從醫(yī)療糾紛角度分析門診病案書寫質(zhì)量問題

鄺玉玲（開平市中醫(yī)院，廣東開平 529300）

門診病案是患者的醫(yī)療檔案，是人身健康檔案的重要組成部分，也是患者診治經(jīng)過的真實(shí)記錄，不僅是確立診斷、進(jìn)行治療、落實(shí)預(yù)防措施的資料，也是患者再次就診時(shí)的重要參考資料，更是重要的醫(yī)療法律文書，是處理傷殘鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛事故技術(shù)和法醫(yī)鑒定的法律依據(jù)［1］。國內(nèi)醫(yī)院多使用簡(jiǎn)易門診病案，但門診病案管理在病案管理工作中仍處于相對(duì)薄弱的地位。隨著醫(yī)療改革的進(jìn)展和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)的實(shí)施，門診病案書寫不規(guī)范引起的問題日益凸現(xiàn)，有關(guān)門診病案書寫質(zhì)量缺陷的醫(yī)療糾紛越來越多［2］。在新環(huán)境下，如何真實(shí)認(rèn)識(shí)門診病案書寫質(zhì)量問題尤其重要。本文通過分析某二甲醫(yī)院近8年涉及門診病案書寫質(zhì)量的醫(yī)療糾紛，旨在揭示問題、分析問題并提出相應(yīng)的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某二甲醫(yī)院2005年1月至2012年12月發(fā)生的醫(yī)療糾紛檔案。

1.2 方法 對(duì)該時(shí)期醫(yī)療糾紛檔案進(jìn)行回顧性分析，對(duì)全院糾紛總數(shù)、門診糾紛總數(shù)、全院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定總例數(shù)、門診醫(yī)療事故技術(shù)鑒定例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)門診糾紛的門診病案書寫質(zhì)量進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 該二甲醫(yī)院2005年1月至2012年12月共發(fā)生醫(yī)療糾紛92例，其中發(fā)生于門診的醫(yī)療糾紛39例，占42.3%；經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的糾紛共7例，其中3例糾紛發(fā)生于門診，占42.8%，在3例經(jīng)鑒定的門診糾紛案中，2例被認(rèn)定為醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)主要責(zé)任。2例被認(rèn)定為醫(yī)療事故的門診糾紛中，門診病案書寫質(zhì)量缺陷被認(rèn)定為導(dǎo)致醫(yī)療事故的關(guān)鍵，而未被認(rèn)定為醫(yī)療事故和未進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定的門診糾紛，門診病案書寫質(zhì)量也存在一定的問題。

2.2 按《病案書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，門診病案包括首頁（封面）、病案記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)檢查資料等，病案記錄包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。結(jié)合《病案書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，總結(jié)門診病案書寫質(zhì)量存在的問題主要如下。（1）既往史、月經(jīng)史、性生活史、藥物過敏史不寫。書寫月經(jīng)史對(duì)于藥物流產(chǎn)患者尤其重要。例如：某患者，女，34歲，自訴停經(jīng)超過1個(gè)月，就診時(shí)要求藥物流產(chǎn)，接診醫(yī)生經(jīng)行B超檢查后給予藥物流產(chǎn)，1周后因藥物流產(chǎn)不全行清宮術(shù)。術(shù)后半年，該患者因在上級(jí)醫(yī)院診斷為宮腔肌性粘連，向醫(yī)學(xué)會(huì)提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為三級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)主要責(zé)任。鑒定專家認(rèn)為門診病案未記載末次月經(jīng)史，判斷藥物流產(chǎn)不全依據(jù)不足。門診病案中因未寫明性生活史而引起的糾紛也不少，對(duì)于未婚而進(jìn)行婦科檢查的女性，必須寫明性生活史。例如：某患者，女，22歲，未婚，因外陰痛癢就診，接診醫(yī)生使用擴(kuò)陰器給予其檢查；隨后患者投訴醫(yī)生，自稱未婚，未有性生活史，而醫(yī)生卻使用擴(kuò)陰器破壞其處女膜，要求醫(yī)院賠償，查閱門診病案，其中并未寫明性生活史。藥物不良反應(yīng)引起的醫(yī)療糾紛也較多，而部分醫(yī)生經(jīng)常忽視藥敏史查詢及記錄，引起本可避免的糾紛。（2）主訴、體查、診斷、處理措施及建議項(xiàng)目不全。從存在問題的門診病案中，發(fā)現(xiàn)大量門診病案不按規(guī)范書寫，項(xiàng)目不全，內(nèi)容缺失，書寫簡(jiǎn)單。有的無主訴、無體查，直接寫處理或處方；有的寫了主訴、體查，卻無處理措施。例如：某患者，女，34歲，人流術(shù)后感染引起宮腔粘連，投訴醫(yī)院術(shù)后未給予抗感染治療，經(jīng)查該患者門診病案確無使用抗菌藥物的處理記錄；主診醫(yī)生述當(dāng)時(shí)開了抗菌藥物處方交患者，而門診病案中卻未有記載，患者取走處方后，未交費(fèi)取藥，在當(dāng)時(shí)未實(shí)行電子處方的情況下，醫(yī)生毫無證據(jù)證明已開具抗菌藥物處方，被認(rèn)定為未有作為，存在過失。（3）門診病案記錄簡(jiǎn)單不全，診斷依據(jù)不充分，病史、體格檢查等記錄過于簡(jiǎn)單，缺少必要的體格檢查及輔助檢查記錄造成漏診。（4）病案書寫字跡潦草，難以辨認(rèn)，或醫(yī)生未在門診病案簽名。

