注重外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查降低血液病漏診和誤診

魏寧康，杜元元（陜西省安康市中醫(yī)院檢驗(yàn)科 725000）

隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，各種自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀在臨床檢驗(yàn)的廣泛應(yīng)用，使血細(xì)胞分析結(jié)果更精確，大大提高了檢驗(yàn)的工作效率，并且能在短時(shí)間給出多種參數(shù)及細(xì)胞體積分布的直方圖，同時(shí)對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行報(bào)警提示，幫助檢驗(yàn)者選擇復(fù)片標(biāo)本。實(shí)際工作中檢驗(yàn)者過(guò)度依賴全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，不對(duì)標(biāo)本的其他結(jié)果和參數(shù)進(jìn)行綜合分析，不能正確選擇復(fù)片標(biāo)本；或者即使正確選擇了復(fù)片標(biāo)本，復(fù)片時(shí)沒(méi)有足夠的經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)格操作規(guī)程，都將引起臨床漏診、誤診，影響對(duì)患者的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月至2012年5月本院住院和門(mén)診患者的白細(xì)胞（WBC）＞25×109/L或 WBC＜4.0×109/L的761例血液標(biāo)本進(jìn)行外周血涂片檢查。男437例，女324例，年齡2個(gè)月至97歲，大多數(shù)為發(fā)熱、出血、貧血、黃疸或淋巴結(jié)腫大的患者。

1.2 典型病例 病例1，患者，男，55歲，因發(fā)熱、腹痛、咳嗽2月，入院治療3周。在院治療期間曾3次檢查血常規(guī)，但均未復(fù)片。血常規(guī)：WBC 12.33×109/L，紅細(xì)胞（RBC）2.77×1012/L，血紅蛋白（Hb）71g/L，血小板（PLT）63×109/L。儀器分類：粒細(xì)胞（N）60%，淋巴細(xì)胞（L）33.3%，中間細(xì)胞（M）6.7%。未出現(xiàn)異常報(bào)警。紅細(xì)胞沉降率（ESR）134mm/h↑。肝功能：總蛋白109.4g/L，清蛋白（ALB）16.7g/L↓，球蛋白（GLO）92.7g/L↑，A/G 0.18↓。免疫球蛋白：IgA 12.56 g/L↑IgG 3.01g/L↓ IgM 0.12g/L↓。外周血復(fù)片：N 61%，L 13%，漿細(xì)胞18%，M 8%，紅細(xì)胞成緡錢(qián)狀排列。骨髓片：原幼漿細(xì)胞占57%。診斷：漿細(xì)胞白血病。

病例2，患者，女，36歲，因發(fā)熱25d，全血細(xì)胞減少，全身乏力入院。血常規(guī)：WBC 2.51×109/L，RBC 3.11×1012/L，Hb 98g/L，PLT 23×109/L。儀器分類：N 68%，L 22.3%，M 9.7%，分類未出現(xiàn)異常報(bào)警。外周血復(fù)片：N 68%，L 25%，M 7%，未發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞。因患者發(fā)熱25d，全血細(xì)胞減少，遂即做骨髓血細(xì)胞檢查。骨髓片：淋巴瘤細(xì)胞占35%。診斷非霍奇金淋巴瘤骨髓浸潤(rùn)。再次做外周血復(fù)片：分類100個(gè)WBC仍然未見(jiàn)淋巴瘤細(xì)胞，低倍鏡下瀏覽全片找到個(gè)別體積較大的瘤細(xì)胞。

1.3 方法 對(duì)異常的761例標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，血液涂片、染色嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）進(jìn)行。

2 結(jié) 果

761例涂片中外周血形態(tài)異常247例，其中中性粒細(xì)胞核左移33例（4.34%），核右移4例（0.53%），中性粒細(xì)胞毒性變化95例（12.48%），異形淋巴細(xì)胞62例（8.15%），幼稚細(xì)胞7例（0.92%），有核紅細(xì)胞20例（2.63%），大細(xì)胞性貧血3例（0.39%），小細(xì)胞性低色素性貧血19例（2.50%）（經(jīng)骨髓鐵染色、血清鐵檢測(cè)證實(shí)為缺鐵性貧血）。

