下腔靜脈濾器在老年髖部骨折并血栓形成患者術(shù)中應(yīng)用及圍術(shù)期護(hù)理

陳雪梅，高 遠(yuǎn)，孔 丹

近年來，髖部骨折的發(fā)病率隨年齡增長而急劇上升，骨折導(dǎo)致的畸形及殘疾，嚴(yán)重影響了老年人的內(nèi)心世界和生活質(zhì)量［1］。下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是外傷骨折患者的常見并發(fā)癥，脫落的血栓極易造成肺動脈栓塞(Pulmonary embolism，PE)發(fā)生。據(jù)Freedman 等［2］研究發(fā)現(xiàn)，在沒有任何預(yù)防措施下骨折后DVT 發(fā)生的危險性是39%～74%。研究證實，下腔靜脈濾器可有效降低DVT 血栓脫落造成PE 的發(fā)生率，降至0.9%～5%［3］?，F(xiàn)選擇2012-01至2012-07 我科收治老年髖部骨折合并下肢DVT 患者12例，通過與多學(xué)科合作，于我科行常規(guī)手術(shù)治療當(dāng)日先行下腔靜脈濾器置入術(shù)，并給予精心圍術(shù)期護(hù)理，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例中，男5例，女7例，年齡64～84歲。股骨頸骨折8例，股骨粗隆間骨折4例?；颊呷朐呵埃?jīng)急診多普勒超聲檢查證實下肢深靜脈血栓形成，其中腘靜脈血栓2例，肌間靜脈血栓5例，股淺靜脈5例。

1.2 治療方法 于我科常規(guī)手術(shù)當(dāng)日，患者在血管外科醫(yī)師的幫助下置入永久性濾器，使濾器的上端位于腎靜脈開口下端1～2 cm 處［4］。后由骨科進(jìn)行動力髖螺釘、股骨近端髓內(nèi)釘、人工股骨頭置換、全髖置換等手術(shù)治療。

1.3 結(jié)果 本組12例患者均安全渡過圍術(shù)期，未發(fā)生肺栓塞，肺部感染及出血等并發(fā)癥。術(shù)后下床活動時間平均為7.35 d，平均住院12.4 d。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)詳細(xì)詢問既往病史，請相關(guān)科室進(jìn)行會診，控制原有的內(nèi)科疾病。(2)完善術(shù)前檢查，重點要查看患者是否貧血及低蛋白血癥，血糖、電解質(zhì)是否正常。(3)請麻醉科會診評估患者的心肺功能及全身營養(yǎng)狀況能否耐受手術(shù)的打擊。(4)心理護(hù)理:消除患者術(shù)前緊張情緒，做好家屬的溝通。(5)飲食指導(dǎo):囑患者多食粗纖維易消化食物保持大便通暢，避免因排便用力引起腹壓增高，從而影響下肢靜脈回流，導(dǎo)致血栓脫落可能。(6)術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練:訓(xùn)練患者床上排便，患肢制動的方法。指導(dǎo)深呼吸及咳嗽訓(xùn)練，改善肺通氣;指導(dǎo)患肢功能鍛煉防止肌肉萎縮;指導(dǎo)單側(cè)肢體支撐抬臀鍛煉，增加腰背肌力量訓(xùn)練。(7)術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)準(zhǔn)備，行健側(cè)腹股溝備皮，行碘過敏試驗。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情變化 (1)術(shù)后應(yīng)注意正確搬運;(2)給予患者吸氧，心電監(jiān)護(hù)，做好各項記錄;(3)觀察傷口敷料滲出情況;(4)穿刺部位加壓包扎24 h，穿刺部位肢體制動24 h。觀察穿刺局部及穿刺側(cè)皮膚的顏色、溫度變化以及足背動脈搏動情況;有無出血征象;(5)保持引流裝置通暢，觀察引流液的量及顏色。

2.2.2 體位 患肢保持正確的體位，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕，防止下肢過度屈曲和伸直;保持患肢外展30°中立位，必要時遵醫(yī)囑給予著防旋鞋;在兩腿間放置一梯形枕墊，保持肢體外展位，防止內(nèi)收及人工假體脫位。術(shù)后骨折側(cè)肢體先給予著抗血栓壓力帶。

2.2.3 疼痛護(hù)理 術(shù)后根據(jù)患者自身情況給予合理鎮(zhèn)痛治療，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。

2.2.4 飲食護(hù)理 術(shù)后給予補充液體，加速體內(nèi)造影劑的排出［5］。正常進(jìn)食后鼓勵其使用富含高蛋白、高熱量及粗纖維拾物，多飲水，多吃水果蔬菜，增強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。保持大便通暢，不可用力排便，以免增加腹壓和下肢靜脈回流阻力。

