從臟腑論治身癢驗(yàn)案舉隅

★ 牛曉靜 指導(dǎo):劉敏 (廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣州510405)

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)癢的病機(jī)早有認(rèn)識(shí)，如《靈樞·刺節(jié)真邪》云:“邪氣之中人也……其入深，搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開(kāi)，毫毛搖，氣往來(lái)行，則為癢。”認(rèn)為邪氣與衛(wèi)氣相搏，在分肉與皮膚之間，影響衛(wèi)氣的正常運(yùn)行，即邪氣與衛(wèi)氣交結(jié)，往來(lái)竄行，而產(chǎn)生癢感。所以衛(wèi)氣去，暫時(shí)與邪氣相離，則癢得休，衛(wèi)氣集，則癢復(fù)發(fā)。身癢的發(fā)生的根本即在衛(wèi)氣與邪氣相搏，衛(wèi)氣通則癢止，衛(wèi)氣運(yùn)行與五臟六腑相關(guān)，故認(rèn)為癢的發(fā)生亦與五臟六腑相關(guān)。下面試論之。

1 心火熾盛作癢

《素問(wèn)·至真要大論》曰:“諸痛癢瘡，皆屬于心?！毙闹餮}，通于夏氣而為火臟，屬陽(yáng)中之太陽(yáng)。痛者，乃經(jīng)脈氣血郁阻，不通則痛;癢者，表皮之疾也，心為陽(yáng)而“部于表”;瘡者，營(yíng)血運(yùn)行失調(diào)，壅滯逆亂，瘀而化熱所致。瘡、癢、痛皆與心有關(guān)火，故言“諸痛癢瘡，皆屬于心”。心屬火，后世醫(yī)家多從心主火、主熱方面解釋，但是，還有一點(diǎn)不可忽略，那就是“心主神明”。這也正是為何不說(shuō)“諸痛癢瘡，皆屬于火(熱)”的原因?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)心理性應(yīng)力可使癢加劇，人們感到癢的時(shí)候不一定有痛苦，可產(chǎn)生一種需要搔抓、刺激皮膚的欲望，搔抓之后產(chǎn)生愉悅的感覺(jué)。一方面瘙癢會(huì)給人帶來(lái)煩躁、精神不安、失眠等，另一方面這些精神不安的癥狀會(huì)加重瘙癢，由此形成一個(gè)惡性循環(huán)，這也是皮膚病治療起效緩慢、易于復(fù)發(fā)的重要原因。屬于心的“瘙癢”表現(xiàn)為發(fā)病快、起病急，以頭面部常見(jiàn)，皮損鮮紅，皮疹成片，色紅如丹涂，局部灼熱，甚至針扎樣灼痛，瘙癢劇烈或癢痛交作，瘙癢遇熱加劇，得冷則輕，或堅(jiān)成片紅斑、腫脹、捫之灼熱，丘疹密集，或風(fēng)團(tuán)色紅，或有腫痛、膿皰等，可伴有面紅、發(fā)熱、心煩、口渴喜冷飲，舌紅、苔黃，脈數(shù)。治療則除按照“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之”及“火郁發(fā)之”之外，還當(dāng)補(bǔ)益心神。常用藥物如赤芍、丹皮、銀花、連翹、梔子清泄心火，之外還要加用柏子仁、郁金、夜交藤、龍骨等清心安神。通過(guò)藥物或者心理的治療達(dá)到癢止的目的。

案1.某女，50 歲，退休干部。全身性皮膚瘙癢反復(fù)發(fā)作1 年余。全身皮膚瘙癢，時(shí)如蟲(chóng)咬，時(shí)如針刺，受熱、入睡以及洗浴后瘙癢更甚。用力撓抓后稍有好轉(zhuǎn)，旋即又癢。軀干、四肢滿布抓痕、結(jié)痂以及暗褐色色素沉著，皮膚干燥脫屑，夜間難以入眠，服用酮替芬后仍不能入睡，自覺(jué)心煩，急躁易怒，口干，納可，小便稍黃，大便正常，舌紅、苔薄黃，脈弦。辨證為血熱生風(fēng)，熱擾心神。治以涼血清熱，寧心安神。藥用:酸棗仁30g，知母15g，川芎5g，柴胡15g，生地30g，丹皮15g，龍骨30g，牡蠣30g，枸杞子30g，旱蓮草15g，甘草6g。7 劑。7 劑服完后患者訴瘙癢有所緩，睡眠好轉(zhuǎn)，但在受熱、遇風(fēng)、洗澡后仍瘙癢劇烈。效不更方，但加強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之力，加用朱砂1g(沖服)，煅磁石20g，茯神20g。再進(jìn)7 劑?；颊叻蒙戏胶笞栽V瘙癢大為緩解，夜間能安然入睡，自行在當(dāng)?shù)刈ニ幵龠M(jìn)服7 劑后，皮膚偶癢，干燥好轉(zhuǎn)，睡眠基本正常，無(wú)心煩易怒等情況。

