經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石術(shù)后觀察與護(hù)理

廖玉瓊，劉權(quán)娣 (廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(Invasive percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是泌尿外科常用的手術(shù)方式之一，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、治療徹底、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用日益廣泛，目前已成為治療腎結(jié)石的主要方法之一。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，PCNL術(shù)后常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，發(fā)生率為5% ～14%。因此積極做好PCNL術(shù)后并發(fā)癥的防護(hù)對提高M(jìn)PCNI治療效果具有重要意義。筆者對我院接受的PCNL治療的患者給予系統(tǒng)護(hù)理措施并取得了顯著的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2009年6月～2010年1月間在我院接受的PCNL治療的患者60例，其中男33例，女27例，年齡20～70歲，平均(34.20±2.29)歲;多發(fā)性腎結(jié)石 33例，腎鑄型結(jié)石15例，鹿角狀結(jié)石12例;雙側(cè)腎結(jié)石9例，伴同側(cè)輸尿管結(jié)石6例;結(jié)石大小平均1.5 cm×2.4 cm。所有患者術(shù)前診斷均經(jīng)B超、腹部平片與靜脈尿路造影、或CT檢查確診。

1.2 方法:患者全身麻醉或硬膜外麻醉，取截石位，輸尿管鏡輔助下逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管;之后保持俯臥位，腹部下墊一小枕使腎區(qū)腰部保持拱形，采用B超定位法行腎穿刺，并置入斑馬導(dǎo)絲，依次以F8至F28號筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道并植入工作鞘，在腎鏡直視下超聲彈道碎石清石術(shù)，常規(guī)留置硅膠腎造瘺管和D－J管內(nèi)引流。術(shù)后3 d內(nèi)拔腎造瘺管，1個月拔D－J管。術(shù)后給予系統(tǒng)的護(hù)理措施，包括疼痛護(hù)理、出血護(hù)理、感染護(hù)理、氣胸的觀察及護(hù)理、尿外滲及尿瘺護(hù)理、腎造瘺管的護(hù)理和D－J管的管理及護(hù)理、留置尿管的管理以及出院指導(dǎo)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后腎造瘺管留置時間平均(3.20±1.29)d，平均住院時間(10.20±1.15)d。經(jīng)給予系統(tǒng)護(hù)理措施，術(shù)后輕微血尿于第2～3天消失，所有病例均未發(fā)生氣胸、造瘺管脫出和腎大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利拔管康復(fù)出院。

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科常見病之一，具有發(fā)病率高、徹底治療難度大的特點(diǎn)，由于病因較復(fù)雜，目前結(jié)石形成機(jī)制尚不清楚。腎結(jié)石左側(cè)、右側(cè)發(fā)病率相差無幾，雙側(cè)腎結(jié)石發(fā)病率約7%～10%，腎盂內(nèi)結(jié)石約占80%。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，上尿路結(jié)石的治療已由創(chuàng)傷較大的開放手術(shù)取石逐步被微創(chuàng)治療所代替［1］。其中PCNL是目前臨床上微創(chuàng)治療腎結(jié)石的理想方法之一。由于相對傳統(tǒng)的開放手術(shù)，PCNL尚屬于一項(xiàng)新技術(shù)，尤其是在開展時間尚短的機(jī)構(gòu)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生在所難免，因此系統(tǒng)的術(shù)后護(hù)理對于防治并發(fā)癥的發(fā)生、提高臨床治愈率具有重要意義。

