血清心肌酶譜與肌鈣蛋白檢測臨床意義及研究進(jìn)展

龍林會綜述，王 東審校（.自貢市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川自貢 643000；.重慶市衛(wèi)生信息中心，重慶 40004）

心血管疾病是嚴(yán)重危害人體健康的常見疾病之一。早期診治對挽救瀕死心肌、改善患者預(yù)后具有重要意義。因此，心肌損傷早期標(biāo)志物的檢測十分重要。本文就血清心肌酶譜與心肌肌鈣蛋白（cTn）臨床意義及研究進(jìn)展作一綜述。

1 心肌酶譜與肌鈣蛋白生物學(xué)特性

心肌酶譜一般包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶 MB（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）及肌紅蛋白（Mb）［1］。AST是屬細(xì)胞內(nèi)功能酶，包括細(xì)胞質(zhì)AST（ASTs）和線粒體AST（ASTm）。當(dāng)細(xì)胞輕度損傷時，ASTs顯著增高，若血清ASTm升高，則提示細(xì)胞嚴(yán)重受損。CK催化肌酸和腺苷三磷酸（ATP）生成磷酸肌酸和腺苷二磷酸（ADP），該可逆性反應(yīng)所產(chǎn)生的磷酸肌酸含高能鍵，是肌肉收縮能量的直接來源。CK廣泛分布于全身，以骨骼肌含量最高，其次是心肌。CK共有4種同工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM、CK-Mt。95%的CK-MB存在于心肌細(xì)胞質(zhì)中。LDH是糖酵解途徑中的重要酶，位于細(xì)胞質(zhì)，廣泛分布于各組織中，心肌居第2位；有5種同工酶，即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5，LDH1主要存在于心肌，占該組織總LDH活性50%以上。HBDH實(shí)際上是以α-羥基丁酸作為底物測定的LDH1和LDH2活性之和，以心肌含量最高。cTn與肌動蛋白、原肌球蛋白組成心肌纖維的細(xì)肌絲，參與肌肉收縮和舒張。cTn由3個亞單位組成，包括cTnT、cTnI、cT-nC，在心肌中的半衰期分別為3.5、3.2、5.3d。cTnT在血清中的半衰期為120min。Mb是橫紋肌組織特有的色素蛋白，心肌含量居第2位。大部分進(jìn)入外周血的Mb以游離狀態(tài)存在，與蛋白結(jié)合能力較弱，被腎臟清除較快。Mb是急性心肌梗死（AMI）出現(xiàn)最早的血清標(biāo)志物，胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)Mb陰性可排除AMI，但診斷特異度不高。

2 心肌酶與cTn檢測方法

通常以連續(xù)監(jiān)測法檢測AST活性。AST以磷酸吡多醛作為輔基，與之結(jié)合后有活性，反之無活性。因此，試劑中無磷酸吡多醛可致結(jié)果偏低。CK為巰基酶，易受金屬離子Ca2＋、Cu2＋、Zn2＋、Mn2＋等的抑制，Mg2＋是必需激活劑。CK檢測常用酶偶聯(lián)法。CK-MB檢測常用電泳法或免疫抑制法。LDH和HBDH檢測可用催化順向或逆向反應(yīng)，常用催化順向反應(yīng)，檢測方法有比色法和分光光度法，后者常用。Mb和cTn檢測常用固相免疫層析法、電化學(xué)發(fā)光法等［1］。

3 在臨床診斷中的意義

3.1 心肌酶、cTn與AMI 心電圖檢查診斷AMI的特異度很高，但靈敏度僅為70%～80%。在尸檢證實(shí)心肌梗死的病例中，約20%～30%生前心電圖檢查無AMI表現(xiàn)［1］。有研究表明，Mb、CK-MB和cTn聯(lián)合檢測對AMI的早期快速診斷價值優(yōu)于癥狀診斷和心電圖檢查［2］。AMI發(fā)生2～6h后Mb顯著升高，6～12h后 Mb、CK-MB、cTn均升高，12～24h后 Mb明顯下降，而CK-MB和cTnI維持高水平。三者聯(lián)合檢測可增加診斷靈敏度和特異度，對心肌梗死早期診斷有重要意義。有許多研究表明，血清cTnI和心肌酶譜聯(lián)合檢測有助于早期AMI診斷和病情判斷。周斌和王榮輝［3］的研究發(fā)現(xiàn)床旁快速cTnT檢測對急診胸痛患者診斷AMI的特異度為90.0%、靈敏度為94.4%、陽性預(yù)測值為82.9%、陰性預(yù)測值為96.9%，認(rèn)為床旁快速cTnT測定有助于在急診胸痛患者中迅速準(zhǔn)確地識別或排除AMI患者，具有重要的診斷價值。郭敏［4］的研究顯示，AMI患者cTnI陽性率為100%，非AMI患者陽性率為0%，AMI患者CK、CK-MB、LDH陽性率分別為74%、70%、90%，且非AMI患者上述酶的陽性率均大于穩(wěn)定型心絞痛患者，認(rèn)為血清cTnI較心肌酶譜對AMI的診斷更特異、更敏感。另有研究發(fā)現(xiàn)，心肌酶與cTn檢測可用于消化系統(tǒng)疾病與不典型AMI的鑒別診斷［5］。據(jù)文獻(xiàn)報道，國內(nèi)1／4～1／3的患者由于AMI癥狀不夠典型，極易與消化系統(tǒng)疾病混淆，造成漏診、誤診［6］。

