膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展

陳福靈綜述，張 健審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失以及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾患，在老年人群中最為常見，男女均可發(fā)病。KOA分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性KOA發(fā)生發(fā)展是一種長期、進(jìn)行性加重的病歷過程，發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為其可能與遺傳、性別、年齡、肥胖及過度活動等有關(guān)；繼發(fā)性KOA則由膝關(guān)節(jié)本身的病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞，如創(chuàng)傷等。由于人群預(yù)期壽命的延長，KOA的發(fā)病率明顯上升，臨床上對KOA的治療方法很多，現(xiàn)從非藥物治療、藥物治療及手術(shù)治療幾方面綜述近10年來KOA的治療進(jìn)展，介紹如下。

1 非藥物治療

1.1 健康教育及指導(dǎo) 對KOA患者進(jìn)行健康教育以提高患者對危險(xiǎn)因素的認(rèn)識，減輕生活的壓力，保持樂觀情緒等。教導(dǎo)患者有正確的保護(hù)膝關(guān)節(jié)的習(xí)慣和方法，如盡量減少外傷，避免采用各種不良姿勢，防止受涼受潮等。通過對患者進(jìn)行心理治療，讓患者能夠很好的認(rèn)識疾病的性質(zhì)及預(yù)后等情況。

1.2 減輕體質(zhì)量 超重的KOA患者通過減輕體質(zhì)量來減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。因患者體質(zhì)量增加，膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷加重，加速了膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損，易引起關(guān)節(jié)疼痛與僵硬，使患者活動受限，活動量減少，造成體質(zhì)量進(jìn)一步增加等惡性循環(huán)。有分析認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)是機(jī)體活動量較大的負(fù)重關(guān)節(jié)，當(dāng)機(jī)體體質(zhì)量指數(shù)明顯超標(biāo)之后，骨關(guān)節(jié)軟骨單位面積所承受的負(fù)荷將明顯增加，造成骨關(guān)節(jié)軟骨被損害的概率明顯增加［1］。因此，適當(dāng)減輕體質(zhì)量既減輕了關(guān)節(jié)負(fù)荷，又增加了骨關(guān)節(jié)肌肉肌力與周圍神經(jīng)反應(yīng)速度，從而延緩骨關(guān)節(jié)面與軟骨被破壞進(jìn)程。控制體質(zhì)量指數(shù)有望成為預(yù)防和治療骨關(guān)節(jié)炎的首要措施［2］。

1.3 改變運(yùn)動方式 KOA患者應(yīng)該選擇合理的運(yùn)動方式來保護(hù)膝關(guān)節(jié)，包括：水療及騎車。水中運(yùn)動療法能改善關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，增加營養(yǎng)，促進(jìn)代謝，使局部炎癥、積液快速吸收；同時(shí)水的浮力可以減少關(guān)節(jié)與結(jié)締組織的負(fù)擔(dān)和所受的壓力，減輕摩擦所引起的疼痛。有研究認(rèn)為，水中運(yùn)動療法確實(shí)能明顯改善KOA患者的關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍和腫脹、疼痛、行走困難等癥狀［3］。騎自行車則由臀部承擔(dān)大部分體質(zhì)量，減輕了膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷，同時(shí)又保持了膝關(guān)節(jié)的活動度。除上述兩種方式外，亦可選擇平地散步等。而太極拳、爬山、打籃球、競走、舉重、深蹲等都不利于關(guān)節(jié)炎患者的健康。因?yàn)槿缣珮O拳及爬山時(shí)額外的負(fù)荷會加重軟骨磨損，甚至損傷骨質(zhì)，加重關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等。