按語(yǔ):此患者瘙癢年余，情緒方面癥狀較多，如心煩、急躁易怒、失眠等，從心主神志方面出發(fā)，辨證為血熱擾心，故寧心安神是第一步，再者熱者，容易耗傷陰血，故要清熱涼血，還要養(yǎng)血。心主神志，當(dāng)出現(xiàn)情緒不安的情況下，首先考慮從心出發(fā)，安神志。主明則臣服，方能安分守己，各司其職。

2 肝血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)作癢

皮膚瘙癢之疾與肝的關(guān)系十分密切。《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢?！薄锻饪拼蟪伞吩?“風(fēng)盛則癢?！备螢轱L(fēng)木之臟，主升主動(dòng)，風(fēng)氣通于肝，故治風(fēng)多責(zé)之于肝，但更強(qiáng)調(diào)的是內(nèi)風(fēng)，肝藏血，若肝不藏血?jiǎng)t血不能潤(rùn)澤肌膚，致肌膚失榮而癢。風(fēng)邪善行而數(shù)變，“傷于風(fēng)者，上先受之”，故風(fēng)邪所致的癢表現(xiàn)為:瘙癢游走不定，時(shí)發(fā)時(shí)止，遍體作癢，速發(fā)速消，多為干性，發(fā)病部位多在人體上部，且日久可造成皮膚呈干性損害，如皮膚粗糙、干燥、肥厚、脫屑等。治療當(dāng)遵循《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之?！憋L(fēng)宜散之，辛能散，風(fēng)易化熱、化燥，故用辛涼而不用辛溫，甘能緩急，苦能降泄，與風(fēng)上行相對(duì)。宜消風(fēng)散、當(dāng)歸飲子等。

案2.某男，43 歲，個(gè)體戶?；笺y屑病5 年余，周身奇癢，以頭部及上半身為甚，患處紅斑鱗屑，結(jié)痂處脫皮、脫屑，因奇癢終夜不能入眠。查體見(jiàn)頭發(fā)已大部脫去，脫發(fā)處及四肢、軀干可見(jiàn)大片狀棕紅色、淡紅色柳樹(shù)皮樣結(jié)痂，有搔抓后的潰爛皮膚。平素出汗不多，飲食、胃納可，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃。辨證為血虛兼瘀，治以補(bǔ)血活血止癢。藥用:當(dāng)歸15g，赤芍15g，川芎10g，生地黃30g，丹皮15g，荊芥15g，防風(fēng)15g，首烏藤30g，刺蒺藜30g，白鮮皮30g，地膚子30g。6 劑。水煎服，每日2 次。另擬苦參30g，白鮮皮30g，黃柏15g，刺蒺藜30g，當(dāng)歸30 g，煎水外洗，日2 次。1 周后瘙癢及疼痛明顯減輕，晚間已能安眠，且皮膚潰爛處基本愈合，紅斑鱗屑結(jié)痂處已變軟，脫屑明顯減少。

按語(yǔ):本案例患者患癢多年，耗傷陰液，從患者瘙癢時(shí)間為夜間，瘙癢皮損主要在上半身及皮損情況主要為鱗屑、結(jié)痂等改變，中見(jiàn)潰爛皮膚，當(dāng)主以陰血不足為主，兼有濕邪。故治療與當(dāng)歸飲子內(nèi)服補(bǔ)血祛風(fēng)，外洗與殺蟲(chóng)利濕，養(yǎng)血祛風(fēng)為法。

3 脾虛濕盛作癢

濕邪是致癢的重要因素，濕邪壅滯肌表，氣血周行不暢，營(yíng)衛(wèi)郁澀而作癢。濕多責(zé)之于脾胃，脾為濕土，運(yùn)化水谷，脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)生。一般來(lái)說(shuō)，外濕常引起急性瘙癢性皮膚病，內(nèi)濕多為本虛標(biāo)實(shí)，常致慢性瘙癢性皮膚病，臨證中常有外濕引動(dòng)內(nèi)濕，內(nèi)外濕邪聯(lián)合成病，因此，辨證中不可孤立看待。濕為陰邪，其性重濁趨下，發(fā)病常在人體下部。濕性粘滯纏綿，所致癢疾病程持久，且易受發(fā)。皮損表現(xiàn)為水皰，丘疹，糜爛，腫脹，黃水淋漓，浸淫四竄，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，可有傳染。不論急性、慢性癢疾，局部多有滲濕傾向。濕癢可伴胸悶納呆，脘腹脹滿，身體沉重，苔白膩，脈濡等癥狀。如濕疹、足癬等所以治療濕盛作癢，當(dāng)從脾胃論治，治療當(dāng)遵循《內(nèi)經(jīng)》“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡、以苦燥之、以淡泄之”。濕為土氣，苦、熱皆能燥濕，淡能滲濕。酸從木化，木能制土，故佐以酸，使酸而非淡，則味厚滋膩，非所宜也。濕熱之濕，以苦燥之;濕濡之腫，以淡泄之。如胃苓湯、實(shí)脾飲等。

