肝功能衰竭治療一得

★ 汪西江 高 生 何麗華 胡 珂 江一平（.江西中醫(yī)學(xué)院00級(jí)碩士研究生 南昌 330004；.江西省中醫(yī)院 南昌 330000）

肝功能衰竭(1iver failure)是因多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其生物轉(zhuǎn)化、合成代謝、排泄、解毒等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，臨床上出現(xiàn)以黃疸、肝性腦病、腹水和凝血機(jī)制障礙等為主要表現(xiàn)。在我國(guó)引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)，如乙醇、化學(xué)制劑等，病死率極高，有報(bào)道60歲以上重型肝炎患者病死率大于80%[1]。臨床上肝功能衰竭的治療非常棘手，現(xiàn)介紹我科收治的1例肝功能衰竭病例。

李某，男，25歲。身黃、目黃進(jìn)行性加深1周，伴昏迷4天于2011年11月30日由某院轉(zhuǎn)入我科。時(shí)患者昏迷、但時(shí)有“狂叫”聲，四肢不能自主活動(dòng),身黃、目黃，留置鼻飼管及導(dǎo)尿管。查體：T 36.8℃,（心電監(jiān)護(hù)示）HR約100次/分,R約16次/分，BP：130/80 mmHg,昏迷狀態(tài)，全身皮膚黏膜重度黃染、未見瘀斑及出血點(diǎn)，鞏膜重度黃染，兩肺聽診未聞及羅音，腹平軟、無(wú)腹肌緊張，肝脾脅下未觸及，腸鳴音正常。舌、苔檢查不能合作，脈弦滑。床邊B超示：少量腹水，脾稍大。肝功能TBIL 526.4μmol/L，DBIL 300.7 μmol/L，IBIL 225.7 μmol/L，ALT 163 U/L，PT 31.7s，HBsAg、HBeAb、HBcAb、HEV-IgG 陽(yáng)性，HBV-DNA 4.21×105。診斷：急性肝功能衰竭。入院后予以常規(guī)西藥護(hù)肝、退黃、促肝細(xì)胞再生，輸血漿，抗感染,拉米夫定胃管內(nèi)注入抗病毒等治療。中藥開竅醒神予安宮牛黃丸1/3丸，2次/日胃管內(nèi)注入，湯劑茵陳蒿湯加味：茵陳60g，大黃（后下）10g，炒梔子15g，生地20 g，赤芍80g，丹參30g，郁金15g，虎杖20g，紫草10g，清熱利濕，活血退黃。12月2日患者神志轉(zhuǎn)清，能回答姓名、認(rèn)識(shí)親屬，但計(jì)算能力障礙。12月4日出現(xiàn)高熱，T 39℃，WBC 29.75×109/L,NE 89.2%,CT示兩肺散在感染灶，加用美羅培南、莫西沙星抗感染治療，中藥仍以茵陳蒿湯加味清熱利濕，活血退黃治療為主。12月13日腹水明顯、少尿，血細(xì)胞分析 WBC 8.21×109/L,NE 79.1%,肝 功 能 TBIL 448.4 μmol/L,DBIL 231.6 μmol/L,IBIL 216.8 μmol/L,ALT 78 U/L,腎功能 CREA 118.2 μmol/L，PT 21s。14日又進(jìn)入昏迷，無(wú)尿，兩肺可聞及大量濕羅音，腹膨隆，腹肌緊，最后因肝腎綜合征、嚴(yán)重肺部及腹腔感染、電解質(zhì)紊亂，肝功能衰竭死亡。

肝功能衰竭在內(nèi)科治療中，尚缺乏特效藥物和方案。原則上強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，積極防治并發(fā)癥[2]。治療上主要有：（1）一般支持治療。①加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意臥床休息，減少體力消耗。②補(bǔ)充高碳水化合物、低脂飲食，足夠的液體和維生素。③補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，積極糾正低蛋白血癥，適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子。④注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，特別要注意低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒的治療。⑤預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生，加強(qiáng)護(hù)理，注意消毒隔離。（2）針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療。對(duì)于乙肝病毒所致的肝功能衰竭患者，應(yīng)盡早使用核苷類似物。對(duì)于藥物性肝功能衰竭，應(yīng)首先停用損肝藥物。（3）可使用護(hù)肝藥治療。（4）有適應(yīng)癥，條件允許者可行人工肝治療。（5）防治肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征、感染、出血傾向等并發(fā)癥。（6）適當(dāng)時(shí)機(jī)可用激素抑制免疫治療。