1.4 加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練 肌肉是關(guān)節(jié)的屏障和保護(hù)，強(qiáng)壯的肌肉能有效地避免關(guān)節(jié)的損傷，減少關(guān)節(jié)退變的發(fā)生。KOA患者關(guān)節(jié)疼痛可造成股四頭肌萎縮，肌力下降，引發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)表面應(yīng)力分布不均，造成KOA惡化等［4］。股四頭肌等長收縮能有效地改善早期KOA患者膝關(guān)節(jié)活動范圍，降低疼痛程度，有效地改善膝關(guān)節(jié)的功能。同時(shí)，水中運(yùn)動療法涉及的肌群包括股四頭肌，臀大肌，臀中肌等，這些肌群的作用包括屈膝伸膝等，能增強(qiáng)肌肉的穩(wěn)定性，起到支持與保護(hù)關(guān)節(jié)，減緩關(guān)節(jié)軟骨損傷的作用［3］。梁軍等［5］通過研究不同強(qiáng)度的主動訓(xùn)練對大鼠膝關(guān)節(jié)軟骨的影響，發(fā)現(xiàn)中低強(qiáng)度的主動訓(xùn)練可增加軟骨厚度，改善軟骨的代謝，而高強(qiáng)度的主動運(yùn)動可能會對關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生破壞效應(yīng)。還有報(bào)道稱，股內(nèi)側(cè)肌的萎縮見于KOA之前，可見加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練可減少或減慢KOA的發(fā)生［6］。

1.5 針灸、按摩、理療 主要作用是改善局部血液循環(huán)，解除肌肉痙攣，減輕炎癥反應(yīng)等。劉景春和卞勇［7］研究認(rèn)為溫針灸既能溫經(jīng)散寒止痛，又能行血，并將針體熱能帶入關(guān)節(jié)腔的深處，能更好地溫通氣血，消癖散結(jié)，促進(jìn)癖血及炎癥的吸收，改善膝關(guān)節(jié)活動。謝培鈞［8］用推法、搓分法、點(diǎn)壓、撥髕骨等手法治療28例KOA患者，結(jié)果顯效36%、有效32%，總有效率為89%。

1.6 行動支具與輔助器具 使用手杖、拐杖或助行器可增加支撐力，減少負(fù)重，也可提高患者的平衡力。而恰當(dāng)?shù)南リP(guān)節(jié)支具也可以有效的緩解膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，在歐美及日本等國已廣泛應(yīng)用于臨床，主要用于有膝關(guān)節(jié)畸形或不能耐受手術(shù)的關(guān)節(jié)炎患者。有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)南リP(guān)節(jié)支具，可使膝關(guān)節(jié)負(fù)重降低1／4～1／3［9］。

2 藥物治療

2.1 局部外用藥物 對于輕中度疼痛的KOA早期患者，可首先選擇局部用藥，局部用藥有不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)，若效果不明顯可聯(lián)合使用口服止痛藥物。此外，國內(nèi)有中藥外用取得療效的報(bào)告，包括中藥薰洗法、敷貼法、熱熨法等。葛鴻慶和張梅刃［10］用復(fù)方南星止痛膏外敷治療KOA患者85例，隔日1次，共敷6次，3次一療程，提示可有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛（P＜0.05）。

2.2 口服西藥治療

2.2.1 單純止痛藥物 乙酰氨基酚因價(jià)格低廉、療效尚佳、毒性低、不良反應(yīng)小而被推薦為治療骨關(guān)節(jié)炎的一線藥物。該藥物通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，有良好的解熱鎮(zhèn)痛的作用，且對胃腸道反應(yīng)相對較小，對于輕中度KOA的患者，可優(yōu)先選用對乙酰氨基酚。而近年來，乙酰氨基酚的肝毒性在歐美國家是導(dǎo)致急性肝衰竭的主要原因。在美國急性肝衰竭病例中，乙酰氨基酚誘導(dǎo)的急性肝衰竭比例很高（1998年21%，2003年51%）［11］。因此肝腎功能受損的患者應(yīng)禁用此藥。