3 討 論

3.1 出現(xiàn)門診病案書寫質(zhì)量問題的原因 （1）法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)及門診病案規(guī)范化書寫意識(shí)薄弱。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，門診病案出現(xiàn)書寫質(zhì)量問題的醫(yī)生往往是高職稱、老資歷醫(yī)生，他們臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，就診患者多，但對(duì)門診病案的重要性缺乏充分認(rèn)識(shí)，對(duì)門診病案的書寫存在應(yīng)付現(xiàn)象，不按規(guī)范書寫門診病案。（2）對(duì)門診病案監(jiān)控不力。與住院病案相比，門診病案監(jiān)管相對(duì)薄弱。目前國內(nèi)住院病案監(jiān)控普遍有較完善的三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控體系，而門診病案經(jīng)門診醫(yī)生書寫完成，由患者帶離，自行保管，因此無法實(shí)行三級(jí)監(jiān)控，其書寫質(zhì)量控制僅由醫(yī)生自行把關(guān)。（3）門診醫(yī)生工作量及工作強(qiáng)度較大，因此不得不盡量加快門診病案書寫速度，力求簡(jiǎn)單省時(shí)，書寫質(zhì)量難免出現(xiàn)缺陷［3］。

3.2 對(duì)策 （1）增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)及規(guī)范化書寫門診病案意識(shí)。隨著醫(yī)療法律法規(guī)的不斷完善，人民群眾法律意識(shí)不斷提高。因此，醫(yī)務(wù)人員必須強(qiáng)化病案的規(guī)范化書寫意識(shí)，強(qiáng)化法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)；應(yīng)重視對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》等法律文件的培訓(xùn)、教育工作，定期對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行剖析，查找原因及錯(cuò)誤之處，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到病案書寫的重要性；端正醫(yī)務(wù)人員的思想，使其認(rèn)識(shí)到門診病案既是醫(yī)學(xué)技術(shù)性文書，又是重要的法律文書，認(rèn)識(shí)到門診病案的重要性；強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，使各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自覺按照規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的要求高質(zhì)量完成每份門診病案，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量觀念薄弱的人員實(shí)行強(qiáng)化教育。（2）重視門診病案質(zhì)量管理［4］。目前，各級(jí)醫(yī)院在病案管理和書寫質(zhì)量監(jiān)控方面普遍存在著重住院病案輕門診病案的現(xiàn)象，規(guī)范地記錄好每份門診病案對(duì)減少和防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生起著重要的作用。①完善相關(guān)規(guī)章制度：根據(jù)《病案書寫基本規(guī)范》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，進(jìn)一步完善醫(yī)院門診病案書寫規(guī)范等相關(guān)制度，使醫(yī)務(wù)人員在門診病案的書寫中有章可循［5］。②提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)水平：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的“三基”知識(shí)培訓(xùn)，使業(yè)務(wù)水平不斷提高，從根本上提高門診病案書寫質(zhì)量［6］。③加強(qiáng)監(jiān)督檢查：制定適時(shí)、有力的門診病案質(zhì)量監(jiān)控制度，把住院病案的三級(jí)質(zhì)控體系延伸到門診病案的監(jiān)督管理中，加強(qiáng)對(duì)門診病案的監(jiān)控力度［7］。采取醫(yī)生自查、科室檢查和各職能科室聯(lián)合檢查等方式，定期與隨機(jī)抽查相結(jié)合，常規(guī)檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合，對(duì)門診病案進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)，對(duì)門診病案中存在的問題以書面形式發(fā)出整改通知，并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施［8］。

綜上所述，提高門診病案書寫質(zhì)量是一個(gè)漫長(zhǎng)的不斷探索的過程，在此過程中，應(yīng)不斷總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)和失誤教訓(xùn)，在有限有條件下力爭(zhēng)做到最好，促進(jìn)門診病案的規(guī)范書寫，以提高門診病案書寫質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛隱患。

［1］張聞武.醫(yī)療糾紛中病案存在瑕疵問題之研究［J］.西南大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，8（5）：83-87.

［2］于丹丹，趙作偉.醫(yī)療糾紛案例中的病案書寫問題［J］.中國病案，2010，11（3）：14-15.

［3］周曉琴，龍雅玲，霍勝軍.門診病案的常見缺陷及對(duì)策［J］.中國病案，2012，13（9）：6-8.

［4］李杰，孟寧，劉國炳.從加強(qiáng)病案管理的角度探討醫(yī)療糾紛的防范［J］.中國病案，2009，10（6）：23-24.

［5］張玉蘭.357份門診病案書寫質(zhì)量與管理分析［J］.中國病案，2009，10（4）：21-22.

［6］王海云，黃柱華，丁可.加強(qiáng)病案管理監(jiān)控提高病案利用價(jià)值［J］.淮海醫(yī)藥，2009，27（1）：86-87.

［7］朱玉靜，郭宏華.關(guān)于病案管理中潛在法律問題的探討［J］.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2004，6（22）：86-87.

［8］馮湘棣，王錫明.剖析病歷書寫與產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的關(guān)系［J］.中國病案，2002，3（4）：32-34.