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    8歲以上兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)治療

    2013-11-08 03:33:46許瑞江
    武警醫(yī)學(xué) 2013年12期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    許瑞江

    8歲以上兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)系因其髖臼塑形能力有限,手術(shù)療效往往欠佳,同時(shí)也容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)僵硬、再脫位及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥,目前治療方法選擇仍存爭(zhēng)議。文獻(xiàn)[1-3]認(rèn)為,對(duì)于雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累者,尤其在無假臼形成的情況下,一般不主張復(fù)位治療;對(duì)于單髖受累者,通過手術(shù)增加髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋,使股骨頭關(guān)節(jié)面的單位面積所受壓力減少,可起到預(yù)防或延緩骨性關(guān)節(jié)炎的作用,通??紤]手術(shù)治療。一般認(rèn)為,該年齡段的患者因恥骨聯(lián)合旋轉(zhuǎn)作用受限,常規(guī)的Salter 骨盆截骨已經(jīng)很難使股骨頭獲得滿意的覆蓋,必須在Salter 骨盆截骨的基礎(chǔ)上增加坐骨及恥骨截骨,通常稱為骨盆三聯(lián)截骨,才能使髖臼得到有效地旋轉(zhuǎn),使股骨頭覆蓋良好[4]。但近年來,有學(xué)者報(bào)道采用相對(duì)簡(jiǎn)單的Pemberton 和Dega 髖臼成形術(shù)、Staheli 髖臼延伸術(shù)[5-7],也可以獲得較為滿意的臨床效果?,F(xiàn)將適用于8歲以上兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的常用手術(shù)方法介紹如下。

    1 骨盆三聯(lián)截骨術(shù)

    對(duì)于股骨頭與髖臼基本對(duì)稱的髖關(guān)節(jié),可選擇改變髖臼方向的骨盆三聯(lián)截骨術(shù),這一術(shù)式最早由Steel 報(bào)道[4]。由于切斷髂骨、恥骨及坐骨,使髖臼完全游離,允許髖臼有更大的活動(dòng)度,增加了髖臼軟骨對(duì)股骨頭前側(cè)及外側(cè)的覆蓋,因此它是一種髖臼重建手術(shù),在不減少髖臼容量的同時(shí)獲得一個(gè)比較穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)[8]。

    Steel 三聯(lián)截骨術(shù)要點(diǎn):(1)先取仰臥位,患側(cè)屈髖屈膝90°,保持髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展和旋轉(zhuǎn)中立位,在臀后垂直于股骨干縱軸的橫切口暴露坐骨支,截骨線在垂直坐骨支的方向上向外、向后傾斜45°,將坐骨支完全截?cái)唷?2)改為側(cè)仰臥位,做髖部前方切口,分離恥骨支并行截骨,截骨方向?yàn)閺那巴庀蚝髢?nèi)側(cè),與矢狀面保持15°將恥骨上支截?cái)唷?3)按Salter 所描述的方法完成髂骨截骨;對(duì)于股骨頭半脫位或全脫位,應(yīng)切開關(guān)節(jié)囊,清理髖臼內(nèi)軟組織,復(fù)位后緊縮縫合關(guān)節(jié)囊。(4)通過手巾鉗夾住髂前下棘,將髖臼旋轉(zhuǎn)到理想位置,再?gòu)镊尼杖∪切喂菈K嵌入截骨間隙,之后采用2 枚螺紋針將骨塊與髂骨內(nèi)板固定。

    由于Steel 骨盆三聯(lián)截骨需要變換體位,通過第2個(gè)切口進(jìn)行截骨,所以許多外科醫(yī)師改用腹股溝內(nèi)側(cè)橫切口入路進(jìn)行恥骨和坐骨截骨,避免了術(shù)中更換體位。Peters 等[9]報(bào)道,采用腹股溝橫切口進(jìn)行坐骨及恥骨上支截骨,切除了坐骨約1 cm 骨塊,能夠增加髖臼的移位和旋轉(zhuǎn)角度。T?nnis 等[10]采用骨盆三聯(lián)截骨術(shù),與Steel 術(shù)式相比,截?cái)嗟淖俏恢酶拷y臼,使骨塊移動(dòng)后仍然具有良好的接觸,可減少假關(guān)節(jié)形成的機(jī)會(huì)。Vukasinovic 等[11]報(bào)道,骨盆三聯(lián)截骨并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)13.1%,包括截骨部位骨不連、腓總神經(jīng)麻痹等。Ganz 等[12]設(shè)計(jì)了一種3個(gè)平面的髖臼周圍截骨,只需一個(gè)手術(shù)切口入路,實(shí)現(xiàn)了幾個(gè)方向,尤其是內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面的大幅度矯正,保留髖臼的血運(yùn)及半側(cè)骨盆后側(cè)柱力學(xué)上的完整性,允許患者早期拄拐下地活動(dòng)。由于未改變骨盆完整性,不影響女性產(chǎn)道分娩。

