麻黃細(xì)辛附子湯臨床應(yīng)用體會(huì)

★ 劉虓嶺（河南省舞陽縣人民醫(yī)院 舞陽 462400）

1 方劑來源及作用機(jī)理

麻黃細(xì)辛附子湯方源于張仲景《傷寒論》，由麻黃、附子、細(xì)辛3味藥物組成，功能助陽解表，用于治療“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者”，屬于少陰寒化輕癥。該方證的實(shí)質(zhì)為外有寒邪，邪入未深而又素體陽虛（少陰陽虛體質(zhì)，外感風(fēng)寒，后世醫(yī)家也有稱為“太、少兩感”的病證）。陽氣素弱，復(fù)感風(fēng)寒，陽弱無力鼓邪外出。治宜助陽扶正與解表散寒兼顧，以祛邪不傷正。方中麻黃辛溫，開泄皮毛，發(fā)散風(fēng)寒；附子辛熱，補(bǔ)腎助陽，溫經(jīng)逐寒；此君臣相伍，內(nèi)外兼顧。佐以細(xì)辛，既外助麻黃解表，又內(nèi)助附子溫里，通徹表里。3味相合，有溫里助陽、發(fā)汗解表之功。

2 使用范圍

從本方的原主病證來看，本方似以溫腎助陽、解表散寒為其功用特點(diǎn)。但從藥味性能及配伍來看，麻黃宣肺利水止咳平喘，暢皮毛能散邪退熱，開上焦能利水道；附子補(bǔ)腎命、壯腎陽，溫經(jīng)祛寒，化氣行水而消腫；細(xì)辛一味尤妙，其性辛溫，歸肺、腎經(jīng)，其辛香走竄之性善于驅(qū)風(fēng)通竅，溫肺化飲治咳喘，溫經(jīng)通絡(luò)止痹痛?！侗窘?jīng)疏證》評細(xì)辛曰：“凡風(fēng)氣寒氣依于精、血、津、液、便、溺、涕、唾以為患者，并能曳而出之，使相離而不相附，則血、津、液、便、溺、涕、唾各復(fù)其常，風(fēng)氣寒氣，自無所容。如《本經(jīng)》所載主治咳逆者，風(fēng)寒依于胸中之飲；頭痛腦動(dòng)者，風(fēng)寒依于腦中之髓；百節(jié)拘攣者，風(fēng)寒依于骨節(jié)屈伸泄?jié)芍?；風(fēng)濕痹痛死肌者，風(fēng)寒依于肌肉中之津。推而廣之，隨地皆有津液，有津液處，風(fēng)寒皆能依附焉。故在胸為痰為滯結(jié)，在喉為痹，在乳為結(jié)，在心為癲，在小腸為水，在氣分為汗不出，在血分為血不行。此《別錄》之與《本經(jīng)》一貫不異者也”。此三藥配伍，能夠宣上溫下，通徹表里，有發(fā)汗解表、利水消腫、化飲止咳、溫經(jīng)定痛、通陽復(fù)脈、開竅利咽等多種作用。其組方特點(diǎn)是“溫、散、宣、通”。本方現(xiàn)代應(yīng)用已不局限于“太少兩感”病證，尚可用于感冒、流行性感冒、支氣管炎、急性腎炎早期、慢性腎炎水腫、血管神經(jīng)性水腫、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、三叉神經(jīng)痛、過敏性鼻炎、蕁麻疹、喉炎等病。此外本方用于治療前列腺肥大、無汗癥、少陰咽痛、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、低血壓、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、陽萎、血管神經(jīng)性頭痛、骨髓炎等疾病也取得了很好效果。

3 臨床應(yīng)用

3.1 病態(tài)竇房結(jié)綜合征

患者李某，女，75歲，2006年12月5日初診。該患者因胸悶氣短乏力，雙下肢輕度浮腫伴沉重感，活動(dòng)后癥狀加重。曾在某省級(jí)醫(yī)院診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，住院治療后略有好轉(zhuǎn)，出院后不久即復(fù)發(fā)，癥狀同前。最后院方建議安裝起搏器，別無他法。因患者及家屬有種種顧慮，故轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)治療?？滔禄颊咝貝炐募拢瑫r(shí)有氣短，動(dòng)則尤甚。伴全身乏力、頭暈，舌質(zhì)淡紫、苔薄，脈弦遲。動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯。聽診：心率42次／分。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬心陽虛衰、寒凝血瘀。治以溫補(bǔ)心陽、散寒通脈。方以麻黃附子細(xì)辛湯加味：麻黃10g，黑附片15g，細(xì)辛6g，黨參20g，薤白10g，甘草6g。6劑，水煎服。12月12日二診：服上藥后癥狀明顯減輕，下肢浮腫消失，心率48次/分鐘。腹部脹滿，納食不香，上方去黨參加陳皮10g、枳殼10g，繼服6劑。服藥后自覺舒暢，體力較前明顯增加。上方略作加減，續(xù)服40余劑。癥狀幾近消失。此后每覺胸悶不舒時(shí)，即以此方為底方隨證加減，至今已歷6年，日常生活無明顯影響。

