心肺復(fù)蘇的護理新進展

張萬蓉綜述，秦家龍審校（重慶市第五人民醫(yī)院：.質(zhì)管辦；.皮膚科 40006）

心肺復(fù)蘇（CPR）是搶救心搏驟停患者的基本急救技術(shù)。心搏驟停俗稱“猝死”，我國每年心臟性猝死人數(shù)約54.4萬人，居全球之首［1］。及時而有效地對心搏驟?；颊咝行姆螐?fù)蘇，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。心肺復(fù)蘇術(shù)問世50年，經(jīng)過無數(shù)專家的探索，其觀念不斷更新。現(xiàn)對心肺復(fù)蘇的護理進展進行如下綜述。

1 “生存鏈”的延長

2000心肺復(fù)蘇指南首先提出成人生存鏈的概念，生存鏈體現(xiàn)4個早期，展示了工作現(xiàn)場就地救生的新思路。在2010心肺復(fù)蘇指南中將4個早期生存鏈延長為5個鏈環(huán)：（1）立即識別心搏驟停并啟動急救系統(tǒng)。（2）盡早進行心肺復(fù)蘇，著重于胸外心臟按壓。（3）快速除顫：如有指針應(yīng)快速除顫。（4）有效的高級生命支持。（5）綜合的心搏驟停后治療。通過在生存鏈中增加第5個新環(huán)節(jié)來強調(diào)心搏驟停后續(xù)治療的重要性［2］。

2 復(fù)蘇的關(guān)鍵時期

倡導(dǎo)第一目擊者實施心肺復(fù)蘇。心搏驟停至CPR開始的時間，是猝死患者預(yù)后以及腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，患者突然意識喪失，心搏驟停后最初幾分鐘至十幾分鐘內(nèi)是搶救危重患者最重要的時刻，醫(yī)學(xué)上稱為“救命的黃金時刻”［3］。判斷呼吸步驟里，取消以“看、聽和感覺呼吸”來評估呼吸，強調(diào)目擊者的現(xiàn)場CPR行動［4］。所有無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼吸（如僅有喘息）的成年患者，應(yīng)立即啟動急救系統(tǒng)，同時呼叫其他醫(yī)護人員投入搶救［5］。不能因等待醫(yī)生、取搶救器材而延誤開始復(fù)蘇的搶救時機，更不能離開現(xiàn)場去找醫(yī)生。

3 高質(zhì)量的胸外心臟按壓

強調(diào)高質(zhì)量的胸外心臟按壓，盡可能減少這一關(guān)鍵CPR步驟的中斷［6］，按壓頻率大于100次／分，對成人按壓深度至少為5cm，嬰兒和兒童的按壓深度至少為胸部前后徑的1／3，嬰兒約4cm，兒童約5cm。避免過度通氣，按壓與通氣比例為30∶2。給予持續(xù)胸外心臟按壓，減少中斷次數(shù)，保持有效的按壓深度，保證每次按壓后胸部的回彈，并且不要過早放棄患者。

4 復(fù)蘇程序的調(diào)整

心搏驟停患者臨終前出現(xiàn)瀕死呼吸對通氣有代償作用，故認為心搏驟停現(xiàn)場急救應(yīng)以胸外心臟按壓為主，不需要做口對口人工呼吸。2010版指南將除新生兒以外的患者即成人、兒童的基礎(chǔ)生命支持程序從“A－B－C”改變成“C－A－B”，把胸外心臟按壓提到了程序的第一位置?！芭袛啵艟龋ㄎ唬磯海禋狻钡牟襟E更加緊湊易記。對未被目擊的心搏驟?；颊邚?fù)蘇時不宜應(yīng)用C－A－B順序，應(yīng)用傳統(tǒng)的CPR順序［7］。

5 氣道管理

5.1 清理呼吸道 在3～5s的時間內(nèi)，先松解患者領(lǐng)扣及腰帶，將患者置于復(fù)蘇體位，并用手或器具去除口腔內(nèi)異物，然后打開氣道。有的學(xué)者認為，急救中，不應(yīng)常規(guī)進行呼吸道異物的清除，口腔有異物時，再進行清除以爭取復(fù)蘇時間［8］。

5.2 氣管插管 在初期CPR中，氣管插管沒有必要［9］，也較難實施和成功，氣管插管應(yīng)選擇合適時機。急救人員普遍掌握氣管插管技術(shù)，對呼吸、心搏驟停患者第一時間實施插管，可提高CPR成功率，改善患者預(yù)后［10］。氣管插管前，護士及時給予高流量加壓面罩給氧，提高血氧含量，使氧飽和度達90%以上，可減少氣管插管造成心搏驟停的概率。

