30例肩胛骨骨折的手術治療臨床分析

陳 強，王小兵，左紅光 (鹽城市響水縣人民醫(yī)院臨床骨外科，江蘇鹽城224600)

肩胛骨不易受傷，前后由肌肉包繞，位于胸廓后上方兩側，為不規(guī)則扁平骨。目前隨著交通和社會經濟的快速發(fā)展，發(fā)生肩胛骨骨折的發(fā)生率也有所上升。如果延誤治療時機或初次處理不當，都有可能引起上肢和肩關節(jié)功能障礙。本文對30例肩胛骨骨折患者手術情況進行了分析，對不同類型的肩胛骨骨折以及手術的適應證進行了探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從2005年8月至2011年11月對30例肩胛骨患者進行了手術治療，其中女8例，男22例，年齡17～52歲。重物擠壓傷2例，高處墜落傷6例，交通事故傷22例。肩胛骨骨折有合并損傷26例，其中顱骨損傷7例，心臟挫傷5例，肺挫傷和(或)血氣胸21例，多發(fā)肋骨骨折21例。閉合腹部損傷1例，對側髖部骨折1例，同側鎖骨骨折3例。受傷后6～13 d手術。依據(jù)Hardegger骨折的分型標準，喙突骨折1例，肩峰骨折5例，肩胛角骨折4例，肩胛盂骨折7例，肩胛頸骨折18例，肩胛骨體部骨折26例;其中大于或等于2處骨折的有19例。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 先對患者的病情進行分析，對于危及生命的肺、胸、頭部等合并損傷應當積極處理。常規(guī)行全身檢查、CT檢查、盂肱關節(jié)的腋位X線片、肩胛骨側位及前后位的X線片、胸部X線片?；颊哒w情況穩(wěn)定以后，5～20 d內行肩胛骨、鎖骨骨折切開復位，拉力螺釘或重建鋼板內固定術。

1.2.2 手術治療 術前1 d開始應用抗生素，骨折手術都采取全麻，術中不需要輸血。根據(jù)骨折的部位和類型，進行手術入路選擇:①肩胛骨外側緣入路?；紓仍谏?，45°側俯臥位。手術切口根據(jù)骨折情況進行確定，切口沿肩胛骨外側緣進行。小圓肌與于岡下肌間隙分離，切斷部分三角肌，顯露關節(jié)囊和肩胛骨頸部、體部。應用此切口治療8例。②肩胛骨后側入路?；紓仍谏希?5°側俯臥位。皮膚切口始于肩峰，與肩胛岡外側2/3平行，自肩胛岡起點處切斷三角肌，至肩胛骨下角的切口，沿小圓肌與岡下肌間隙分開，將前者向下拉，后者向上拉，要做好肩胛上神經的保護，根據(jù)情況確定是否切斷岡下肌肱骨大結節(jié)止點，切開、顯露關節(jié)囊。應用此切口治療15例。③前側入路。改良肩關節(jié)Henry與Thompson切口入路，不需要向遠端延伸過多就可以進行切口的改良，能夠很好地暴露喙突、肩胛盂前緣等。應用此切口治療7例。直視下認真做好骨折的復位工作，先行鉆入克氏針或骨折抓鉗進行臨時固定，依據(jù)患者骨折的具體情況確定是否采取重建鋼板固定，如果確定采取鋼板固定，應當先進行模板測試，然后進行鋼板的塑型及固定。對于骨折線長及粉碎性骨折等情況可以采取克氏針或拉力螺釘內固定。術后指導逐步進行功能鍛煉。

2 結果

本組30例全部得到隨訪，時間為10～30個月，根據(jù)X線片、臨床檢查以及CT掃描表明骨折均愈合，較為理想。異位骨化2例，肩部慢性疼痛1例，肩關節(jié)不穩(wěn)定1例，肩關節(jié)活動受限1例，淺表感染1例。根據(jù)Dolfi等評分標準進行評分:優(yōu)17例，良10例，可3例，優(yōu)良率為90%。

3 討論

3.1 肩胛骨骨折的分類

肩胛骨骨折一般發(fā)生于頸部和體部，可以分為肩胛骨喙突骨折、肩峰骨折、肩胛頸骨折、肩胛體部骨折。根據(jù)肩關節(jié)整體的穩(wěn)定性、肩盂與骨折的相關位置可以將肩胛骨骨折分為不穩(wěn)定的關節(jié)內骨折和關節(jié)外骨折、穩(wěn)定的關節(jié)外骨折3種類型。

3.2 肩胛骨骨折進行影像學檢查的重要性

肩胛骨骨折需要攝肩胛骨腋位、側位、前后位片，可以確定肩峰、肩胛體部、肩胛頸部、肩胛盂骨折。由于在肩胛骨區(qū)域存在復合的關節(jié)，因此利用CT可以很好地確定和幫助辨認關節(jié)內骨折的位移程度。對于損傷的細節(jié)及骨折形態(tài)可以通過CT以及CT三維重建技術獲取。CT三維重建對于某些復雜的骨折以及累及關節(jié)的損傷的診斷準確率得到了很大的提高，為科學合理固定、指導術中整復等有很大幫助。

3.3 肩胛骨骨折采取手術治療的優(yōu)點

肩胛骨骨折采取手術治療的優(yōu)點主要是減少肩關節(jié)疼痛、畸形及粘連，防止肌肉萎縮，縮短了外固定時間，為肩關節(jié)功能鍛煉提供了基礎，旋轉肩袖功能的影響得到消除，肩胛骨周圍肌肉張力和長度能夠得到有效恢復，使肩胛骨前面平整，骨折可以很好地實現(xiàn)復位和固定，骨折端的積血可以很好地得到清除［1-2］。對于選擇手術入路，可以考慮后方入路、外側緣入路、前方入路，喙突骨折可采取前側入路手術，如果采取后入路手術，可以有效避免損傷旋肩胛血管、旋肱后血管以及腋神經。

3.4 肩胛骨骨折的手術后康復治療

肩胛骨骨折術后要認真做好肩部功能的鍛煉，對于改善和恢復肩關節(jié)的功能有著非常重要的意義。患者術后進行肩部的功能鍛煉，有利于消腫，促進血液循環(huán)，預防肌肉粘連［3］。同時還可以有效地預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬、軟組織攣縮等的發(fā)生，能夠提高患者的生活質量，縮短康復時間，有效加速骨折的愈合。肩部的康復訓練應當循序漸進地進行，不能進行過于劇烈的運動，否則對于肩關節(jié)的功能恢復很不利，有可能導致更為嚴重的損傷。

肩胛骨骨折常合并多發(fā)嚴重損傷，可以借助CT三維重建技術確定治療方案，肩胛骨骨折切開復位內固定可取得較好的效果。肩胛骨骨折手術后，要進行早期功能訓練有利于恢復關節(jié)功能。

［1］呂應文，陳明見，任周奎，等.11例肩胛骨骨折的手術治療［J］.重慶醫(yī)學，2006，35(12):1122-1123.

［2］李 波，宋先舟，陳繼革，等.多發(fā)傷合并不穩(wěn)定性肩胛骨骨折的手術治療探討［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(6)501-503.

［3］吳曉紅.肩胛骨骨折的手術治療與護理［J］.按摩與康復醫(yī)學(中旬刊)，2012，03(17):115-116.