3.2 過敏性鼻炎

陳某，女，40歲，于2008年4月20初診。該患者患過敏性鼻炎12年，去冬以來逐漸加重。稍涼則鼻塞流涕、噴嚏連連，經(jīng)常戴口罩，害怕去公共場所。經(jīng)常往返于診所、醫(yī)院，多方求治，療效始終不滿意。刻下患者鼻塞流涕，嗅覺減退，伴神疲乏力，形體羸瘦，面白萎黃，畏寒，手足冷，便溏，舌質(zhì)淡邊有齒痕、苔薄白，脈沉細(xì)。四診合參，證屬素體陽虛，衛(wèi)外失司，風(fēng)寒侵襲，鼻竅不通。治以祛風(fēng)散寒，宣通鼻竅。疏方以麻黃附子細(xì)辛湯合玉屏風(fēng)散加減：麻黃10g,蟬蛻6g,辛夷10g,香白芷10,防風(fēng)各20 g,熟附子15 g（先）,細(xì)辛10 g,炒白術(shù)30 g,黃芪30 g,生甘草6g。6劑，水煎服。4月30日二診：服藥后鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀明顯減輕，信心大增。要求繼續(xù)治療，以求全效。病久陽虛氣虛，上方加黨參15g，干姜3g，以強(qiáng)后天之本，繼服6劑。藥后癥狀又減。續(xù)服20余劑。后來因?yàn)檠释?，上方去干姜及附子，加桔梗、射干?g，再服6劑。6月以后因天熱而停服。囑患者注意鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。進(jìn)入秋冬后又有反復(fù)，程度及持續(xù)時(shí)間較短。上方隨癥加減，再服2月余，迄今未再復(fù)發(fā)。高興之余，遂將使用多年的口罩付之一炬。

按：該患者病程較久，體質(zhì)虛弱，雖然兼有脾陽不足，但涉病臟腑及病癥表現(xiàn)主要仍在肺腎二經(jīng)，所用方藥亦率多循經(jīng)之品，且細(xì)辛一味，辛散溫通，芳香透達(dá)，散風(fēng)邪，化濕濁，通鼻竅，常用于治療鼻淵等鼻科疾病之鼻塞、流涕、頭痛者，為治鼻淵之良藥，與白芷、蒼耳子、辛夷等散風(fēng)寒、通鼻竅藥配伍，效果滿意。加上患者積極配合，能夠堅(jiān)持治療，故得全效。

3.3 糖尿病腎病

患者胡某，女，67歲，2012年10月10日初診。糖尿病史20余年，全身浮腫2年，心煩失眠半個(gè)月。血生化檢查：空腹血糖7.2 mmol/L；糖化血紅蛋白7.0%；甘油三酯4.5 mmol/L；總膽固醇5.2 mmol/L；尿素氮8.5 mmol/L，血肌酐256 umol/L，尿酸350/L?？滔禄颊咝臒┦撸ń?天來每天睡眠不足1小時(shí)），伴乏力納差，腹部脹滿，大便干，雙下肢浮腫，面色晦暗虛浮，舌質(zhì)淡白、苔白厚。因患者主訴心煩失眠，且舌苔白厚，故先予以梔子厚樸湯、半夏秫米湯合方加減，3劑。服藥2劑后，患者及家屬來診，訴心煩失眠加重，徹夜不眠，心情極度煩躁，水腫亦加重，頗有微詞。細(xì)審方藥，似乎不溫不寒，總體用藥屬性平庸溫和；再審證侯，患者雖然心煩失眠，但困倦無神，面色晦暗，舌質(zhì)淡白，全身浮腫，下半身腫甚。綜合分析，患者應(yīng)屬脾腎虛寒，水濕泛濫，虛陽上越，上擾心神所致。上方藥性雖平，但去證甚遠(yuǎn)，故服后罔效。靜思之，乃為主訴“心煩失眠”所困，未能詳查病機(jī)。改為麻黃附子細(xì)辛湯合真武湯加減：生麻黃10g,熟附片30g,炒白術(shù)20g,云茯苓30g,澤瀉30g,遼細(xì)辛10g,干姜10g,肉蓯蓉15g,大黃10g（后下）,甘草10g。擬每天1診，每診1劑，便于調(diào)方。翌日來診，服藥后二便通暢，昨晚睡眠4小時(shí)，今晨精神好轉(zhuǎn)。上方加車前子30g，1劑。第3天再診，腹部柔軟，食欲增加，雙下肢水腫明顯減輕，夜間可安睡6個(gè)小時(shí)，頓覺清爽。守方加減30余劑，復(fù)查血尿酸正常；尿素氮6.5 mmol/L，血肌酐120 ummol/L，效果尚屬滿意。目前仍在治療中。