    2 Pemberton 和Dega 髖臼成形術(shù)

    對(duì)于髖臼相對(duì)較大、股骨頭相對(duì)較小的髖關(guān)節(jié),適合選擇Pemberton 和Dega 截骨術(shù)。Pemberton 截骨術(shù)的原理是通過髖臼Y 形軟骨作為絞鏈改變髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋,優(yōu)點(diǎn)是骨盆截骨崁入的骨塊不需要內(nèi)固定,可避免二次手術(shù)[13]。手術(shù)的先決條件是髖關(guān)節(jié)同心圓復(fù)位及髖臼仍然有再塑形能力,因此患者年齡一般要求在8歲以下。Perlik 等[14]為了擴(kuò)大年齡的適應(yīng)證,采用Pemberton 和Salter 骨盆截骨的聯(lián)合術(shù)式,稱為Pember-Sal 骨盆截骨術(shù)。截骨從髂前下棘上方開始,經(jīng)過髖臼Y 形軟骨直到坐骨體,通過坐骨體青枝骨折作為絞鏈來改變髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋。這一術(shù)式適用于髖臼軟骨已閉合的患者,尤其是8歲以上的患者。Bursali 等[15]采用這一術(shù)式治療患者的最大年齡為14歲,臨床療效滿意率達(dá)76%。

    Dega 截骨術(shù)于1969年由Dega[16]所報(bào)道,早期用于治療腦癱性髖關(guān)節(jié)脫位,因該手術(shù)可改善髖臼的前方、外側(cè)及后側(cè)的覆蓋,而且手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小,近年來越來越多地被用于治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位。Dega 截骨術(shù)類似于Pemberton 截骨術(shù),屬于骨盆不完全截骨,通過Y 形軟骨上方的髂骨不全骨折作為鉸鏈來改變髖臼的形狀和方向,其操作要點(diǎn)如下:(1)采用髖關(guān)節(jié)Bikini 切口入路,先松解髂腰肌腱后切開髖關(guān)節(jié),清理髖臼內(nèi)軟組織,然后進(jìn)行股骨近端截骨,矯正過大的頸干角及前傾角,將髖關(guān)節(jié)復(fù)位并縫合關(guān)節(jié)囊后再進(jìn)行Dega 骨盆截骨;(2)顯露髂骨內(nèi)外板,采用小骨刀在髖臼上緣約1.0 cm 處沿髖臼邊緣自髂前下棘到離坐骨大切跡約1.0 cm 做弧形髂骨外板截骨,然后用直骨刀進(jìn)行髂骨內(nèi)外板截骨;(3)將截骨遠(yuǎn)端向前、向下和向外翻轉(zhuǎn),矯正髖臼發(fā)育不良,將股骨短縮的骨塊形成兩個(gè)三角形骨塊嵌入截骨間隙。由于通過髖臼上緣截骨,其截骨遠(yuǎn)端的翻轉(zhuǎn)靠髂骨不全骨折,不受髖臼Y 形軟骨閉合的影響,所以手術(shù)年齡可以為8歲以上。Grudziak等[6]應(yīng)用該法治療15歲的患者,獲得了滿意療效。基于Pemberton 和Dega 兩種手術(shù)均改變髖臼的形狀,因而屬于髖臼成形手術(shù)。這兩種手術(shù)由于術(shù)中可以同時(shí)進(jìn)行股骨近端短縮、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻截骨,所以對(duì)于完全脫位的髖關(guān)節(jié),術(shù)后股骨頭可以獲得良好的髖臼軟骨覆蓋。