2.2.2 非甾體類抗炎藥 非甾體類消炎藥（NSAIDs）通過抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，從而抑制花生四烯酸最終生成前列環(huán)素而發(fā)揮消炎止痛作用，是治療中重度KOA的常用藥物。目前已知COX有兩種同工酶，即結(jié)構(gòu)型COX（COX-1）和誘導(dǎo)型COX（COX-2）。COX-1的主要作用是保護(hù)胃腸、調(diào)節(jié)血小板聚集、調(diào)節(jié)外周血管阻力和維持腎血流量；COX-2主要影響前列腺素的合成，而前列腺素可介導(dǎo)炎癥和疼痛的產(chǎn)生。NSAIDS對COX-2的抑制作用是其治療作用的基礎(chǔ)，而對COX-1的作用則成為其不良反應(yīng)的原因。傳統(tǒng)NSAIDs為非選擇性NSAIDs，引發(fā)的不良反應(yīng)涉及面較廣，如對血小板凝聚、胃腸道及腎臟都有負(fù)面影響，其中以胃腸道反應(yīng)居首位，需使用時(shí)可加用胃黏膜保護(hù)劑。而近年來COX-2-抑制劑受到人們的廣泛關(guān)注，其對消化道及凝血功能的影響小，具有明顯的安全性，可運(yùn)用于高危病例。有報(bào)道稱，塞來昔布已在國內(nèi)上市多年，治療關(guān)節(jié)炎療效確切，且不良反應(yīng)小，已得到廣泛應(yīng)用［12］。

2.2.3 軟骨保護(hù)劑及改善病情類藥物 氨基葡萄糖是一種天然的單糖衍生物，是軟骨營養(yǎng)類藥物，能補(bǔ)充軟骨基質(zhì)，減緩軟骨降解，刺激軟骨細(xì)胞蛋白多糖合成等，減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀，延緩和改變KOA的病理過程。采用鹽酸氨基葡萄糖對患有骨性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行治療的臨床效果非常理想，具有安全性高、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)［13］。吳建榮［14］通過對比研究得出，氨基葡萄糖協(xié)同玻璃酸鈉治療輕中度KOA療效顯著，可顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解患者疼痛，優(yōu)于單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液。其余改善病情藥物還有葡糖胺聚糖、硫酸軟骨素、多西環(huán)素等，在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。

2.3 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 常用的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物包括兩種：玻璃酸鈉及糖皮質(zhì)激素。

2.3.1 玻璃酸鈉 玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液和關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的主要組成成分，能潤滑關(guān)節(jié)腔，減少組織之間的摩擦，抑制炎癥反應(yīng)，且可緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)軟骨的作用，在臨床上已得到廣泛運(yùn)用。使用方法是每周1次關(guān)節(jié)內(nèi)注射，一般3～5次為一個(gè)療程。臨床試驗(yàn)表明，使用玻璃酸鈉治療KOA，疼痛緩解較早，第2周即可達(dá)到高峰，第3周時(shí)關(guān)節(jié)腫脹和功能可有改善；但功能的改善相比癥狀的改善要差一些［15］。療程結(jié)束后，玻璃酸鈉的治療作用較持久，可達(dá)6個(gè)月至1年。但對于晚期KOA患者，軟骨損傷明顯，甚至骨外露，玻璃酸鈉治療效果不佳。

2.3.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可緩解炎癥明顯、持續(xù)疼痛的重度KOA患者的癥狀，止痛效果快，通過抑制金屬蛋白酶的活動而改善癥狀。雖然糖皮質(zhì)激素可以暫時(shí)減輕疼痛，但若長期或多次使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀，還會抑制正常關(guān)節(jié)軟骨的基質(zhì)合成以及增加感染的可能性。因此，治療過程中盡可能小劑量使用，且注意減量及停用，建議關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1年內(nèi)不宜超過3次，同時(shí)注意監(jiān)測不良反應(yīng)，預(yù)防骨質(zhì)疏松等。

2.4 抗骨質(zhì)疏松治療 到目前為止，老年性KOA和骨質(zhì)疏松的關(guān)系還沒有被清楚的闡明，對于KOA患者是否需要常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療尚無明確。而有相關(guān)報(bào)道稱治療KOA的同時(shí)予以聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療，在治療6個(gè)月后，聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療組療效明顯好于單純治療KOA組［16］。馬遠(yuǎn)征等［17］對229例腰椎退行性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行了骨密度測定，發(fā)現(xiàn)67%的患者椎體骨質(zhì)減少，43%的患者伴有骨質(zhì)疏松癥，認(rèn)為骨質(zhì)疏松與KOA的嚴(yán)重程度可能有一定相關(guān)性，并影響KOA的治療方案和療效。

