13例溶組織內(nèi)阿米巴誤診原因分析

唐 宏，譚欽偉，蘇 倫（重慶市云陽縣人民醫(yī)院檢驗科，重慶 404500）

溶組織內(nèi)阿米巴屬內(nèi)阿米巴科的內(nèi)阿米巴屬。溶組織內(nèi)阿米巴可分包囊和滋養(yǎng)體兩個不同時期，成熟的4核包囊為感染期。溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體可侵入腸黏膜，吞噬紅細(xì)胞，破壞腸壁，引起腸壁潰瘍，也可隨血流進(jìn)入其他組織或器官，引起腸外溶組織內(nèi)阿米巴病。臨床過程可分急性和慢性。急性期的臨床癥狀從輕度、間歇性腹瀉到暴發(fā)性、致死性的痢疾不等。被誤診的患者臨床癥狀往往是輕度、間歇性腹瀉數(shù)十日，有時加重表現(xiàn)為一日有數(shù)次或數(shù)十次腹瀉，糞便呈果醬色、奇臭并帶血和黏液，80%的患者有局限性腹痛、不適、胃腸脹氣、里急后重、厭食、惡心嘔吐等。慢性阿米巴病的特點長期表現(xiàn)為間歇性腹瀉、腹痛、胃腸脹氣和體質(zhì)量下降，可持續(xù)1年以上，甚至達(dá)5年之久[1]。

2006年1月至2012年12月在本院確診為溶組織內(nèi)阿米巴感染的患者共13例，年齡30～82歲，平均56歲；男3例，女10例；12例為邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)民，1例為縣城居民，農(nóng)村患者多于城鎮(zhèn)患者[2]；均有典型的醬色黏液便或醬色黏液膿血便，且有腥臭味；發(fā)病期間，12例有明顯里急后重感，1例里急后重感不明顯；入院診斷“重度貧血”1例，也是病史最長的1例，此患者是在昆明市務(wù)工的農(nóng)民，于2006年1月1日以“重度貧血”入院，因腹瀉、果醬樣大便6個月，乏力、頭昏、面色蒼白1月；“急性腸炎”8例，“慢性腸炎”3例，“腹瀉”1例；住院治療12～19d出院，癥狀完全消失，痊愈出院12例，病情好轉(zhuǎn)，強烈要求出院1例；每天大便6～10次11例，每天大便少于6次1例，每天大便多于10次1例；自述曾以“慢性結(jié)腸炎”間斷性治療10例，其中1例述勞累后經(jīng)常出現(xiàn)果凍樣大便，偶有膿血便，病史長達(dá)5年之久，該患者體質(zhì)較差，5年內(nèi)不同時間發(fā)病時癥狀差異大，有時患“細(xì)菌性腸炎”可能性大；大便鏡檢可見溶組織內(nèi)阿米巴包囊9例，大便鏡檢可見溶組織內(nèi)阿米巴包囊和滋養(yǎng)體4例；確診之前，已經(jīng)聯(lián)合使用甲硝唑或替硝唑12例；確診之后，單用甲硝唑或替硝唑治愈11例，聯(lián)用左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑治愈各1例。結(jié)合上述13例誤診病例分析，導(dǎo)致臨床誤診的原因主要表現(xiàn)在以下幾方面。

1 患者的原因

1.1 由于患者臨床表現(xiàn)不典型，間斷性治療后自覺癥狀緩解就忽視繼續(xù)治療，病原體未及時徹底控制。

1.2 患者就診時向醫(yī)生提供的信息不完整、不準(zhǔn)確。特別是大便的性狀、顏色、有無膿血、有無腥臭味、遷延的病史和接受過不規(guī)范、不系統(tǒng)治療等信息未能全面準(zhǔn)確提供給主治醫(yī)師。

1.3 患者送檢的大便樣本不典型、不足量、不及時。檢查溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，應(yīng)于排便后迅速送檢，立即檢查，冬季需采取保暖措施[3]。但現(xiàn)實工作中及時送檢和保暖很少做到。

1.4 邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)民，由于路程遠(yuǎn)，認(rèn)為進(jìn)縣城治療腹瀉大可不必，大部分患者選擇在當(dāng)?shù)貍€體診所治療。

1.5 近年來，云陽縣青壯年大都外出務(wù)工，家中常是老人和孩子，老人不可能長時間離家到縣城檢查和治療；患者年老體弱，農(nóng)活繁重，易過度疲勞，身體抵抗力下降導(dǎo)致溶組織內(nèi)阿米巴感染。