3.2 心肌酶、cTn與心力衰竭（簡稱心衰）黃紅漫和周明成［7］的研究表明，充血性心衰（CHF）患者cTnT水平高于健康者，但CK-MB、CK均在正常范圍，認(rèn)為cTnT可用于評價心衰嚴(yán)重程度。廖昆靈［8］的研究表明，97%的CHF患者血清cT-nT水平高于健康者，認(rèn)為cTnI是反映CHF患者心肌損傷的靈敏、特異標(biāo)志物，而CK、CK-MB對CHF心肌損傷的診斷靈敏度相對較低。曾祥碧等［9］對心衰患者的研究顯示，cTnT、CK、CK-MB、AST檢測異常率分別為97.45%、11.76%、41.17%、76.47%；隨病情加重，cTnT異常率增高，心功能Ⅳ級時異常率為100%，Ⅲ級時為95.45%，認(rèn)為血清cTnT是判斷心衰患者心肌損傷是高度敏感和特異的指標(biāo)，也是判斷患者是否存在可逆性心肌缺血或不可逆性心肌微梗死和預(yù)測患者預(yù)后的重要指標(biāo)。

3.3 心肌酶、cTn與小兒疾病 高膽紅素血癥是新生兒常見疾病之一。有研究表明，膽紅素過多時可作為氧自由基存在機(jī)體內(nèi)，造成心肌損傷，使心肌酶升高，且CK、CK-MB、cTnI水平與總膽紅素水平呈正相關(guān)，且重度高膽紅素血癥患兒cTnI升高幅度較CK、CK-MB更為顯著，認(rèn)為cTnI對診斷心肌損傷更為敏感［10］。龔向英［11］的研究證實(shí)，CK、CK-MB、cTnI水平可反映輪狀病毒腸炎患兒心肌損傷程度。手足口病患兒心肌酶譜及cTn水平均高于健康兒童，說明手足口病患兒有不同程度的心肌損傷，心肌酶譜及cTn檢測對其診治有重要的臨床意義［12］。李艷等［13］的研究發(fā)現(xiàn)，急性病毒性心肌炎患兒早期即可出現(xiàn)cTn水平異常，且cTnI對病毒性心肌炎的診斷特異度、靈敏度明顯高于超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

3.4 心肌酶、cTn與其他疾病 易峰等［14］認(rèn)為，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）患者病情越重，血清cTnI及心肌酶譜升高越顯著，血清cTnI水平可反映AOPP患者心肌損傷程度，比心肌酶譜更有價值。廖慶紅等［15］認(rèn)為，慢性阻塞性肺?。–OPD）患者發(fā)生低氧血癥時，血清cTnI和心肌酶水平升高，cTnI水平明顯升高是提示病情危重的可靠信號。徐文檢和王春枝［16］認(rèn)為昏迷患者血清心肌酶譜異常率與昏迷病因無明顯相關(guān)性，與昏迷程度有相關(guān)性，且AST、CK、CK-MB、LDH及cTnI臨床意義有區(qū)別，合并腦心綜合征（心電圖有改變）者，CK-MB和cTnI變化更顯著，無明顯心電圖改變者，CK-MB和cTnI變化不明顯。

3.5 CK、CK-MB與冠狀動脈缺血再灌注 如AMI發(fā)病4h內(nèi)CK達(dá)峰值，提示冠狀動脈再通的可能性可達(dá)40%～60%，稱“沖洗現(xiàn)象”。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的機(jī)制是：冠狀動脈閉塞后，梗死區(qū)壞死心肌釋放的酶在梗死區(qū)內(nèi)積聚，經(jīng)淋巴及側(cè)枝血流緩慢進(jìn)入體循環(huán)；冠狀動脈再通時，壞死區(qū)積聚的酶經(jīng)再灌注血流直接“沖刷”，迅速進(jìn)入體循環(huán)，從而使峰值距AMI發(fā)病時間提前，峰值水平也較高［1］。

綜上所述，心肌酶與cTn檢測在診斷和鑒別診斷心血管疾病方面有重要意義，是超聲心動圖評估心功能的重要補(bǔ)充，對于及早、及時挽救患者生命具有非常重要的價值。

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