2.2.5 用藥護(hù)理 術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗凝或溶栓治療，皮下注射低分子肝素鈣注射液或口服利伐沙班治療。用藥期間要遵醫(yī)囑定期監(jiān)測凝血酶原及出凝血時間。正確執(zhí)行皮下注射操作，穿刺點按壓5 min 以上，防止皮下出血。應(yīng)注意全身有無出血征象。有無意識模糊、頭痛、失語等情況，如有異常應(yīng)通知醫(yī)師及時給予處理。

2.2.6 功能鍛煉 術(shù)后麻醉作用消失后骨折側(cè)肢體即可以開始有規(guī)律地進(jìn)行踝泵鍛煉。本組患者放置濾器側(cè)肢體制動24 h 后可自主活動。術(shù)后2～3 d 可將床頭抬高30°～60°，練習(xí)坐位。術(shù)后4～7 d 復(fù)查X 線片如無異?？煞龌颊咦诖策?，每日2次，每次15～20 min，使患者有適應(yīng)下地行走過程，減少起床活動后不良反應(yīng)。下床時間依據(jù)復(fù)查后X線片顯示骨折愈合情況及患者自身體質(zhì)情況而定，一般術(shù)后1～2周患者可借助助行器等輔助工具下床活動。首次下床時雙下肢著抗血栓壓力帶、須由醫(yī)護(hù)人員共同輔助，家屬在場，使其掌握協(xié)助患者下床技巧，告知下床時注意使患肢保持外展中立位，指導(dǎo)患者做髖關(guān)節(jié)屈、伸、外展動作。本組患者均能在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，無意外發(fā)生。

2.2.7 常見并發(fā)癥護(hù)理 (1)肺部感染:術(shù)后加強口腔護(hù)理，指導(dǎo)有效呼吸訓(xùn)練，給予霧化吸入祛痰治療，加強翻身叩背護(hù)理;(2)壓瘡:保持床單位清潔整齊，在骨突出處給予貼保護(hù)膜，應(yīng)用氣墊床。保持皮膚清潔，定時協(xié)助翻身;(3)泌尿系感染:術(shù)后及早進(jìn)行自主排尿功能訓(xùn)練，盡早拔除尿管，鼓勵多飲水。

2.2.8 老年患者術(shù)后特殊護(hù)理 老年患者術(shù)后易產(chǎn)生多種心理異常及認(rèn)知障礙，要加強巡視，經(jīng)常與其交流，盡量集中進(jìn)行護(hù)理操作。多用鼓勵性語言對其進(jìn)行指導(dǎo)和肯定，尊重患者。做好家屬的思想工作。

2.3 健康指導(dǎo) 告知患者戒煙，避免尼古丁刺激引起靜脈收縮。出院后繼續(xù)抗凝治療，口服利伐沙班或華法令6～12個月，對于DVT 危險因素長期存在者則要終身抗凝。告知長期抗凝治療的意義在于預(yù)防復(fù)發(fā)、血栓脫落、降低肺動脈栓塞及繼發(fā)性下腔靜脈血栓形成的發(fā)生。定期復(fù)查凝血酶原國際比值(INR)、出凝血時間(PT、CT)根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整藥量，使INR 維持在2.0～3.0。不可自行停藥、減藥或加藥，注意用藥期間有無出血，定期門診復(fù)查。出院后6個月來院復(fù)查，以后每年復(fù)查一次，以了解濾器位置情況。告知髖部手術(shù)后避免干重活及劇烈運動，注意做到“不負(fù)重、不盤腿、不坐矮凳”，下床活動時堅持穿抗血栓壓力帶，如有傷口感染及不適癥狀及時就診。告知自我保健方法及家庭護(hù)理重要性，以促進(jìn)其康復(fù)。

［1］Peterson J A.Osteoporosis overview［J］.Geriatuic Nursing，2001，17(9):541-542.

［2］Freedman K B，Brookenthal K R，F(xiàn)itzgerald R H，et al.A meta analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hiparthroplasty［J］.J Bone Joint Surg (Am)，2007，87(6):929-938.

［3］翟建國，周碩霞，叢海波，等.臨時型下腔靜脈濾器在骨科復(fù)雜創(chuàng)傷合并深靜脈血栓形成圍術(shù)期的應(yīng)用［J］.中醫(yī)正骨，2008，20(9):26-27.

［4］趙劉軍，徐榮明，應(yīng)啟邇，等.下腔靜脈濾網(wǎng)在骨科復(fù)雜創(chuàng)傷中的初步應(yīng)用［J］.實用骨科雜志，2007，13(10):594-595.

［5］王 慧.下腔靜脈濾器置入術(shù)的護(hù)理體會［J］.齊齊哈爾大學(xué)學(xué)報，2002，23(7):804.