神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究

岳喜龍（江蘇省睢寧縣人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221200）

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科開顱術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，患者顱內(nèi)感染后病情危重、治療困難、預(yù)后差。2010年7月～2013年9月共收治多種神經(jīng)外科疾病開顱術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者26例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院2010年7月～2013年9月收治的神經(jīng)外科開顱術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者26例，男l(wèi)8例，女8例，年齡l3～73歲，平均38.5歲。單側(cè)大腦半球開顱17例，雙側(cè)大腦半球同時(shí)開顱5例，后顱窩開顱4例。其中顱內(nèi)腫瘤2例，顱腦外傷14例，腦出血8例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形2例。Ⅰ類手術(shù)（清潔手術(shù)）10例，清潔手術(shù)：選擇性非急癥手術(shù)；Ⅱ類手術(shù)（清潔污染手術(shù)）12例，清潔污染手術(shù)：包括進(jìn)入副鼻竇或乳突手術(shù)，無菌技術(shù)被破壞的手術(shù)；Ⅲ類手術(shù)（污染手術(shù)）4例，污染手術(shù)：伴有開放性顱骨骨折（顱底骨折，腦脊液鼻漏）和頭皮裂傷腦外傷手術(shù)。顱內(nèi)感染確診時(shí)間為術(shù)后3～15 d，平均1周。

1.2 臨床表現(xiàn)：26例患者均存在發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神狀況差、嗜睡等癥狀及體征。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為顱內(nèi)感染檢查的客觀指標(biāo)，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值為10×106以下，外觀無色、透明。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到（10～100）×106/L 3例；腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)（100～1 000）×106/L，外觀渾濁，共19例；腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1 000～10 000）×106/L，外觀呈黏稠膿樣4例。腦脊液蛋白定量均不同程度增高，26例蛋白均＞450 mg/L，糖定量均＜400 mg/L。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性5例（20%），其中致病為金黃色葡萄球菌3例，鮑氏不動(dòng)桿菌1例，布魯桿菌1例。

1.3 治療方法：根據(jù)腦脊液培養(yǎng)以及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素。每例患者在加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)抵抗力同時(shí)，19例患者每天或隔日行腰穿術(shù)，每次放腦脊液30～60 ml，同時(shí)腦脊液置換，同時(shí)鞘內(nèi)給藥，5例患者先每天行腰穿術(shù)放腦脊液，待腦脊液從膿性變?yōu)榍辶梁蠹皶r(shí)行腰穿蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流，每天行鞘內(nèi)給藥；2例患者行腦室置管持續(xù)引流，每天引流量200～450 ml。21例患者行鞘內(nèi)給藥，其中16例嚴(yán)重感染者每天鞘內(nèi)給藥2次，其他患者每天鞘內(nèi)給藥1次。本組對(duì)其中11例嚴(yán)重患者靜脈用頭孢曲松鈉2g，2次/d，同時(shí)鞘內(nèi)給藥用頭孢曲松鈉0.1 g加5 ml鹽水，2次/d，緩慢給藥，同時(shí)反復(fù)進(jìn)行腦脊液檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，便于指導(dǎo)用藥；其中有4例患者給藥后感雙下肢酸脹、麻木，可耐受，臥床休息1～2 h后均緩解，有1例患者雙下肢酸脹嚴(yán)重，害怕鞘內(nèi)給藥，改用萬古霉素（穩(wěn)可信），下肢酸脹明顯好轉(zhuǎn)。鞘內(nèi)給藥3～4 d后腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，7～10 d后鞘內(nèi)給藥由2次改為1次，CSF檢查的白細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖定量及氯化物定量連續(xù)3次檢查均正常后停止鞘內(nèi)給藥，靜脈給藥時(shí)間較長(zhǎng)，一般3～4周后改用口服頭孢他啶或磺胺。

1.4 治愈的標(biāo)準(zhǔn)：體溫恢復(fù)正常，頭痛消失，頸項(xiàng)強(qiáng)直緩解；CSF檢查的白細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖定量及氯化物定量連續(xù)3次檢查均正常。

2 結(jié)果

26例中25例治愈，1例因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療。其中腦室外引流者中1例發(fā)生腦室粘連并腦積水，行腦室鏡打通分隔并行第三腦室底造瘺而治愈；治療時(shí)間11～38 d，平均17 d。

3 討論

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科開顱術(shù)后常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為2%～18%。術(shù)后顱內(nèi)感染的處理，采取綜合治療措施，包括使用有效合理的抗生素、全身營(yíng)養(yǎng)支持治療、防治并發(fā)癥、在此基礎(chǔ)上及早行腰蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流術(shù)，鞘內(nèi)給藥。對(duì)顱內(nèi)感染的治療，若是輕度感染，腦脊液中蛋白含量、細(xì)胞數(shù)不太高，無嚴(yán)重顱內(nèi)高壓癥狀時(shí)，均可考慮在靜脈用抗生素的同時(shí)加行間斷腰穿鞘內(nèi)治療；對(duì)嚴(yán)重顱內(nèi)感染并顱內(nèi)高壓時(shí)，顱內(nèi)感染控制不滿意，則應(yīng)在靜脈用抗生素的同時(shí)考慮腦室置管或腰大池置管持續(xù)引流[1-4]。

抗生素應(yīng)用主要考慮以下幾方面：即抗生素類別、品種的選擇、給藥方案的確定、聯(lián)合用藥的選擇。首選能通過血腦屏障的殺菌藥和廣譜抗菌藥，例如用于細(xì)胞壁半合成的β內(nèi)酰胺類；藥物進(jìn)入腦脊液內(nèi)濃度高，足以殺滅病菌，在人體能承受的情況下使用足量抗生素。其次是聯(lián)合用藥，目的是增強(qiáng)療效、擴(kuò)大抗菌譜，同時(shí)包括抗生素與機(jī)體并發(fā)癥藥物的聯(lián)合；另一方面根據(jù)腦脊液培養(yǎng)以及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素，經(jīng)驗(yàn)治療用藥：金黃色葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌首選氨卡西林加用頭孢曲松鈉；銅綠假單胞菌可選用頭孢他啶，可聯(lián)合一種氨基糖苷類，療效不佳可改用美羅培南；厭氧菌首選甲硝唑。考慮到用藥安全性，一般鞘內(nèi)、腦室內(nèi)給藥，常用的藥物為頭孢曲松鈉，稀釋后緩慢地注入。

[1] 尚恒夫,王立娟.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染45例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,31(1)：33.

[2] 蔡謙之.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析[J].航空航天醫(yī)藥,2010,31(1)：6.

[3] 李慶林,孫有樹,段光明,等.顱腦損傷開顱術(shù)后顱內(nèi)感染28例[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(1)：5.

[4] 李茂林,王祝峰,焦 楊,等.顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染15例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,32(1)：10.