筆者對我院接受的PCNL治療的患者給予系統(tǒng)護(hù)理措施并進(jìn)行研究，結(jié)果顯示經(jīng)給予系統(tǒng)醫(yī)療及護(hù)理，所有病例均未發(fā)生氣胸、造瘺管脫出和腎大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利拔管康復(fù)出院。筆者認(rèn)為有效防止PCNL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，需要從以下幾方面做系統(tǒng)護(hù)理:①疼痛護(hù)理:手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后留置管道、殘余結(jié)石等均可引起不同程度的疼痛，輕者影響患者的正常起居，重者可導(dǎo)致心率加快、血壓升高導(dǎo)致心律失常、心搏驟停。護(hù)理上要指導(dǎo)患者放松，轉(zhuǎn)移注意力，遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥，或者聯(lián)合術(shù)側(cè)腎區(qū)冰敷及近紅外線照射熱療來緩解疼痛。②出血:術(shù)后并發(fā)出血較為常見，大出血發(fā)生率為0.6%。護(hù)理上要嚴(yán)密觀察患者出血的征象，如面色蒼白、血壓進(jìn)行性下降、心率逐步加快;注意觀察腎造瘺管流出液的顏色，若引流液由暗紅色變?yōu)轷r紅色，伴凝血塊，或患者再次出現(xiàn)腰部脹痛，應(yīng)考慮出血的可能，并及時處理。輕微的出血或血尿可給予適當(dāng)?shù)目垢腥尽⒅寡纯桑?］。對于大量出血或經(jīng)初步處理無法止血者應(yīng)查明原因并給予正確處理，若經(jīng)積極的保守治療無效者應(yīng)給予介入止血。③感染:感染嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，應(yīng)引起重視。若患者術(shù)后體溫升高并超過38℃，要密切監(jiān)測體溫，觀察腎造瘺管周圍有無紅腫及膿性分泌物，巡回護(hù)士要定時擠壓引流管，保持各項(xiàng)管道暢通，同時要及時更換敷料，保持輔料煩躁清潔。④氣胸:患者術(shù)畢回病房后，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解手術(shù)過程及穿刺過程，如有胸膜損傷應(yīng)及時給氧，并觀察患者呼吸是否緊迫，詢問有無胸悶、氣急、呼吸困難，檢測血氧飽和度，一旦出現(xiàn)大量氣胸應(yīng)行胸腔閉式引流并做好相應(yīng)的護(hù)理。⑤尿外滲、尿瘺:患者回病房后應(yīng)妥善管理腎造瘺管，防止管道受壓、變形、扭曲及打折，觀察引流液顏色及量，觀察腎周圍是否存在腫脹，詢問患者有無腰脹痛等基本情況，可有效防治尿外滲及尿瘺。⑥腎造瘺管的護(hù)理:手術(shù)結(jié)束后常規(guī)向腎造瘺管內(nèi)注入NaCl溶液適量并夾閉1 h，可有效增高腎內(nèi)壓并促使血凝塊形成，起到有效止血的目的。術(shù)后1 h開放并觀察腎造瘺管引流液顏色及血尿隋況。腎造瘺管放置7 d后，若患者無癥狀以及復(fù)查KUB證實(shí)無結(jié)石殘留，尿液逐漸恢復(fù)正常，即可夾閉造瘺管24～48 h，如無異常則可拔管。⑦雙J管的護(hù)理:雙J管可引起部分患者不適，應(yīng)告知患者雙J管的作用及可能出現(xiàn)的刺激癥狀，囑咐患者多飲水以增加尿量，減少尿液中晶體沉積，減少刺激癥狀;雙J管留置2～6周可考慮拔管［3］。⑧留置尿管的護(hù)理:除了按常規(guī)護(hù)理外，應(yīng)嚴(yán)密觀察尿液顏色、量，防止細(xì)碎的結(jié)石阻塞尿管，判斷術(shù)后是否存在出血。⑨出院指導(dǎo):護(hù)士應(yīng)詳細(xì)交代帶雙J管出院的注意事項(xiàng)及回院拔管時間，交代日?；顒幼⒁馐马?xiàng)，指導(dǎo)患者自我觀察護(hù)理，囑患者注意休息，多飲水，定時排尿;指導(dǎo)患者飲食，告知復(fù)查項(xiàng)目及時間，如有異常情況及時來院處理等。

總之，臨床護(hù)理應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，在做好以上幾點(diǎn)的同時隨機(jī)應(yīng)變，合理完善全面做好PCNL的臨床護(hù)理是減少和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)的重要措施。

［1］陳 萍，李 青，呂 敏，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.淮海醫(yī)藥，2012，30(2):178.

［2］王菊廷.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石圍術(shù)期的護(hù)理進(jìn)展［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2011，33(7):877.

［3］劉忠澤，李世俊，張福慶，等.徽創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)并發(fā)癥分析［J］.中華秘尿外科雜志，2006，27(7):447.