥外，其他藥物均應(yīng)4/d 給藥，C 藥說(shuō)明書中并未注明給藥次數(shù)，建議修正。B、D、F、H 藥處方用藥與說(shuō)明書均相符，而A、E、G、I 藥處方用藥與說(shuō)明書不完全一致，其中A 藥58%、E 藥1.8%、G 藥0.9%和I 藥0.3%處方為2/d 給藥，與說(shuō)明書應(yīng)4/d 給藥不符。A 藥為緩釋制劑，而緩釋制劑的目的之一就是減少給藥次數(shù)，增加患者依從性。臨床醫(yī)生依據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，對(duì)新劑型缺乏了解可能是導(dǎo)致不符的原因之一。

未發(fā)現(xiàn)與說(shuō)明書不符的超劑量用藥處方。但上述9 種藥品的中文說(shuō)明書均未對(duì)該藥的療程明確標(biāo)注，臨床醫(yī)生均是依據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥。使用小于3 d 的處方數(shù)為0，4 ～7 d 的處方占42.9%，7 ～14 d 的處方占57%，使用超過(guò)14 d 的處方有3 例。一般認(rèn)為該類抗生素使用超過(guò)14 d 仍無(wú)效的就應(yīng)換藥處理，以減少耐藥和不良反應(yīng)。

2.4 臨床應(yīng)用與適應(yīng)證 本類藥物對(duì)呼吸道感染，包括肺炎球菌、化膿性鏈球菌、金葡菌等感染具有良好療效。細(xì)菌清除率可達(dá)80% ～100%，對(duì)流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體等感染有良好療效。對(duì)沙眼衣原體、解脲支原體等非典型病原體所致的泌尿生殖系統(tǒng)感染的療效與多西環(huán)素和環(huán)丙沙星等相當(dāng)或更有效。對(duì)皮膚軟組織感染、空腸彎曲菌腸炎的治療效果好［2］。另外，其新的藥理作用如促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、對(duì)支氣管哮喘的作用和化學(xué)粘連作用等［3］，也開(kāi)始應(yīng)用于臨床。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上述處方中藥物臨床診斷與適應(yīng)證相符的占95.8%，其中A 藥相符率為96.8%，B 藥為94.2%，C 藥為91.1%，D 藥為95.0%、E 藥為95.3%、F 藥為97.7%、G藥為96.2%、H 藥為99.5%、I 藥為96.2%。其中A、B、C、F藥43%的處方來(lái)自消化內(nèi)科，這與該類藥物能有效清除Hp有關(guān)，但僅有A 藥的說(shuō)明書中注明具有清除Hp 感染作用。但臨床上的較廣泛應(yīng)用及良好的臨床效果，證明了新大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)Hp 的作用［4］，根據(jù)循證藥學(xué)，筆者判定使用A、B、C、F 藥清除Hp 感染的均為有效處方。同時(shí)發(fā)現(xiàn)E 藥和I 藥用于治療鼻竇支氣管綜合征，患者反映效果明顯，據(jù)筆者查閱文獻(xiàn)，這與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗菌作用關(guān)系不大，而與其抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)［5］，也認(rèn)為是合格處方。臨床藥師應(yīng)該具有自主辨別能力，說(shuō)明書很重要，不能僅根據(jù)說(shuō)明書判定處方是否合格，應(yīng)尊重事實(shí)，并大量查閱相關(guān)文獻(xiàn)，再得出相關(guān)結(jié)論。

2.5 聯(lián)合用藥 有以下幾種情況:(1)本類藥物與其他抗生素聯(lián)用治療嚴(yán)重感染，包括與克林霉素聯(lián)用治療支、衣原體感染，與β 內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)用治療社區(qū)獲得性肺炎等，與喹諾酮類治療泌尿系感染等，本類處方占25.2%。傳統(tǒng)理論認(rèn)為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素快速抑菌作用與β 內(nèi)酰胺類抗生素繁殖期殺菌作用相互拮抗，但最新的研究及臨床事實(shí)表明，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素破壞生物被膜后更有利于β 內(nèi)酰胺類抗生素發(fā)揮殺菌作用［6］。(2)其他疾病有感染癥狀時(shí)本類藥物與相關(guān)藥物聯(lián)用，這類處方占70.5%。阿奇霉素聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療小兒肺炎支原體肺炎等［7］。(3)為防治本類藥物的不良反應(yīng)而聯(lián)合用藥，如使用蒙脫石散與阿奇霉素合用降低阿奇霉素的胃腸道不良反應(yīng)，這類處方占0.8%，雖然有文獻(xiàn)［8］報(bào)道此方法有效，但筆者并不提倡，建議在確定安全的情況下使用，以免引起其他不良反應(yīng)。(4)本類藥物的聯(lián)用，這類處方占3.5%。一般情況下認(rèn)為本類藥物抗菌譜相似，聯(lián)合用藥會(huì)導(dǎo)致重復(fù)用藥和耐藥。本類藥物與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用在治療某些復(fù)雜、嚴(yán)重感染時(shí)效果良好，但醫(yī)務(wù)工作者特別是臨床藥師也應(yīng)該密切關(guān)注本類藥物的注意事項(xiàng)和配伍禁忌，使患者得到更加安全有效的治療。

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