    3 Chiari 骨盆內(nèi)移截骨及Staheli 髖臼延伸術(shù)

    對(duì)于股骨頭較大、髖臼相對(duì)較小者,需要選擇擴(kuò)大髖臼容積的手術(shù),通常選用Chiari 骨盆內(nèi)移截骨[17]及Staheli 髖臼延伸術(shù)[18]。這一類手術(shù)所增加的髖臼覆蓋不是關(guān)節(jié)軟骨,而是關(guān)節(jié)囊所形成的纖維軟骨,因此實(shí)際上是一種補(bǔ)救性手術(shù)。Chiari 骨盆截骨術(shù)通過骨盆截骨遠(yuǎn)端內(nèi)移,使髖臼加深,截骨部位下方的髂骨和股骨頭一起內(nèi)移,把股骨頭置于髂骨松質(zhì)骨下方,增加股骨頭前外側(cè)的覆蓋,使近端截骨面變成頂壁,關(guān)節(jié)囊置于頂壁與股骨頭之間。由于骨盆內(nèi)移截骨術(shù)造成骨盆內(nèi)徑變小,影響女性的生育,近年來應(yīng)用有所減少,一般只用于10歲以上髖臼嚴(yán)重發(fā)育不良、無法采用其他手術(shù)方法者。Karami 等[19]行Chiari 骨盆內(nèi)移截骨術(shù)20例,其中優(yōu)11例,良8例。Ito 等[20]采用該法治療163例173個(gè)髖關(guān)節(jié),隨訪20年,72%獲得滿意療效。

    Staheli 髖臼延伸術(shù)是一種槽式髖臼擴(kuò)大手術(shù),在髖臼的邊緣進(jìn)行開槽,開槽的下方是關(guān)節(jié)軟骨,其頂部為松質(zhì)骨,槽的深度約1.0 cm,寬度約0.5 cm。根據(jù)術(shù)前X 線片上的CE 角,通過植骨來延伸髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋,一般以髖臼指數(shù)35°為髖臼延伸的寬度。Xu 等[7]為了實(shí)現(xiàn)股骨頭中心性復(fù)位,對(duì)于半脫位的髖關(guān)節(jié)行切開復(fù)位,緊縮關(guān)節(jié)囊后再進(jìn)行髖臼延伸(圖1);對(duì)于完全脫位的髖關(guān)節(jié),增加了股骨短縮截骨,股骨頸前傾角明顯增大者還增加股骨旋轉(zhuǎn)截骨手術(shù)(圖2)。通過術(shù)后平均8年的隨訪,患者疼痛癥狀完全消失,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限,臨床優(yōu)良率達(dá)89%。Su 等[21]應(yīng)用該術(shù)式治療15例青少年病例,術(shù)后疼痛癥狀全部消失。Pompe 等[22]應(yīng)用該術(shù)式治療12例成人病例,也獲得同樣滿意的療效。Hirose 等[23]治療28個(gè)髖關(guān)節(jié),平均手術(shù)年齡34歲,隨診20年以上,術(shù)前疼痛癥狀均得到緩解。

    圖1 Staheli 髖臼延伸術(shù)治療雙側(cè)髖關(guān)節(jié)半脫位X 線片

    綜上所述,對(duì)于8歲以上兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良,應(yīng)根據(jù)髖關(guān)節(jié)的病理變化及術(shù)者本人的臨床經(jīng)驗(yàn),選擇相應(yīng)的手術(shù)方法,可以最大限度地提高手術(shù)療效。對(duì)于股骨頭與髖臼基本對(duì)稱的髖關(guān)節(jié),適合選擇改變髖臼方向的Steel、T?nnis 骨盆三聯(lián)截骨術(shù)和Ganz 髖臼周圍截骨術(shù),但這一類手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大。另外,髖臼過度外旋可造成髖臼后傾,引起髖臼盂唇和關(guān)節(jié)軟骨磨損,有可能早期發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于髖臼相對(duì)較大、股骨頭相對(duì)較小的髖關(guān)節(jié),適合選擇Pemberton 和Dega 髖臼成形術(shù),這一類手術(shù)由于可以同時(shí)進(jìn)行股骨短縮、旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻截骨,同樣可以獲得良好的股骨頭覆蓋。對(duì)于股骨頭相對(duì)較大,髖臼相對(duì)較小的髖關(guān)節(jié),適合選擇擴(kuò)大髖臼容積的Chiari 骨盆內(nèi)移截骨術(shù)和Staheli 髖臼延伸術(shù),這一類手術(shù)損傷相對(duì)較小,對(duì)緩解髖關(guān)節(jié)疼痛效果滿意,為成年后期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換創(chuàng)造了有利條件。

    A.術(shù)前;B.髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位及股骨截骨鋼板固定、髖臼延伸術(shù)后4 月;C.術(shù)后10年,左側(cè)髖臼覆蓋滿意

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