8歲以上兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)治療

許瑞江

8歲以上兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)系因其髖臼塑形能力有限，手術(shù)療效往往欠佳，同時也容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)僵硬、再脫位及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥，目前治療方法選擇仍存爭議。文獻［1-3］認(rèn)為，對于雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累者，尤其在無假臼形成的情況下，一般不主張復(fù)位治療;對于單髖受累者，通過手術(shù)增加髖臼對股骨頭的覆蓋，使股骨頭關(guān)節(jié)面的單位面積所受壓力減少，可起到預(yù)防或延緩骨性關(guān)節(jié)炎的作用，通?？紤]手術(shù)治療。一般認(rèn)為，該年齡段的患者因恥骨聯(lián)合旋轉(zhuǎn)作用受限，常規(guī)的Salter 骨盆截骨已經(jīng)很難使股骨頭獲得滿意的覆蓋，必須在Salter 骨盆截骨的基礎(chǔ)上增加坐骨及恥骨截骨，通常稱為骨盆三聯(lián)截骨，才能使髖臼得到有效地旋轉(zhuǎn)，使股骨頭覆蓋良好［4］。但近年來，有學(xué)者報道采用相對簡單的Pemberton 和Dega 髖臼成形術(shù)、Staheli 髖臼延伸術(shù)［5-7］，也可以獲得較為滿意的臨床效果?，F(xiàn)將適用于8歲以上兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的常用手術(shù)方法介紹如下。

1 骨盆三聯(lián)截骨術(shù)

對于股骨頭與髖臼基本對稱的髖關(guān)節(jié)，可選擇改變髖臼方向的骨盆三聯(lián)截骨術(shù)，這一術(shù)式最早由Steel 報道［4］。由于切斷髂骨、恥骨及坐骨，使髖臼完全游離，允許髖臼有更大的活動度，增加了髖臼軟骨對股骨頭前側(cè)及外側(cè)的覆蓋，因此它是一種髖臼重建手術(shù)，在不減少髖臼容量的同時獲得一個比較穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)［8］。

Steel 三聯(lián)截骨術(shù)要點:(1)先取仰臥位，患側(cè)屈髖屈膝90°，保持髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展和旋轉(zhuǎn)中立位，在臀后垂直于股骨干縱軸的橫切口暴露坐骨支，截骨線在垂直坐骨支的方向上向外、向后傾斜45°，將坐骨支完全截斷。(2)改為側(cè)仰臥位，做髖部前方切口，分離恥骨支并行截骨，截骨方向為從前外向后內(nèi)側(cè)，與矢狀面保持15°將恥骨上支截斷。(3)按Salter 所描述的方法完成髂骨截骨;對于股骨頭半脫位或全脫位，應(yīng)切開關(guān)節(jié)囊，清理髖臼內(nèi)軟組織，復(fù)位后緊縮縫合關(guān)節(jié)囊。(4)通過手巾鉗夾住髂前下棘，將髖臼旋轉(zhuǎn)到理想位置，再從髂嵴取三角形骨塊嵌入截骨間隙，之后采用2 枚螺紋針將骨塊與髂骨內(nèi)板固定。

由于Steel 骨盆三聯(lián)截骨需要變換體位，通過第2個切口進行截骨，所以許多外科醫(yī)師改用腹股溝內(nèi)側(cè)橫切口入路進行恥骨和坐骨截骨，避免了術(shù)中更換體位。Peters 等［9］報道，采用腹股溝橫切口進行坐骨及恥骨上支截骨，切除了坐骨約1 cm 骨塊，能夠增加髖臼的移位和旋轉(zhuǎn)角度。T?nnis 等［10］采用骨盆三聯(lián)截骨術(shù)，與Steel 術(shù)式相比，截斷的坐骨位置更靠近髖臼，使骨塊移動后仍然具有良好的接觸，可減少假關(guān)節(jié)形成的機會。Vukasinovic 等［11］報道，骨盆三聯(lián)截骨并發(fā)癥發(fā)生率高達13.1%，包括截骨部位骨不連、腓總神經(jīng)麻痹等。Ganz 等［12］設(shè)計了一種3個平面的髖臼周圍截骨，只需一個手術(shù)切口入路，實現(xiàn)了幾個方向，尤其是內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面的大幅度矯正，保留髖臼的血運及半側(cè)骨盆后側(cè)柱力學(xué)上的完整性，允許患者早期拄拐下地活動。由于未改變骨盆完整性，不影響女性產(chǎn)道分娩。

