徐蓉娟治癭病驗案1則

陸若琳,指導:徐蓉娟

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科,上海 200032）

徐蓉娟教授出身中醫(yī)世家,是上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院內(nèi)科教授、博士研究生導師、主任醫(yī)師,內(nèi)分泌代謝科創(chuàng)辦人和學科帶頭人,擅長以中醫(yī)為主,中西醫(yī)結(jié)合診治各種內(nèi)分泌代謝疾病。筆者有幸?guī)煆男烊鼐昀蠋?并得其教誨,現(xiàn)舉其驗案介紹如下。

1 病案舉例

孫某,女,36歲。2009年11月26日初診。因自覺頸脹1月余就診?；颊哂?997年發(fā)現(xiàn)患甲狀腺機能亢進癥,經(jīng)治療后甲狀腺功能指標已恢復正常。期間甲狀腺機能亢進反復發(fā)作。2009年10月初覺頸部明顯脹滿感,11月13日外院查甲狀腺功能:FT3 4.2 PMOL/L,FT4 16.5 PMOL/L,TSH 0.73 MIU/L,TPOAb 1 300（<60 IU/ML）,TgAb 109.4（<60 IU/ML）,確診為橋本甲狀腺炎?？滔?自覺頸部脹滿,神疲乏力,無浮腫,月經(jīng)量少,納食一般,大便溏薄,每日一行,寐安。查體:甲狀腺Ⅱ度腫大,峽部明顯。心率72次/min,律齊。舌淡紅,舌邊有齒痕,苔白膩,脈濡細。中醫(yī)診斷:癭?。ㄆ馓撊?痰瘀互結(jié)）。西醫(yī)診斷:橋本甲狀腺炎。治則:健脾理氣,化痰祛瘀。方藥:四君子湯合二陳湯加減。黃芪15 g,靈芝15 g,茯苓30 g,太子參15 g,蒼術 12 g,半夏 9 g,陳皮 9 g,砂仁 6 g,白芥子15 g,炙鱉甲 9 g,象貝母12 g,澤瀉15 g,丹參 15 g,麥冬12 g,五味子9 g。14劑（1劑/d,水煎300 mL,分早晚2次餐后服用）。醫(yī)囑:保持心情舒暢,忌海鮮,忌碘鹽。2009年12月12日2診:服藥后精神較前好轉(zhuǎn),納香,自汗、甲狀腺峽部腫大改善,舌淡紅,舌邊有齒痕,苔薄白膩,脈濡細。上方改黃芪21 g,加煅龍骨、煅牡蠣各30 g,14劑。2010年1月4日3診:甲狀腺峽部腫大如前,微微自汗,略有急躁,舌淡紅,苔薄白微膩,脈細。上方去澤瀉、丹參,改黃芪30 g,加柴胡9 g,郁金9 g。18劑。2010年1月21日4診:精神佳,情志暢,甲狀腺峽部腫大較前縮小,二便調(diào),夜寐安,苔脈如前。前方14劑。2010年2月4日5診:甲狀腺腫大明顯改善,膩苔已化。上方去蒼術、砂仁,加薏苡仁30 g,改太子參30 g。14劑。

后患者一直服用吾師中藥調(diào)理3年,現(xiàn)諸癥好轉(zhuǎn),查體:甲狀腺Ⅰ度腫大。甲狀腺抗體指標逐漸下降。2010年5月 14日 6診:查TPOAb130 IU/ML（0-34）,TgAb82.11 IU/ML（0-115）,FT3 3.66PMOL/L（3.2-6.8）,FT4 17.81PMOL/L（12-22）,TSH 1.04MIU/L（0.27-4.2）。

2 結(jié)論

橋本甲狀腺炎（HT）是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,多見于女性。本病起病隱匿,進展緩慢,甲狀腺多呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大,尤其是峽部,質(zhì)地較韌。隨著病程延長,50%以上的橋本甲狀腺炎會合并出現(xiàn)甲狀腺功能減退。甲狀腺自身抗體血清TPOAb和TgAb陽性滴度明顯升高是診斷本病的重要依據(jù)。根據(jù)甲狀腺破壞的程度可分3期,早期僅有甲狀腺自身抗體陽性,甲狀腺功能正常,以后發(fā)展為亞臨床甲狀腺機能減退,最后表現(xiàn)為臨床甲狀腺機能減退。部分患者表現(xiàn)為甲狀腺機能亢進與甲狀腺機能減退交替的病程。[1]

