多元化教學法在神經(jīng)病學見習課中的應用

卜 寧，吳海琴，張桂蓮，劉潔，孫 宏，杜 赟，姚 麗，王虎清，李燕玲

（西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

神經(jīng)病學是一門研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病和骨骼肌疾病的學科，主要進行神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌疾病的病因、發(fā)病機制、診斷和防治原則的研究[1]。神經(jīng)病學見習是臨床教學的重要環(huán)節(jié)，可加強學生對授課內(nèi)容的理解，拓展學生視野。同時，見習又是理論聯(lián)系實際的實踐性教學環(huán)節(jié)，直接影響教學質量。神經(jīng)病學是一門既復雜又抽象的學科，有許多枯燥、難以理解的概念，需要有極強的歸納、分析和邏輯推理能力，學生普遍反映很難掌握。如何使學生在短時間的見習中對神經(jīng)科常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)有較深入了解，提高神經(jīng)病學臨床見習教學質量，是每位帶教教師面臨的難題。我們針對神經(jīng)病學的特點，在教學過程中根據(jù)授課的具體內(nèi)容，將PBL教學法、啟發(fā)式教學法、病例導入式教學法、標準化病人訓練法、多媒體輔助教學法等多種教學法優(yōu)化組合，培養(yǎng)學生的實踐能力，收到了良好的教學效果，見習質量顯著提高。

1 PBL教學法

PBL教學法，即以問題為中心的學習模式[2]。由于PBL教學法對培養(yǎng)學生主動學習、分析和解決問題能力以及獨立思考能力、邏輯思維能力非常有效，因此，受到醫(yī)學教育界的重視。PBL教學法強調(diào)“以學生為主體，以問題為中心”。學生圍繞中心問題查找資料、自學，變被動接受為主動參與，大大提高了學習效果，而這種學習方法也正是日后接受新知識、新技能所必需的。我們應用此教學法進行神經(jīng)病學教學，受到學生的好評。例如，在特發(fā)性面神經(jīng)麻痹見習課中，教師準備周圍性面癱與中樞性面癱典型病例，組織學生問病史、查體，隨后提出以下幾個問題：（1）中樞性面癱和周圍性面癱的共同點和區(qū)別及其鑒別診斷要點；（2）結合面神經(jīng)走行徑路圖，分析面癱形成的原因（即病變部位定位診斷）；（3）需要做哪些輔助檢查；（4）簡述其治療原則。以小組為單位組織開展PBL教學。學生分組結合病例系統(tǒng)學習該類疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療;然后學生試著組織、歸納眾多觀點和解釋，提出初步結論；教師則根據(jù)學生的討論情況，有針對性地給予指導;在教師指點下，學生進一步明確了學習目的;同時學生在反饋學習中形成自己的觀點，對于兩種面癱的臨床表現(xiàn)、形成原因（定位診斷）、引起面癱的可能病變（定性診斷）以及輔助檢查和治療原則等有了深刻的理解。

2 啟發(fā)式教學法

啟發(fā)式教學法是教師引導學生積極思考，進行啟發(fā)教育，發(fā)展學生智慧的一種教學方法[3]。在教學活動中，教師通過動機啟發(fā)、問題啟發(fā)、病例啟發(fā)、聯(lián)想啟發(fā)、形象啟發(fā)、情感啟發(fā)、討論啟發(fā)等，先讓學生自己積極思考，得出答案，然后引導學生對答案進行研討、評定和總結，而不是單純地教師講、學生聽。例如，在“吉蘭-巴雷綜合征”見習中，可進行病例對照啟發(fā)，讓學生掌握吉蘭-巴雷綜合征與其他引起四肢癱的常見病的鑒別診斷，從而總結出吉蘭-巴雷綜合征病前有感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性遲緩性癱瘓，末梢型感覺障礙，腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象，電生理檢查早期F 波或H 反射延遲等特點；進而進行問題啟發(fā)，讓學生掌握如何根據(jù)病變部位的不同進行鑒別診斷、輔助檢查和治療，充分發(fā)揮和培養(yǎng)學生的主動思維能力，此種教學方法受到學生的歡迎。