3.4 腦梗塞后嗜睡

多數(shù)情況下，麻黃似乎與腦中風(fēng)“風(fēng)馬牛不相及”，現(xiàn)在更是被很多人視為畏途。但在古代，腦中風(fēng)使用麻黃還是很普遍的。如《千金方》之還魂湯（麻黃、杏仁、桂心、甘草）治療“卒厥暴死”，《千金方》續(xù)命湯及后世通腦湯方中均有麻黃；徐靈胎治療中風(fēng)常用小續(xù)命湯加大黃。上海某位老中醫(yī)亦常用其自擬的“通腦方”（麻黃、桂枝、甘草、細(xì)辛、川芎）治療腦中風(fēng)（無論腦梗塞或腦溢血），自有心得；現(xiàn)代醫(yī)家有用續(xù)命湯治療帕金森綜合癥、多發(fā)性硬化、急性神經(jīng)炎、脊髓膜瘤等等；另外，麻黃有醒腦及興奮作用，用于治療煤氣中毒后遺頭暈頭沉頭痛有較好效果。筆者經(jīng)驗(yàn)，本方對困倦嗜睡癥以及夜間失眠白天沒精神的患者，都有較好效果。

驗(yàn)案舉例：某患者，男，56歲，2010年10月20日就診。高血壓史15年，平時(shí)服藥不規(guī)律，血壓控制欠佳。2個(gè)月前開始出現(xiàn)困倦嗜睡，反應(yīng)遲鈍，乏力，走路不穩(wěn)。困倦發(fā)作時(shí)需立即睡眠，稍遲則無論談坐、看電視甚至吃飯時(shí)亦會(huì)入眠。經(jīng)頭顱CT及磁共振檢查，診斷為腦梗塞。住院治療月余，諸癥減輕，唯困倦嗜眠仍在。因求治于中醫(yī)?？滔禄颊邥r(shí)有頭暈頭沉，嗜眠，乏力，納可，夜尿較多，大便正常。舌質(zhì)淡胖、苔白微膩，脈弦細(xì)。證屬脾腎兩虛，清陽不升。擬方：麻黃10g，附子10g，細(xì)辛6g，茯苓30g，香白芷6g，3劑，水煎服。10月24日二診：服藥后嗜睡及頭暈頭沉明顯減輕，夜尿仍多。方證相符，得效繼服，遂告痊愈。

按：《傷寒論》曰：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“衛(wèi)氣行陽則寤，行陰則寐。少陰受邪則陰盛而行陰者多，故但欲寐也?！睈凌F樵曰：“陰虛火旺者，恒苦竟夜不得寐；陰盛陽衰者，無晝夜但欲寐。陰虛火旺之不寐，并非精神有余不欲寐，乃五內(nèi)燥擾不寧，雖疲甚而苦于不能寐。陰盛陽衰之但欲寐，亦非如多血肥人，頭才著枕即鼾聲雷動(dòng)之謂。乃外感之寒甚，本身陽氣微，神志若明若昧，呼之則精神略振，須臾又惝恍不清，此之謂但欲寐。病入少陰，無有不如此者?！?/p>

3.5 低血壓

患者楊某，女，23歲，2010年11月1日就診。平素頭暈，血壓低。夏季頭暈加重，秋冬季節(jié)及春季手足冰冷，凍瘡年年發(fā)作。刻下又至深秋，患者手足涼，偶有頭暈，體型偏瘦，納食一般，小便正常，大便干。月經(jīng)量少色暗，經(jīng)常遲后1周左右。舌質(zhì)淡白、苔薄白，脈沉細(xì)而遲。測量血壓85/55mmHg，心電圖示：（1）竇性心律，HR60次/分；（2）標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。中醫(yī)辨證：厥證，證屬肝脾腎陽虛，經(jīng)脈失于溫煦，表里俱寒，清陽不升。疏方麻黃附子細(xì)辛湯合當(dāng)歸四逆湯加減：麻黃10g、桂枝10g、赤芍15g、熟附片30g、細(xì)辛10g、當(dāng)歸20g、白通草3g、人參10g、生姜10g、紅棗6枚。5劑。2010年11月7日二診：服藥后手足覺溫，怕冷明顯減輕，納食增加，大便通暢。守方加減20余劑，諸癥大減，血壓升至95/62mmHg。后以麻黃附子細(xì)辛湯合《會(huì)約》溫經(jīng)湯（由當(dāng)歸、川芎、白芍、炮姜組成）加減，月經(jīng)恢復(fù)正常。去年冬季手足冰冷又作，再服中藥20余劑，凍瘡未發(fā)作，血壓亦基本正常。