2.5 中藥治療 中醫(yī)認(rèn)為，KOA的發(fā)病與肝腎虧虛及外感風(fēng)寒濕邪等因素有關(guān)，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部氣血、痰濕阻滯，經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)病，為本虛標(biāo)實(shí)之證。宜補(bǔ)益肝腎、益氣行血散寒祛濕等。劉慶春和董廣衛(wèi)［18］用補(bǔ)腎健骨湯配合手法治療KOA患者115例，治療4周后總有效率為98.3%。袁尚鋒［19］通過研究認(rèn)為，骨痹定痛湯可能通過調(diào)控血清脂聯(lián)素（AD）的表達(dá)，抑制或減輕炎癥反應(yīng)，從而減輕KOA的癥狀和體征。

3 手術(shù)治療

當(dāng)KOA患者癥狀嚴(yán)重影響患者日常生活，而保守治療無效時(shí)，可選擇外科手術(shù)治療。

3.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可及時(shí)處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)可能造成關(guān)節(jié)退變的因素，如膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷、半月板損傷、交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折等，可在鏡下重建韌帶或縫合半月板，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，從而減少膝關(guān)節(jié)軟骨磨損及退變，減少繼發(fā)性KOA的產(chǎn)生。而針對膝關(guān)節(jié)原發(fā)性KOA患者，通過下列關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式可取得一定療效。

3.1.1 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)沖洗及關(guān)節(jié)清理術(shù) 關(guān)節(jié)沖洗及清理術(shù)主要是將關(guān)節(jié)腔內(nèi)剝脫的軟骨碎片、滑膜碎片及酶降解產(chǎn)物清除出關(guān)節(jié)腔，切除增生的滑膜，減少引起疼痛、腫脹的炎性物質(zhì)，使關(guān)節(jié)面光滑，減少磨損等。但仍有術(shù)后無效果，甚至術(shù)后出現(xiàn)KOA加重的可能，因此選擇上要十分審慎。

3.1.2 關(guān)節(jié)鏡下游離體摘除術(shù) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體產(chǎn)生易導(dǎo)致關(guān)節(jié)卡鎖或彈響，從而加速關(guān)節(jié)面的磨損。通過關(guān)節(jié)鏡下摘除，可有效迅速緩解膝關(guān)節(jié)上述癥狀，達(dá)到保護(hù)膝關(guān)節(jié)的作用。

3.1.3 關(guān)節(jié)鏡下軟骨下骨微骨折治療或自體軟骨馬賽克移植

微骨折治療是在膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨軟化及軟骨缺失區(qū)，于關(guān)節(jié)鏡下打孔，造成多處微小骨折，從而在該部位形成小血腫，機(jī)化后形成纖維軟骨覆蓋于缺損區(qū)，達(dá)到部分緩解癥狀的目的；同時(shí)在該軟骨軟化區(qū)或骨缺失區(qū)可行自體軟骨移植，借助關(guān)節(jié)鏡器械將關(guān)節(jié)邊緣的軟骨移植到缺失部位或軟化部位，以促進(jìn)負(fù)重區(qū)的軟骨修復(fù)。

3.2 截骨術(shù) 截骨術(shù)適用于早期年齡輕、疼痛重并有對線不良的KOA的治療，主要目的是使膝關(guān)節(jié)的負(fù)重力線由損壞的關(guān)節(jié)間隙轉(zhuǎn)移到相對正常的關(guān)節(jié)間隙。脛骨高位截骨術(shù)使用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)KOA伴膝內(nèi)翻畸形者，曹立峰等［20］對32例KOA患者進(jìn)行改良脛骨高位截骨術(shù)治療，通過隨診，全組患者截骨后1～3年關(guān)節(jié)間隙良好者達(dá)到91.4%，提示截骨術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨面得到良好修復(fù)。手術(shù)并發(fā)癥主要有腓總神經(jīng)麻痹、血管損傷、骨折不愈合或延遲愈合等情況，所以術(shù)前應(yīng)充分評估患者情況，減少并發(fā)癥發(fā)生。對于膝外翻的患者則多采用股骨髁上截骨術(shù)。