3 病例導入式教學法

病例導入式教學法是一種以臨床問題為基礎，培養(yǎng)學生綜合能力的教學方法。它改變了傳統(tǒng)的以背書為目的的教學方式，讓學生帶著問題，結合實際去看書及查閱文獻。由于迫切希望解決病例中的問題，學生看書的積極性明顯提高。例如，在腦血管疾病見習課中選擇典型的病例：病人，男，72歲，3天前晨起時出現(xiàn)右側肢體麻木無力，伴言語不清，無頭痛、嘔吐，無意識障礙及抽搐。肢體麻木及無力呈漸進發(fā)展，第3天右側肢體完全不能活動。既往有8年高血壓病史，未正規(guī)服藥。神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征：不全運動性失語，右側鼻唇溝變淺，伸舌右偏。右側肢體肌張力減弱，腱反射弱，右側肢體肌力0級，右側痛覺消失，右側病理征陽性。針對這樣的典型病例，首先引導學生對病人進行詳細的病史詢問和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。接著進行定位診斷，根據(jù)體格檢查結果，臨床定位左側內(nèi)囊。定性診斷：根據(jù)病史特點，即老年病人，急性安靜中起病;感覺及運動障礙緩慢進展，第3天達高峰；無頭痛、意識障礙的表現(xiàn)，有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征，有腦血管病的高危因素——高血壓病。病史符合缺血性腦血管病的特點，故定性診斷缺血性腦血管病的可能性大。最后用頭顱CT 等影像學檢查手段來驗證臨床診斷的正確性。這樣帶教教師通過對典型病例的分析，將臨床思路傳授給學生，幫助他們熟悉疾病的特點，建立診斷思路，培養(yǎng)正確的臨床思維，并結合神經(jīng)解剖學和生理學知識，幫助學生熟悉疾病的病因和發(fā)病機制。

4 標準化病人訓練法

近年來，高校擴招、醫(yī)療資源相對不足等均給臨床教學帶來了諸多困難。有時同一科室上、下午均安排學生見習，以致出現(xiàn)一名病人一周內(nèi)天天有學生見習的情況，而病人日漸重視維護自己的權益，加大了臨床見習帶教的難度。一名合格的臨床醫(yī)師必須具備一定的臨床操作技能，在醫(yī)學生從基礎課程學習向臨床課程學習的過渡階段，必須強化臨床操作技能訓練。目前，我院已開始采用標準化病人教學法，即運用經(jīng)過培訓合格的標準化病人訓練學生的基本臨床操作技能，這是一條與國際接軌的臨床技能培訓及考核的新途徑。該方法增加了學生接觸病人的機會，解決了見習時病源不足、病人不合作、不能多次利用的問題。同時，也可對學生的問診、體檢技巧進行規(guī)范，確立標準模式。

5 多媒體輔助教學法

目前，傳統(tǒng)教學媒體（黑板、圖片、模型）向現(xiàn)代教學媒體（投影儀、幻燈、電視錄像、計算機多媒體）等轉變，不同教學媒體的特征、功能、教學效果存在很大差別，巧妙組合和利用多種教學媒體，可以達到提高教學質量的目的。多媒體輔助教學在神經(jīng)內(nèi)科見習課中表現(xiàn)出極大的優(yōu)勢[4]，它能提供多種形式的多媒體素材，使抽象的內(nèi)容變得生動、形象、具體。大多數(shù)學生對很多神經(jīng)疾病的癥狀和體征感覺陌生，單靠教師講述很難理解。例如，在“帕金森病”教學過程中，很多描述如慌張步態(tài)、靜止性震顫、面具臉等比較抽象。為此，我們將平時臨床工作中搜集到的病人的照片和攝影資料進行演示，讓學生真正“看到”癥狀表現(xiàn)，而非僅僅通過文字描述去“想象”。以往在講述不同類型癲癇的臨床表現(xiàn)時，教師僅能通過模仿動作來加強言語敘述的效果，但模仿動作畢竟缺乏真實感。我們采用了典型病人影像剪輯的動態(tài)效果，附以講解，使這一過程更加簡單、明了、準確。利用計算機多媒體技術將所講授內(nèi)容制作成課件，具有形象、生動、直觀、互動式的特點，改變了傳統(tǒng)神經(jīng)病學的教學模式，提高了學生的學習興趣和主動性，使教師在無特殊病例的情況下也能較好地完成教學任務。

傳統(tǒng)的、單一的臨床教學模式已不適應時代的發(fā)展和神經(jīng)病學見習教學的需要，要想提高臨床見習教學質量，就必須將多種教學手段有機結合并合理應用到臨床教學之中。這種多元化教學法的普及和推廣，對臨床教學質量的提高乃至學科的發(fā)展都將產(chǎn)生深遠的影響。通過教學實踐，多元化教學法是神經(jīng)病學見習教學的一種有效形式，它遵循教育規(guī)律，體現(xiàn)了多樣化與靈活性的統(tǒng)一，有利于促進教師由“教會”到“會教”，學生由“學會”到“會學”的轉變，符合現(xiàn)代素質教育思想。

[1]吳海琴，張桂蓮，賈天成.神經(jīng)病學臨床實習工作應注意的幾個問題[J].西北醫(yī)學教育，2001，9（1）：48－49.

[2]Rhem J.Problem －based leaming ：An introduction[J].TheNational Teach－ing&Learning Forum ，1998，8（1）：1.

[3]葉心偉.略論啟發(fā)式教學法[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2005，23（5）：49-50.

[4]肖波，楊曉蘇，楊期東，等.神經(jīng)病學臨床教學中的多媒體優(yōu)化組合[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2005，15（16）：2558-2559.■