5.3 面罩、喉罩的使用 如為院內(nèi)心搏驟停，應(yīng)盡早給予面罩給氧或用簡易氣囊呼吸器輔助呼吸，必要時用呼吸機進行機械通氣。喉罩是介于面罩和氣管插管之間的新型人工氣道，應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)量選擇大小合適的喉罩，使用前進行充氣和放氣實驗，仔細檢查罩囊是否漏氣，導(dǎo)管彎曲性能是否良好。罩囊內(nèi)適量充氣，插入時動作輕柔，避免造成喉痙攣及咽喉腫痛。喉罩使用不超過4h，如長時間使用，應(yīng)每隔1～2h放氣2 min［11］，以免咽部充血壞死，放氣前先清除呼吸道分泌物。拔出前也應(yīng)先清除口腔分泌物，保持呼吸道開放。

6 早期電擊除顫

5min內(nèi)除顫的復(fù)蘇成功率遠遠大于5min以上者，每延遲電擊除顫1min，復(fù)蘇成功率就會下降7%～10%。應(yīng)立即配合醫(yī)生將電極分別置于患者胸骨右緣第2～3肋間和左腋前線4～5肋間，成人VF、無脈搏室速使用單相波電除顫時，1次電擊后，就應(yīng)立即開始CPR，1次不成功可在進行2min CPR后再次給予1次除顫［12］。但對大于5min的室顫者也應(yīng)積極配合胸外心臟按壓，并在使用復(fù)蘇藥物的同時，不失時機地進行電擊除顫，一部分患者仍有可能成功。護理人員應(yīng)掌握除顫的操作程序并及時做好相應(yīng)的配合，當(dāng)患者心搏恢復(fù)后，及時配合醫(yī)生進行復(fù)蘇后的綜合治療與監(jiān)護。

7 強調(diào)團隊協(xié)作

復(fù)蘇搶救開始時往往只有一個搶救者，應(yīng)立即啟動急救系統(tǒng)。當(dāng)多個急救人員到場時，每個成員要盡快被委派任務(wù)角色。隨著更多人員到達，復(fù)蘇任務(wù)由團隊成員同時實施［13］。如：3人配合，發(fā)現(xiàn)患者心博驟停后，即刻由一號人員全面負責(zé)指揮搶救，啟動急救系統(tǒng)，一面進行胸外心臟按壓，一面指揮二號人員準(zhǔn)備簡易呼吸器，迅速帶好面罩，啟動呼吸機，調(diào)整好參數(shù)，建立靜脈通道，做好給藥準(zhǔn)備；同時指揮三號人員用除顫儀分析心律，實施電除顫。這樣在較短的時間內(nèi)完成基礎(chǔ)生命支持階段的C、A、B、D和給藥等環(huán)節(jié)，為下一階段的搶救創(chuàng)造有利條件［14］。2人急救時，每2min或5個循環(huán)CPR后2人相互輪換保證有效按壓，互換前相互提醒在5s內(nèi)完成［15］，保證按壓的連續(xù)性。采用團隊的形式，在急診搶救室進行定位協(xié)助搶救模擬心博呼吸驟停患者，可使急救措施落實快速有效，提高了急救的有序性、時效性，延長復(fù)蘇的時間窗［16］。

8 給藥途徑的選擇

復(fù)蘇時的給藥途徑有氣管給藥、心內(nèi)注射、靜脈給藥、骨髓給藥等，首選靜脈給藥途徑。護士必須在3min內(nèi)開放2條靜脈通道，應(yīng)該選擇離心臟較近、較粗大的靜脈，通常選擇頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺插管，外周靜脈穿刺要求選用留置針［17］。但在靜脈通道未建立前，可迅速通過氣管給藥，能快速有效地吸收，氣管內(nèi)給藥的劑量為靜脈注射量的2～2.5倍［18］。

9 復(fù)蘇藥物的應(yīng)用

9.1 腎上腺素的應(yīng)用 腎上腺素的早期應(yīng)用有助于提高復(fù)蘇成功率，可以將1～2mg腎上腺素溶于10mL生理鹽水中盡早通過氣管穿刺給藥。由于其代謝速度很快，通常需要4～5 min內(nèi)重復(fù)靜脈給藥。有報道腎上腺素聯(lián)合胺碘酮的患者復(fù)蘇存活率高于僅用腎上腺素的患者［19］。

9.2 碳酸氫鈉應(yīng)延時、慎用 有學(xué)者認為復(fù)蘇大于10min給予5%碳酸氫鈉50mL是安全有效的，復(fù)蘇大于15min時補堿已成為必要的治療措施［20］。多數(shù)學(xué)者認為不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉，目前主張使用碳酸氫鈉應(yīng)遵循“宜晚不宜早，劑量宜小不宜大，速度宜慢不宜快”的原則。護士應(yīng)遵照醫(yī)囑正確給藥，嚴格控制輸注速度。