4 體會(huì)

本方臨床應(yīng)用雖廣，但就其所治病證分析，仍然與太陽、少陰經(jīng)脈循行路線相關(guān)。足少陰腎位于下焦，司氣化，主骨與作強(qiáng)，與足太陽膀胱相表里；其經(jīng)脈上行，入肺中，循喉嚨，夾舌根；其支脈出肺絡(luò)心，注胸中。手少陰屬心，上夾咽喉，入目連腦系。手太陰肺位于上焦，上連咽喉，外通皮毛；司宣降，為水上之源。若少陰陽虛，則內(nèi)不能溫養(yǎng)臟腑而易生內(nèi)寒，外不能抵御表邪而易感外寒。寒客于心則心陽痹阻、脈道澀滯而見胸悶或痹痛；阻于腎則寒水不化，水液不循常道而泛溢肌膚，可見腫脹尿少；寒邪犯肺則肺失宣降聚津成飲而見咳嗽痰涎，惡寒身痛；寒客所屬經(jīng)脈，則可見陽痿、陰縮、胸痛、舌強(qiáng)、鼻塞、喉痹、齒痛、暴盲、頭痛及關(guān)節(jié)疼痛等。以此思路，可以執(zhí)簡馭繁，方便使用。

使用該方還應(yīng)該注意，由于本方有收縮外周血管及強(qiáng)心升壓、興奮中樞神經(jīng)等作用，禁用于甲亢、高血壓、動(dòng)脈硬化、心絞痛、前列腺肥大等患者。

關(guān)于本方的煎服方法，有以下問題需要注意：（1）麻黃“先煎去沫”問題：《傷寒論》中使用麻黃時(shí)都特別注明“先煎麻黃，去上沫，納諸藥”；現(xiàn)代有人根據(jù)藥理研究，認(rèn)為麻黃的有效成分為“麻黃堿”及“偽麻黃堿”，這些成分主要是在“上沫”里，因此不主張“先煎去沫”，且不主張久煮而應(yīng)后下（認(rèn)為煎煮5分鐘即可）。麻黃味辛微苦，性溫，歸肺與膀胱經(jīng)。其“辛開苦降”特性使其兼具發(fā)散風(fēng)寒、宣肺平喘、利水消腫之功效。發(fā)散風(fēng)寒宜生用；病久及老人等宜炙后用。另外尚有麻黃絨及蜜炙麻黃絨，其效更緩。平常所說的麻黃為“發(fā)汗峻劑”，須有“桂枝”輔助。換言之，“發(fā)汗峻劑”指的是“麻黃湯”、“小青龍湯”等方，而非單味麻黃。筆者認(rèn)為，中醫(yī)藥學(xué)理論是當(dāng)時(shí)歷史條件下實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，又歷經(jīng)兩千年臨床檢驗(yàn)，有相對穩(wěn)定和可靠的效果。所以臨床上仍然以“遵古炮制”和沿用原方煎服方法為宜；與所謂“新煎法”相比，老方法更安全、更穩(wěn)妥。（2）“細(xì)辛不過錢”問題：細(xì)辛有毒，以入煎劑為宜，不宜入散劑。入散劑“不可過錢”，入煎劑不受此限制，但須久煎（煎煮時(shí)間不宜低于30分鐘）。細(xì)辛的毒性主要有2個(gè)方面：一是腎毒性，細(xì)辛的葉和莖部含馬兜鈴酸量較高，根須部分相對較小。2005年版《藥典》已經(jīng)把細(xì)辛的藥用部分規(guī)定為根須，腎毒性明顯減輕；二是黃樟醚，易揮發(fā)，煎煮30分鐘后所剩無幾。（3）附子有毒，久煮去毒。筆者用藥習(xí)慣，在熟附子用量不超過20克的情況下，常常3味藥物同煎（30分鐘以上）；超過30克時(shí)要求附子至少先煎半個(gè)小時(shí)以上，臨床使用該方多年，亦未見明顯毒副作用。