心電圖在急性肺栓塞診斷的應(yīng)用價(jià)值

高井生（天津長(zhǎng)蘆漢沽鹽場(chǎng)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院，天津 300480）

急性肺栓塞（APE）是指靜脈系統(tǒng)的栓子（如血栓、氣體、羊水、脂肪）順血流堵塞肺動(dòng)脈的臨床綜合征。其中血栓栓塞占APE的絕大多數(shù)[1]。該病是較為常見(jiàn)的臨床病癥，癥狀較為復(fù)雜且變化多端，醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)，常因?yàn)楦鞣N因素導(dǎo)致漏診，因此，漏診率相當(dāng)高，而該病的病死率僅低于惡性腫瘤及急性心肌梗死的病死率，是導(dǎo)致人們死亡的第三大疾病[2]。近些年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，部分肺栓塞存在某些心電圖（ECG）改變，盡管這些改變是非特異性的，但如能結(jié)合病情，仔細(xì)動(dòng)態(tài)觀察及鑒別，對(duì)診斷很有幫助[3]。在基層醫(yī)院，掌握APE發(fā)病后心電圖的一系列動(dòng)態(tài)變化、特點(diǎn)，對(duì)診斷APE具有較大的現(xiàn)實(shí)意義和應(yīng)用價(jià)值。對(duì)2008年1月～2012年6月診治的24例APE的心電圖改變進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，旨在探討其在基層醫(yī)院臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2008年1月～2012年6月期間收治的24例APE患者為研究對(duì)象，男15例，女9例，平均年齡（55.17±15.13）歲。其中下肢靜脈曲張7例，2型糖尿病5例，高血壓病4例，心房纖顫5例，腦卒中2例，坐長(zhǎng)途客車(chē)1例，癥狀以突發(fā)暈厥，休克，胸悶，胸痛，呼吸困難，心悸，煩躁為主要癥狀。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肺動(dòng)脈造影證實(shí)主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈或其分支發(fā)現(xiàn)血栓的直接證據(jù)的16例；②根據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)，彩色多普勒發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓6例；③因起病急，短時(shí)間內(nèi)死亡，未做影像學(xué)檢查，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)推測(cè)為大塊肺栓塞2例。

1.3 方法：采用l2導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)對(duì)所有患者進(jìn)行心電圖檢查，對(duì)心電圖的心率、心電軸、AVR波電壓、肢體和胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓、ST段，T波，新出現(xiàn)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

急性肺栓塞患者中，正常心電圖2例（8.33%），異常心電圖22例（91.67%）：其中T波倒置13例（54.17%）；I導(dǎo)聯(lián)的s波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的T波倒置（SIQⅢTⅢ）4例（37.5%），其中兩例死亡；竇性心動(dòng)過(guò)速9例（37.5%）；I導(dǎo)聯(lián)的s波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波（SI或QⅢ）6例（25%）；ST段改變（抬高或下移）5例（20.83%）；右束支傳導(dǎo)阻滯5例（20.83%）；心房顫動(dòng)2例（8.33%）。

3 討論

APE臨床表現(xiàn)不典型，具有誤診率高、漏診率高和病死率高三大特點(diǎn)[4]。而APE具有多種提示意義的心電圖異常，同時(shí)心電圖檢查具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、不受時(shí)間地點(diǎn)限制的優(yōu)點(diǎn)，因此心電圖檢查一直是診斷和評(píng)估APE的常用方法。

有研究表明，APE最常見(jiàn)的心電圖異常為SIQⅢTⅢ，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右胸前導(dǎo)聯(lián)ST和T波改變，目前認(rèn)為出現(xiàn)上述心律失常是由于大范圍肺栓塞或肺動(dòng)脈主干栓塞造成肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心負(fù)荷增加的表現(xiàn)[5]。最具有特征的是SIQⅢTⅢ，且與同位素通氣/灌注有良好的相關(guān)性，且該種心電圖表現(xiàn)的患者死亡率較高。T波的改變也是較常見(jiàn)的表現(xiàn)，胸腔導(dǎo)聯(lián)T波改變可作為APE早期診斷的指標(biāo)之一，也可作為APE嚴(yán)重性指標(biāo)之一。隨著胸前導(dǎo)聯(lián)T波改變范圍的左移，APE的嚴(yán)重程度逐漸增高[6]。

APE是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，通過(guò)肺動(dòng)脈造影或者核素肺通氣/灌注掃描檢查來(lái)明確診斷，但是往往APE的首診都是在基層醫(yī)院來(lái)進(jìn)行，而基層醫(yī)院往往都不具備上述檢查。提高基層醫(yī)院對(duì)APE的診斷意識(shí)至關(guān)重要，實(shí)驗(yàn)室檢查，胸片，心電圖，超聲心動(dòng)圖等常規(guī)輔助檢查往往都能為診斷APE提供一定的依據(jù)。其中心電圖檢查簡(jiǎn)易方便，對(duì)APE診斷具有很高的價(jià)值，是APE診斷和鑒別診斷的主要依據(jù)?？梢宰鳛榛颊呔驮\時(shí)最早的檢查手段。故APE的心電圖診斷值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 盧喜烈.301臨床心電圖學(xué)[M].第2版.北京:科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2010:376.

[2] 劉雅雅,程磷令,吳 華.心肌肌鈣蛋白T、心臟彩超和心電圖評(píng)估急性肺栓塞的預(yù)后[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(18):1.

[3] 張 巍.分析肺栓塞的心電圖與超聲心動(dòng)圖的聯(lián)合診斷意義[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(5):39.

[4] 張海澄.肺栓塞的心電圖臨床表現(xiàn)及機(jī)制[J].臨床心電圖雜志,2003,12(2):20.

[5] 劉春霞.急性肺栓塞的心電圖特點(diǎn)43例分析[J].航空航天醫(yī)藥,2010,21(1):44.

[6] 楊金鳳,盧喜烈.急性肺栓塞的心電圖進(jìn)展[J].實(shí)用心電圖雜志,2008,17(2):158.