根據(jù)本病甲狀腺彌漫性無痛性腫大,及后期因病程日久出現(xiàn)脾腎虧虛、命門火衰證候可歸屬于中醫(yī)學“癭病”“虛勞”“心悸”等范疇。中醫(yī)認為該病與先天稟賦不足,后天調(diào)攝失當,情志內(nèi)傷、飲食水土有關。沈金鰲認為乃因“氣血凝滯”,宗“結(jié)者散之”治則,以活血軟堅之法治之。西醫(yī)目前尚無針對病因的治療方法,主要是提倡低碘飲食,有報道硒可降低甲狀腺抗體水平,但尚無證據(jù)說明可阻止病情進展。

本病起病緩慢,臨床表現(xiàn)癥狀多樣。本例患者為中年女性,辨證為脾氣虛弱,痰瘀互結(jié),方擬四君子湯加二陳湯加減。黃芪、靈芝、茯苓、太子參共為君藥,益氣健脾,蒼術、半夏、陳皮、砂仁共為臣藥,燥濕化痰理氣,麥冬、五味子滋養(yǎng)陰液,白芥子、制鱉甲、象貝母化痰軟堅散結(jié),澤瀉淡滲利水消腫,丹參活血祛瘀調(diào)經(jīng)。2診:久病耗傷正氣,故增大黃芪劑量,改為21 g,甲狀腺仍Ⅱ度腫大,自汗,故加龍骨、牡蠣收斂止汗并加強軟堅散結(jié)之效。3診:重用黃芪,改為30 g?；颊吖ぷ鲏毫Υ?心情急躁,《濟生方·癭瘤論治》說:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,而成斯疾焉。大抵人之氣血,循環(huán)一身,常欲無滯留之患,調(diào)攝失宜,氣凝血滯,為癭為瘤”。可見,情志內(nèi)傷是本病發(fā)生的重要原因之一。[2-5]故用柴胡、郁金舒肝解郁,調(diào)暢氣機。4診精神佳,情緒暢,甲狀腺峽部腫大較前縮小。5診甲狀腺腫大明顯改善,膩苔已化。

吾師在長期臨床實踐中形成了一套治療橋本甲狀腺炎的經(jīng)驗,茲小結(jié)如下:1）甲狀腺自身抗體血清TPOAb、T gAb陽性滴度明顯升高患者,導師常重用黃芪及靈芝,用以改善機體自身免疫功能,降低TPOAb及TGAb,臨床上屢見奇效。2）吾師認為橋本甲狀腺炎伴甲狀腺機能亢進的患者應忌用含碘量多的中藥。即使是橋本甲狀腺炎伴甲狀腺機能減退的患者,也應忌長期大量食用高碘食品如海帶、紫菜、海蝦等,以及富碘藥物,以免誘發(fā)甲狀腺機能亢進。當然,根據(jù)患者的具體病情,可合理、適時地使用含碘量較少的中藥（如香附、夏枯草、川貝、玄參、牛蒡子、龍骨、牡蠣等）以軟堅散結(jié)。

[1]周曉琦,劉劍平,李彤.亞臨床型甲狀腺功能減退癥的超聲表現(xiàn)與病因分析[J].吉林大學學報:醫(yī)學版,2003,29（5）:686.

[2]辛紅衛(wèi),田東.牛蒡消癭湯治療亞急性甲狀腺炎40例[J].吉林大學學報:醫(yī)學版,2004,30（2）:187.

[3]蘇偉,崔翰博,馮建華.中藥治療亞急性甲狀腺炎[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2012,28（6）:1027.

[4]李云輝,張國駿,曾瑞才.癭病從少陽論治[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2012,28（6）:1028.

[5]劉桂芳,高彥彬.益氣養(yǎng)陰法治療老年性甲狀腺功能亢進的經(jīng)驗[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28（4）:257-258.