中醫(yī)學(xué)早在《素問(wèn)》中就有關(guān)肝功能衰竭的記載：“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱，熱爭(zhēng)則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥；庚立辛甚，甲乙大汗，氣逆則庚辛死?！备喂δ芩ソ呋颊唿S疸明顯、神昏，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“急黃”等。其病因主要是感受濕熱疫毒之邪，巢元方《諸病源候論》曰：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅?，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也。有得病即身體面目發(fā)黃者，有初不知是黃，死后乃身面黃者，其候得病但發(fā)熱心戰(zhàn)者，是急黃?！敝饕C(jī)為濕熱疫毒深入血分，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀，腑氣不通，如《金匱要略》中“諸病黃家雖多濕熱，經(jīng)脈久病不無(wú)瘀血阻滯也?！薄耙簧肀M發(fā)熱而黃，膽熱，熱在里”。病理多為濕熱熏蒸，瘀熱內(nèi)結(jié)，神竅不通，故治法多以清熱利濕、活血退黃，施藥以茵陳蒿湯加赤芍、丹參等。在《傷寒論》中已有茵陳蒿湯治黃疸的記載：“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越……此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！狈街幸痍?，性苦、寒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，功效清利濕熱，利膽退黃?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其“主風(fēng)濕寒熱邪氣，熱結(jié)黃疸。”《名醫(yī)別錄》言其治“通身發(fā)黃，小便不利，除頭熱，去伏瘕?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“善清肝膽之熱，兼理肝膽之郁，熱消郁開，膽汁入小腸之路毫無(wú)阻隔也?！贝簏S，性苦、寒，歸脾、胃、大腸、肝、心經(jīng)，功效清泄?jié)駸?、瀉下攻積導(dǎo)邪外出?！侗静菥V目》言其“主治下痢赤白，……實(shí)熱燥結(jié)，潮熱譫語(yǔ)，黃疸，諸火瘡。”梔子，性苦、寒，歸心、肝、肺、胃、三焦經(jīng)，功效瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒。《本草正》曰：“梔子，若用佐使，治有不同：加茵陳除濕熱退黃……。”現(xiàn)代藥理研究表明，茵陳[3]能加速膽汁排泄，改善膽汁郁結(jié)，在增加膽汁分泌的同時(shí)，也能增加膽汁中的固體物、膽酸和膽紅素的排出量，茵陳蒿的利膽成分有6，7--二甲氧基香豆素、對(duì)羥基苯乙酮和氯原酸；β--蒎烯、茵陳酮、葉酸等化學(xué)成分。茵陳揮發(fā)油中的茵陳二炔、茵陳二炔酮和茵陳炔內(nèi)酯、醇提取物等也有促進(jìn)膽汁分泌和排泄作用。茵陳色原酮是強(qiáng)利膽成分，其能抑制β—BD活性，從而使葡萄糖醛酸不被分解，加強(qiáng)肝臟解毒作用。大黃[4]主要成分有蒽醌衍生物及二蒽酮類衍生物，大黃素、大黃酸能促進(jìn)膽紅素及膽汁酸分泌，使oddi括約肌舒張，膽囊收縮，膽汁排出增多。重用大黃可疏通膽小管及微膽小管內(nèi)膽汁的瘀積，并增加膽管舒縮功能。梔子[5]中含有梔子苷、環(huán)烯醚萜苷類、藏紅花素及藏紅花苷、藏紅花酸等。藏紅花素和梔子苷具有淬滅自由基的作用，而且還能升調(diào)GSH等自由基清除劑的含量，保護(hù)肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，阻止肝細(xì)胞對(duì)酶的釋放而保護(hù)受損傷的肝臟。梔子果實(shí)中所含的環(huán)烯醚萜苷類具有良好的利膽作用，可明顯促進(jìn)膽囊的收縮。果實(shí)的醇提物及藏紅花苷、藏紅花酸可增加膽汁的分泌量。

此例患者為病毒性急性肝功能衰竭，疾病進(jìn)入中晚期。治療予以常規(guī)西藥護(hù)肝、退黃、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、抗感染、輸血漿綜合治療；中藥安宮牛黃丸開竅醒神，大劑量茵陳蒿湯加味清熱利濕退黃治療。雖然患者后期因出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡，但膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時(shí)間等都有好轉(zhuǎn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)多將此病歸結(jié)為濕熱瘀毒內(nèi)結(jié)，大劑量茵陳蒿湯可明顯退黃，改善臨床癥狀。在重型肝病治療中應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到中藥的療效，發(fā)揮中醫(yī)藥在急病、重病中的作用。

[1]高壽征.病毒性肝炎防治研究[M].北京∶北京出版社，1993，213-222.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2 024-2 026.

[3]董巖,王新芳,崔長(zhǎng)軍.茵陳蒿的化學(xué)成分和藥理作用研究進(jìn)展[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2008，19（4）：874-876.

[4]訾瑛.大黃的現(xiàn)代藥理研究及臨床應(yīng)用概況[J].哈爾濱醫(yī)藥，2011，31（2）：131.

[5]那莎,郭國(guó)田，王宗殿，等.梔子及其有效成分藥理研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2005，12（1）：90-91.