9.3 脫水劑的應(yīng)用 當(dāng)CPR成功后，應(yīng)在限水的基礎(chǔ)上進行脫水治療。脫水劑應(yīng)在腎功能良好、血壓維持在80／50 mm Hg以上時盡早應(yīng)用。在應(yīng)用甘露醇等脫水治療期間應(yīng)注意輸注速度，在規(guī)定時間內(nèi)完成輸注。

9.4 不應(yīng)選用含糖液體 除非有低血糖證據(jù)，否則不用含糖液體。近年來研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用含糖液可使心搏驟停存活者的精神病學(xué)結(jié)果惡化。動物實驗證明，此期間機體對糖利用不佳，存在胰島素抵抗現(xiàn)象，輸入含糖液體可損害腦細胞，延遲CPR搶救成功率。護士在建立靜脈通道時應(yīng)選用生理鹽水、林格液等［18］。

10 降溫治療

降溫應(yīng)以頭部為重點，使肛溫降至32℃，腦內(nèi)溫度可降至28℃。目前應(yīng)用的亞低溫方法有：冰水鼻腔灌注、冷電解質(zhì)液直接頸動脈灌注、腹腔冷灌注以及冰帽、降溫毯等。護士應(yīng)在患者心搏恢復(fù)后的5～30min給患者戴冰帽和冰敷體表大血管行走處，配合人工冬眠等方式，以盡快降低腦部溫度。有學(xué)者研究認為90min后實施亞低溫治療更有利于降低患者病死率［21］。

11 復(fù)蘇后的監(jiān)護重點

（1）CPR術(shù)后的患者病情尚不穩(wěn)定，隨時會出現(xiàn)心臟再次停搏的危險，應(yīng)注意患者意識、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)危險心律失常征象，及時匯報處理。（2）通過皮膚、口唇顏色、四肢溫濕度、靜脈充盈度觀察末梢循環(huán)。在使用脫水劑時要特別注意血壓情況，同時還需要對血容量和血漿滲透壓進行監(jiān)測，加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。（3）注意保持呼吸道通暢，使用呼吸機輔助呼吸的，應(yīng)嚴密觀察患者的呼吸頻率、深淺、節(jié)律、強弱；長時間需要呼吸機輔助的患者，要定時對呼吸道濕化，氣管插管氣囊定時放氣。及時行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，在吸痰時注意無菌操作，手法要輕柔、準(zhǔn)確、避免引起劇咳。痰位置淺時應(yīng)由上向下吸引；痰位置深者，則從下向上吸，邊旋轉(zhuǎn)邊提［22］。（4）定時抽查血氣分析，了解患者酸堿平衡狀況。（5）對患者留置尿管，實時觀察記錄患者的尿量、尿密度、尿色，結(jié)合患者的血壓、中心靜脈壓、脈搏對腎功能進行綜合判斷。準(zhǔn)確記錄出入量，禁止使用對腎臟有害的藥物。（6）在低溫或亞低溫治療中，注意體溫的監(jiān)測，觀察患者有無寒戰(zhàn)，以及患者的聽覺、痛覺及四肢的活動情況。（7）定期監(jiān)測血糖，低溫可誘導(dǎo)血糖升高，需要機械通氣的患者血糖應(yīng)控制在4.4～6.6mmol／L［23］。（8）再灌注損傷、全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）與多器官功能障礙綜合征（MODS）的觀察：表現(xiàn)為低血壓、心源性休克、心律失常和SIRS，并進一步激發(fā)MODS是臨床預(yù)后不良、死亡的重要原因。積極進行預(yù)后評分，早期判斷CPR患者的SIRS及MODS是否存在是提高復(fù)蘇成功的重要措施［24］。

12 職業(yè)暴露風(fēng)險

只要接觸患者的血液、體液均有發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險。復(fù)蘇者應(yīng)在復(fù)蘇中注意個人的安全防護，在條件允許的情況下盡可能避免采取口對口的人工呼吸方式，而應(yīng)使用其他有效的通氣方法，如使用簡易人工呼吸器、口咽通氣管、復(fù)蘇面膜等隔離器械進行通氣，在接觸患者血液、體液時戴乳膠手套等，可以有效預(yù)防復(fù)蘇中職業(yè)暴露的風(fēng)險。

13 小結(jié)與展望

CPR術(shù)是針對心搏驟停患者采取的搶救措施。在臨床上大部分患者是護士首先發(fā)現(xiàn)的，護士迅速準(zhǔn)確的判斷、爭分奪秒的搶救、默契而有效的醫(yī)護團隊配合、復(fù)蘇后嚴密的監(jiān)護護理是復(fù)蘇成功的有效保證。護士應(yīng)不斷關(guān)注CPR的最新進展，不斷更新觀念、知識和技能，提高心搏驟?；颊叩膿尵瘸晒β?，挽救更多患者的生命。

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