2 Pemberton 和Dega 髖臼成形術(shù)

對于髖臼相對較大、股骨頭相對較小的髖關(guān)節(jié)，適合選擇Pemberton 和Dega 截骨術(shù)。Pemberton 截骨術(shù)的原理是通過髖臼Y 形軟骨作為絞鏈改變髖臼對股骨頭的覆蓋，優(yōu)點是骨盆截骨崁入的骨塊不需要內(nèi)固定，可避免二次手術(shù)［13］。手術(shù)的先決條件是髖關(guān)節(jié)同心圓復(fù)位及髖臼仍然有再塑形能力，因此患者年齡一般要求在8歲以下。Perlik 等［14］為了擴大年齡的適應(yīng)證，采用Pemberton 和Salter 骨盆截骨的聯(lián)合術(shù)式，稱為Pember-Sal 骨盆截骨術(shù)。截骨從髂前下棘上方開始，經(jīng)過髖臼Y 形軟骨直到坐骨體，通過坐骨體青枝骨折作為絞鏈來改變髖臼對股骨頭的覆蓋。這一術(shù)式適用于髖臼軟骨已閉合的患者，尤其是8歲以上的患者。Bursali 等［15］采用這一術(shù)式治療患者的最大年齡為14歲，臨床療效滿意率達76%。

Dega 截骨術(shù)于1969年由Dega［16］所報道，早期用于治療腦癱性髖關(guān)節(jié)脫位，因該手術(shù)可改善髖臼的前方、外側(cè)及后側(cè)的覆蓋，而且手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小，近年來越來越多地被用于治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位。Dega 截骨術(shù)類似于Pemberton 截骨術(shù)，屬于骨盆不完全截骨，通過Y 形軟骨上方的髂骨不全骨折作為鉸鏈來改變髖臼的形狀和方向，其操作要點如下:(1)采用髖關(guān)節(jié)Bikini 切口入路，先松解髂腰肌腱后切開髖關(guān)節(jié)，清理髖臼內(nèi)軟組織，然后進行股骨近端截骨，矯正過大的頸干角及前傾角，將髖關(guān)節(jié)復(fù)位并縫合關(guān)節(jié)囊后再進行Dega 骨盆截骨;(2)顯露髂骨內(nèi)外板，采用小骨刀在髖臼上緣約1.0 cm 處沿髖臼邊緣自髂前下棘到離坐骨大切跡約1.0 cm 做弧形髂骨外板截骨，然后用直骨刀進行髂骨內(nèi)外板截骨;(3)將截骨遠端向前、向下和向外翻轉(zhuǎn)，矯正髖臼發(fā)育不良，將股骨短縮的骨塊形成兩個三角形骨塊嵌入截骨間隙。由于通過髖臼上緣截骨，其截骨遠端的翻轉(zhuǎn)靠髂骨不全骨折，不受髖臼Y 形軟骨閉合的影響，所以手術(shù)年齡可以為8歲以上。Grudziak等［6］應(yīng)用該法治療15歲的患者，獲得了滿意療效?；赑emberton 和Dega 兩種手術(shù)均改變髖臼的形狀，因而屬于髖臼成形手術(shù)。這兩種手術(shù)由于術(shù)中可以同時進行股骨近端短縮、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻截骨，所以對于完全脫位的髖關(guān)節(jié)，術(shù)后股骨頭可以獲得良好的髖臼軟骨覆蓋。