案3.某女，25 歲。雙足底瘙癢1 年余，開(kāi)始為足跟部局部瘙癢，后逐漸發(fā)展至雙足瘙癢，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)多量小水泡，撓破后有水流出，常伴細(xì)菌感染化膿。平素患者雙足底、手心汗出較多，大便長(zhǎng)期溏爛。舌質(zhì)淡、苔白膩，脈滑。辨證為濕熱下注。治以健脾利濕，祛風(fēng)止癢。以胃苓湯為主方加減:蒼術(shù)15g，陳皮10g，厚樸15g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉20g，桂枝10g，防己15g，黃柏15g，薏苡仁30g，土茯苓30g，木瓜30g，炙甘草6g。5 劑。日1 劑，每日2服。配合土茯苓30g，苦參30g，地膚子30g，黃柏30g，艾葉30g，水煎外洗，日2 次，共5 劑。服用完上方后，患者足底化膿處已愈合，無(wú)滲液，瘙癢減輕。后續(xù)治療繼續(xù)予健脾利濕為主，加用補(bǔ)血當(dāng)歸、雞血藤等后治療1 月余病愈。

按語(yǔ):本例女患者足底濕疹，瘙癢、伴有滲液、水泡，化膿，濕性趨下，結(jié)合患者平素就有脾虛濕重的表現(xiàn)，濕熱下注辨證準(zhǔn)確，但患者舌象為淡，苔為白膩，熱像不明顯，故不宜予苦寒燥濕如黃連、梔子等。且濕去大半即應(yīng)停止，葉天士曰:“面色白者，須要顧其陽(yáng)氣，濕勝則陽(yáng)微也，法應(yīng)清涼，然后十分之六七，即不可過(guò)于寒涼，恐成功反棄，何以故耶?濕熱一去，陽(yáng)亦衰微也?！?/p>

4 肺氣不利，營(yíng)衛(wèi)失和作癢

身癢者，病在皮表肌腠之間，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)，因此無(wú)論外感內(nèi)傷，虛實(shí)寒熱，但凡導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行失和，或者輸布不達(dá)，可引起肌腠分肉失癢，或玄府開(kāi)合失度，則身癢立見(jiàn)。《傷寒論》原文第23 條曰:“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！贝藶樘?yáng)病當(dāng)汗失汗或汗出不徹，病邪不解，邪氣日久，不得宣泄之表郁輕癥。邪郁在表，氣血運(yùn)行不利，汗欲出不得出，故身癢。治當(dāng)小發(fā)其汗。《傷寒論》原文第201 條曰:“陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中狀者，此以久虛故也。”其中“其身如蟲(chóng)行皮中狀者”指的就是皮膚瘙癢。這是由于陽(yáng)明熱盛傷津，壯火食氣導(dǎo)致氣津兩傷，氣虛則無(wú)力蒸化津液作汗，津少則化汗乏源。正氣無(wú)力驅(qū)邪外出，留戀肌膚，游行于皮膚中，肌膚失養(yǎng)，故致身癢。故身如蟲(chóng)行而作癢。換種方法來(lái)說(shuō)，這是由于玄府開(kāi)合失度，不能作汗而驅(qū)邪外出所致的。治療可選用白虎加人參湯，清熱生津，驅(qū)邪外出，使邪去則正安。

案4.某女，家庭主婦，35 歲。反復(fù)全身瘙癢年余?；颊呷眇W甚，伴見(jiàn)紅色風(fēng)團(tuán)融合成片，以雙手兩側(cè)及肩背部、腰部多見(jiàn)風(fēng)團(tuán)，于遇風(fēng)及陰涼處瘙癢明顯加重，平素惡風(fēng)，遇風(fēng)大時(shí)則呼吸不暢順，汗出不多，口不苦，大便粘滯，飲食、睡眠無(wú)異常，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉緊。辨證為營(yíng)衛(wèi)不和，予桂枝麻黃各半湯加減:麻黃15g，桂枝30g，白芍30g，葛根50g，蟬蛻10g，荊芥10g(后下)，白鮮皮15g，丹皮15g，炙甘草6g，生姜5 片。5 劑。日1 劑，每日2服。1 周后患者雙上肢風(fēng)團(tuán)未再發(fā)，瘙癢減退，但腰部仍有少量風(fēng)團(tuán)。繼續(xù)予上方減丹皮，加防風(fēng)15g，共服7 劑，愈。

按語(yǔ):從患者惡風(fēng)，遇風(fēng)則呼吸不暢，脈沉緊可知有太陽(yáng)表證，風(fēng)團(tuán)出現(xiàn)位置為雙上肢及肩背部、腰部，大部分為太陽(yáng)經(jīng)循行部位，故斷定為太陽(yáng)病營(yíng)衛(wèi)不和證。

總之，身癢一癥，成因眾多，治療當(dāng)從五臟論治，其屬心者，當(dāng)清熱瀉火，調(diào)心神;其屬肝者，當(dāng)養(yǎng)血祛風(fēng)，清瀉肝火;其屬濕熱在脾者，法當(dāng)清利濕熱，健脾養(yǎng)胃;其屬營(yíng)衛(wèi)不和，肺失宣發(fā)者，又當(dāng)緩發(fā)其汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。癢雖一，而治各異，此辨證論治之精髓也。