3 討 論

3.1 外周血形態(tài)學(xué)檢查主要是檢查 WBC、RBC、PLT的形態(tài)和數(shù)量情況。正常情況下骨髓按一定的規(guī)律將成熟的細(xì)胞釋放入外周血，在造血系統(tǒng)發(fā)生造血功能紊亂時(shí)，可引起外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)質(zhì)和量的改變，如出現(xiàn)幼稚細(xì)胞、細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)等。這種異常細(xì)胞血細(xì)胞分析儀不能夠準(zhǔn)確識(shí)別和分類計(jì)數(shù)，因此，必須重視外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，以此達(dá)到準(zhǔn)確分類計(jì)數(shù)[1－3]。

在761例涂片中，WBC異常而在外周血中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞7例，經(jīng)骨髓檢查，有5例確診為白血病，其余2例為化療患者，分類計(jì)數(shù)200個(gè) WBC，其中幼稚細(xì)胞占1%～2%。RBC檢出大細(xì)胞性貧血3例，小細(xì)胞低色素性貧血19例，有核紅細(xì)胞20例，這些細(xì)胞的異常形態(tài)在血細(xì)胞分析儀的檢測(cè)結(jié)果中都未能體現(xiàn)出來(lái)或錯(cuò)誤識(shí)別為其他細(xì)胞，有的甚至無(wú)法識(shí)別。通過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)人員結(jié)合臨床提示分析后，對(duì)其進(jìn)行涂片檢查。涂片檢查計(jì)數(shù)后糾正了儀器的錯(cuò)誤檢驗(yàn)報(bào)告，由此可見(jiàn)外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的重要性。

3.2 病例1中儀器分類 N 60%，L 33.3%，M 6.7%，人工分類N 61%，L 13%，漿細(xì)胞18%，M8%，人工分類的淋巴細(xì)胞加漿細(xì)胞為31%，基本相當(dāng)于儀器分類的淋巴細(xì)胞分類（33.3%）。這是因?yàn)闈{細(xì)胞是B淋巴細(xì)胞在抗原刺激下分化增殖而形成的一種不再具有分化增殖能力的終末細(xì)胞，也稱為效應(yīng)B細(xì)胞。因此漿細(xì)胞在形態(tài)和結(jié)構(gòu)上與淋巴細(xì)胞有類似之處，儀器不能識(shí)別。這說(shuō)明了儀器在分類時(shí)誤將漿細(xì)胞識(shí)別為淋巴細(xì)胞，而使淋巴細(xì)胞比率成為正常值，所以沒(méi)有報(bào)警提示[4]。

3.3 病例2因外周血中WBC總數(shù)較低，又因幼稚細(xì)胞比例過(guò)低，所以很難發(fā)現(xiàn)細(xì)胞的形態(tài)學(xué)變化，因此儀器未出現(xiàn)報(bào)警提示。人工分類時(shí)未嚴(yán)格操作程序而出現(xiàn)漏診，后經(jīng)再次復(fù)片，按照先在低倍鏡下瀏覽全片，尋找有無(wú)異常細(xì)胞，再用油鏡分類，才發(fā)現(xiàn)異常瘤細(xì)胞[5]。

綜上所述，凡是血細(xì)胞分析結(jié)果異常增高或降低的，儀器報(bào)警提示結(jié)果有異常的，或者臨床體征有發(fā)熱、出血、貧血、黃疸或淋巴結(jié)腫大疑似造血系統(tǒng)疾病時(shí)，必須同時(shí)進(jìn)行外周血涂片檢查，以保證血細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，以利于臨床進(jìn)行診斷、治療。

[1] 任學(xué)梅，李小東，馬彩霞.全自動(dòng)五分類血液分析儀與手工顯微鏡檢測(cè)嬰幼兒白細(xì)胞分類結(jié)果的比較[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2009，31（10）：951－952.

[2] 葉巧國(guó).外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果分析與臨床應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（4）：433－434.

[3] 席小紅，張明遠(yuǎn)，李新.兩種計(jì)數(shù)血液標(biāo)本細(xì)胞方法比較[J].中國(guó)藥物與臨床，2005，3（3）：222.

[4] 覃小梅，劉勇，陸穎.外周血異型淋巴細(xì)胞檢測(cè)的臨床意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（15）：1882－1883.

[5] 盧興國(guó)，叢玉隆.應(yīng)重視提升傳統(tǒng)血液形態(tài)檢驗(yàn)水平[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，29（4）：481.