3 Chiari 骨盆內(nèi)移截骨及Staheli 髖臼延伸術(shù)

對于股骨頭較大、髖臼相對較小者，需要選擇擴大髖臼容積的手術(shù)，通常選用Chiari 骨盆內(nèi)移截骨［17］及Staheli 髖臼延伸術(shù)［18］。這一類手術(shù)所增加的髖臼覆蓋不是關(guān)節(jié)軟骨，而是關(guān)節(jié)囊所形成的纖維軟骨，因此實際上是一種補救性手術(shù)。Chiari 骨盆截骨術(shù)通過骨盆截骨遠端內(nèi)移，使髖臼加深，截骨部位下方的髂骨和股骨頭一起內(nèi)移，把股骨頭置于髂骨松質(zhì)骨下方，增加股骨頭前外側(cè)的覆蓋，使近端截骨面變成頂壁，關(guān)節(jié)囊置于頂壁與股骨頭之間。由于骨盆內(nèi)移截骨術(shù)造成骨盆內(nèi)徑變小，影響女性的生育，近年來應(yīng)用有所減少，一般只用于10歲以上髖臼嚴(yán)重發(fā)育不良、無法采用其他手術(shù)方法者。Karami 等［19］行Chiari 骨盆內(nèi)移截骨術(shù)20例，其中優(yōu)11例，良8例。Ito 等［20］采用該法治療163例173個髖關(guān)節(jié)，隨訪20年，72%獲得滿意療效。

Staheli 髖臼延伸術(shù)是一種槽式髖臼擴大手術(shù)，在髖臼的邊緣進行開槽，開槽的下方是關(guān)節(jié)軟骨，其頂部為松質(zhì)骨，槽的深度約1.0 cm，寬度約0.5 cm。根據(jù)術(shù)前X 線片上的CE 角，通過植骨來延伸髖臼對股骨頭的覆蓋，一般以髖臼指數(shù)35°為髖臼延伸的寬度。Xu 等［7］為了實現(xiàn)股骨頭中心性復(fù)位，對于半脫位的髖關(guān)節(jié)行切開復(fù)位，緊縮關(guān)節(jié)囊后再進行髖臼延伸(圖1);對于完全脫位的髖關(guān)節(jié)，增加了股骨短縮截骨，股骨頸前傾角明顯增大者還增加股骨旋轉(zhuǎn)截骨手術(shù)(圖2)。通過術(shù)后平均8年的隨訪，患者疼痛癥狀完全消失，髖關(guān)節(jié)活動無受限，臨床優(yōu)良率達89%。Su 等［21］應(yīng)用該術(shù)式治療15例青少年病例，術(shù)后疼痛癥狀全部消失。Pompe 等［22］應(yīng)用該術(shù)式治療12例成人病例，也獲得同樣滿意的療效。Hirose 等［23］治療28個髖關(guān)節(jié)，平均手術(shù)年齡34歲，隨診20年以上，術(shù)前疼痛癥狀均得到緩解。

圖1 Staheli 髖臼延伸術(shù)治療雙側(cè)髖關(guān)節(jié)半脫位X 線片

綜上所述，對于8歲以上兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，應(yīng)根據(jù)髖關(guān)節(jié)的病理變化及術(shù)者本人的臨床經(jīng)驗，選擇相應(yīng)的手術(shù)方法，可以最大限度地提高手術(shù)療效。對于股骨頭與髖臼基本對稱的髖關(guān)節(jié)，適合選擇改變髖臼方向的Steel、T?nnis 骨盆三聯(lián)截骨術(shù)和Ganz 髖臼周圍截骨術(shù)，但這一類手術(shù)創(chuàng)傷相對較大。另外，髖臼過度外旋可造成髖臼后傾，引起髖臼盂唇和關(guān)節(jié)軟骨磨損，有可能早期發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。對于髖臼相對較大、股骨頭相對較小的髖關(guān)節(jié)，適合選擇Pemberton 和Dega 髖臼成形術(shù)，這一類手術(shù)由于可以同時進行股骨短縮、旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻截骨，同樣可以獲得良好的股骨頭覆蓋。對于股骨頭相對較大，髖臼相對較小的髖關(guān)節(jié)，適合選擇擴大髖臼容積的Chiari 骨盆內(nèi)移截骨術(shù)和Staheli 髖臼延伸術(shù)，這一類手術(shù)損傷相對較小，對緩解髖關(guān)節(jié)疼痛效果滿意，為成年后期進行髖關(guān)節(jié)置換創(chuàng)造了有利條件。

A.術(shù)前;B.髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位及股骨截骨鋼板固定、髖臼延伸術(shù)后4 月;C.術(shù)后10年，左側(cè)髖臼覆蓋滿意

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