1.6 農(nóng)村衛(wèi)生生條件差，感染溶組織內(nèi)阿米巴的機會大。

2 臨床醫(yī)生的原因

2.1 由于針對溶組織內(nèi)阿米巴病有效果顯著且價格低廉的藥物，現(xiàn)在由溶組織內(nèi)阿米巴感染導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉致死病例很少發(fā)生，所以臨床醫(yī)生對長期有慢性腹瀉的患者診治警惕性不高。

2.2 臨床醫(yī)生對腹瀉患者的大便性狀沒有引起足夠重視。大部分醫(yī)生對患者的大便性狀不會親眼目睹；或者對溶組織內(nèi)阿米巴痢疾的大便性狀認(rèn)識不到位，與細(xì)菌性痢疾的大便性狀混淆。

2.3 臨床醫(yī)生給腹瀉患者常規(guī)性的使用甲硝唑等抗阿米巴、抗厭氧菌藥物[4]，或多種抗菌物聯(lián)合使用，患者數(shù)天后自覺癥狀緩解就及時出院，但臨床醫(yī)生沒有完全認(rèn)識患者生病的病原菌和治療有效的因果關(guān)系?；颊卟∏閺?fù)發(fā)且接受不徹底治療，如此反復(fù)，導(dǎo)致患者腹瀉遷延不愈。

2.4 住院醫(yī)生經(jīng)驗不足，對輕癥患者未及時請上級醫(yī)師查房。部分科室對三級醫(yī)師查房制度落實不到位。

3 檢驗技師的原因

3.1 近年來各類自動化設(shè)備的普及，醫(yī)院對經(jīng)濟效益的過高追求，檢驗科內(nèi)部對常規(guī)檢查項目的質(zhì)量管理工作有明顯的忽視。

3.2 檢驗科安排作常規(guī)檢驗的技術(shù)人員人數(shù)明顯不足。他們?yōu)榱粟s速度而忽視質(zhì)量；或者因標(biāo)本積壓，檢驗時間延長，致使溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體失去活力。

3.3 近年來基層醫(yī)院對臨床檢驗工作中鏡檢項目教學(xué)工作不重視，對執(zhí)業(yè)資格和獨立操作時間把關(guān)不嚴(yán)，常安排低年資技師、進(jìn)修生、實習(xí)生從事臨床檢驗工作，他們對典型的溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體和包囊常常不能識別。

3.4 檢驗技師缺乏基本的臨床聯(lián)系能力。對典型的醬色黏液便或醬色黏液膿血便認(rèn)識不到位，難想到此類標(biāo)本要著重檢查是否有溶組織內(nèi)阿米巴包囊和滋養(yǎng)體，更不易做到優(yōu)先、及時檢查此類大便標(biāo)本。

3.5 部分低年資技師很難做到不恥下問?？傆幸恍┤瞬辉副┞蹲砸言跇I(yè)務(wù)能力上的不足，寧愿放過不認(rèn)識的非常有診斷價值的標(biāo)本，也不愿向上級技師請教，同時也失去了自身提高的機會。更有甚者，上級技師在看到典型的溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體和包囊，讓大家在鏡下觀察學(xué)習(xí)時，他們也不會主動學(xué)習(xí)。

4 病源學(xué)特性的原因

4.1 溶組織內(nèi)阿米巴病的潛伏期2～26d不等，以2周多見。起病突然或隱匿，可呈暴發(fā)性或遷延性[1]。誤診患者多為隱匿、遷延性。

4.2 病情遷延的慢性病例，患者大便中多見2核或4核溶組織內(nèi)阿米巴包囊，溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體難見[5]。不少檢驗技師將溶組織內(nèi)阿米巴包囊誤認(rèn)成白細(xì)胞或膿細(xì)胞。

[1] 李雍龍，管曉虹.人體寄生蟲學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：33－38.

[2] 蔣雪花，楊龍，王娟.藥物保留灌腸治療阿米巴痢疾1例[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，33（12）：1919－1920.

[3] 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006：302.

[4] 謝立信.診療常規(guī)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：357－358.

[5] 辜淑英，邱財麗，李佩賢.溶組織內(nèi)阿米巴致慢性腹痛腹瀉1例[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（8）：765－766.