3.3 脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位術(shù) 脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位不僅可使伸膝裝置前移，同時(shí)通過內(nèi)側(cè)移位提高髕骨在股骨滑車內(nèi)的平衡，同時(shí)改進(jìn)股四頭肌力臂水平和伸膝力量。對于在髕股關(guān)節(jié)退變輕微或無關(guān)節(jié)退變而外側(cè)支持帶松解可以減輕髕骨的異常傾斜患者有較好療效。

3.4 膝關(guān)節(jié)融合術(shù) 因膝關(guān)節(jié)置換成功的廣泛開展，使膝關(guān)節(jié)融合術(shù)目前已不再作為KOA的常規(guī)治療手段。但對于膝關(guān)節(jié)持續(xù)感染致關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞患者，以及全膝置換失敗患者，可采用膝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.5 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變的主要手段，其主要適用于KOA晚期、疼痛和功能障礙嚴(yán)重的老年患者，根據(jù)置換部位的不同，可分為單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.5.1 單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)只限于病變程度較輕者，尤其適用于年齡在70歲以下患者［21］。其臨床效果顯著，有效地緩解了70歲以下老年患者的病情，尤其使內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎得到了有效治療，防止內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展成為全膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［22］。但單髁膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中假體位置錯(cuò)誤或力線不佳會導(dǎo)致功能恢復(fù)差、早期聚乙烯顆粒磨損和很高的術(shù)后翻修率，且翻修效果明顯差于一期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果。

3.5.2 髕股關(guān)節(jié)置換術(shù) 髕股關(guān)節(jié)在日?；顒又兴惺艿呢?fù)荷是體質(zhì)量的8倍，因此很容易發(fā)生退變和骨關(guān)節(jié)炎。髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期髕股關(guān)節(jié)KOA的一種有效治療方法，該手術(shù)僅置換局限于髕股關(guān)節(jié)磨損破壞的關(guān)節(jié)軟骨面，但術(shù)后存在髕骨骨折、脫位、伸膝阻滯或障礙以及繼發(fā)脛股關(guān)節(jié)炎的情況，需謹(jǐn)慎選擇。

3.5.3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來能有效解除疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，無論材料、工藝以及技術(shù)都趨于完善及成熟，成為了晚期KOA重要治療手段。Ritter等［23］對207例患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，9年來隨訪發(fā)現(xiàn)總保存率達(dá)97.6%，預(yù)計(jì)12年內(nèi)存活率能保持在94.8%。張軍等［24］對126例KOA患者行全膝關(guān)節(jié)置換后獲得滿意療效，HSS評分顯著提高，優(yōu)良率達(dá)96.7%，術(shù)后隨訪患者的膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，膝關(guān)節(jié)活動度改善，生活質(zhì)量明顯提高。

4 其他治療方法

4.1 基因治療 基因治療是通過轉(zhuǎn)基因提高自身產(chǎn)生抵御有害因素的能力，這是目前剛興起的治療方式之一，但目前仍處于試驗(yàn)階段。

4.2 細(xì)胞因子治療 在KOA發(fā)生的過程中，一些生長因子如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等起著重要的作用，若能發(fā)現(xiàn)這些因子的拮抗劑，則有可能減慢KOA的病程發(fā)展等，但仍需要更多的臨床試驗(yàn)。

5 結(jié) 論

目前KOA的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，無法從根本上去阻止患者膝關(guān)節(jié)的進(jìn)行性破壞?，F(xiàn)臨床治療中，KOA的總體治療原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療，治療應(yīng)個(gè)體化，結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體質(zhì)量、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。

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