活血化瘀類方藥運(yùn)用芻議

黃建平

（江西財(cái)經(jīng)大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，南昌 330013）

活血化瘀類方藥大多具有抗凝、抑制血小板聚集、促進(jìn)纖溶、降低血黏度、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等現(xiàn)代藥理作用，是中醫(yī)活血化瘀法的療效基礎(chǔ)，臨床應(yīng)用非常廣泛。然而，活血化瘀類方藥的運(yùn)用是把“雙刃劍”，不僅需要中醫(yī)辨證施治，而且還須結(jié)合西醫(yī)疾病診斷、分期、病機(jī)、病理特點(diǎn)及西藥抗凝治療等情況應(yīng)用，否則，易導(dǎo)致一些疾病惡化或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床應(yīng)予重視。筆者就此作一相關(guān)探討。

1 Ⅲ級(jí)高血壓伴嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化

高血壓病患者多合并有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化，且夾雜血瘀證，因而在高血壓病的辨證施治中常選用活血化瘀類方藥，以增進(jìn)療效[1]。Ⅲ級(jí)高血壓伴嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化多見于中老年患者，尤其是腦動(dòng)脈受累時(shí)，粥樣斑塊可使其管壁脆性增加，或伴有微動(dòng)脈瘤形成，隨血壓升高或波動(dòng)沖擊管壁，易于破裂出血。如在此基礎(chǔ)上使用活血化瘀類方藥，尤其是功效峻猛，劑量較大或長(zhǎng)期使用，一方面增加腦血流量，使腦動(dòng)脈更加充盈，腦動(dòng)脈壓進(jìn)一步增大，另一方面也使凝血功能減低，可促使病變腦動(dòng)脈破裂出血，從而并發(fā)高血壓性腦出血，因此須慎用。筆者認(rèn)為宜辨證選用具有鎮(zhèn)靜、利尿、降壓、調(diào)脂等現(xiàn)代藥理作用的活血化瘀類方藥如赤芍、牡丹皮、牛膝、益母草、山楂、大黃等。

2 高血壓性腦出血急性期

近年來，有人主張?jiān)诟哐獕盒阅X出血急性期配合使用活血化瘀法治療，以改善腦微循環(huán)，減輕腦水腫，促進(jìn)瘀血吸收，降低病死率和致殘率，提高生存質(zhì)量。然而，筆者認(rèn)為高血壓性腦出血急性期，血壓顯著升高伴有明顯腦水腫，腦動(dòng)脈破裂凝血結(jié)痂尚不穩(wěn)固，出血區(qū)域血塊及腦水腫均對(duì)出血起到暫時(shí)性壓迫止血作用，且腦水腫主要表現(xiàn)為血管源性腦水腫，系腦毛細(xì)血管通透性增高所致。此外，隨著脫水劑的使用，腦水腫減輕，顱內(nèi)壓降低，腦動(dòng)脈管壁外壓力也逐漸減小，管腔內(nèi)外壓力差增大，如在急性期應(yīng)用活血化瘀類方藥尤其是破血逐瘀方藥，不僅會(huì)增加腦動(dòng)脈灌注壓和腦微血管通透性，而且也可降低凝血功能及削弱腦動(dòng)脈破裂口血痂結(jié)構(gòu)，從而加重腦水腫或誘發(fā)新的腦出血，使病情惡化，因此須慎用。宜辨證選用具有止血和活血雙向調(diào)節(jié)作用的方藥，如大黃、三七、茜草、蒲黃等，使止血而不留瘀，活血化瘀而不傷血?jiǎng)友?，與甘露醇配合使用，可達(dá)到活血而不加重腦水腫，脫水而不導(dǎo)致血液黏稠，有助于顱內(nèi)血腫的吸收和腦水腫的盡快消除，減輕患者神經(jīng)功能的缺損程度。

3 腦血栓形成急性期

腦血栓形成屬于現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)“缺血性中風(fēng)”范疇，血脈瘀阻是其基本病理改變，活血化瘀法乃其中醫(yī)主要治法，因而活血化瘀類方藥在缺血性中風(fēng)治療中被廣泛采用，并取得了較明顯療效[2]。腦是一個(gè)對(duì)缺氧最敏感的器官，當(dāng)腦血流量低于一定水平，并維持一定的時(shí)間，即可引起嚴(yán)重的不可逆損傷，因此對(duì)腦血栓形成急性期的治療，理論上應(yīng)盡快恢復(fù)血供，以往對(duì)其治療多遵循這一原則。然而，臨床和實(shí)驗(yàn)資料顯示，在腦缺血達(dá)到一定時(shí)限后，如果仍按傳統(tǒng)理論單純恢復(fù)血供，增加其血灌流量，反而會(huì)加重腦組織的損傷程度，即缺血/再灌注損傷。應(yīng)恰當(dāng)掌握活血化瘀類方藥的用量和使用時(shí)間，并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，適當(dāng)選擇有清除自由基和對(duì)腦組織有保護(hù)作用的中藥，以減輕再灌注損傷程度或阻止其發(fā)生，提高臨床療效[3]。筆者認(rèn)為腦血栓形成急性期單獨(dú)使用活血化瘀類方藥不能較快產(chǎn)生明顯的溶栓作用，難以改善病灶區(qū)缺血狀況，卻能增加毛細(xì)血管通透性，加重腦水腫。目前臨床尚無法準(zhǔn)確判斷急性腦缺血后引起再灌注損傷的具體時(shí)間，在未能盡早恢復(fù)血流的情況下，急性期使用活血化瘀類方藥，易引起再灌注損傷。此外，該病腦水腫主要屬于血管源性腦水腫，一般在起病后2~4 d達(dá)最高峰，2周末才逐漸消退。腦血栓形成后的一段時(shí)間可逐漸發(fā)生血栓溶解、吸收、軟化或機(jī)化病理現(xiàn)象，而使已堵塞的血管有不同程度再通。故主張至少在起病3周后使用活血化瘀類方藥，才能較好地發(fā)揮其療效優(yōu)勢(shì)，并可減少不良反應(yīng)。

4 嚴(yán)重肝病

慢性肝炎、重癥肝炎和肝硬化等嚴(yán)重肝病多兼有血瘀證，因而在辨證施治中常使用活血化瘀類方藥[4]。已知大部分凝血因子是由肝臟合成，嚴(yán)重肝病時(shí)，肝臟合成凝血因子減少，如伴有脾功能亢進(jìn)癥，則血小板亦減少，體內(nèi)凝血機(jī)制較差，甚至出現(xiàn)凝血功能障礙或伴有出血傾向，如鼻衄、齒齦出血、皮膚紫癜和胃腸黏膜出血等現(xiàn)象。此外，晚期肝硬化可有胃底―食道靜脈曲張和胃腸道瘀血及其黏膜糜爛等表現(xiàn)。在這些情況下應(yīng)用活血化瘀類方藥尤其是破血逐瘀方藥須慎重，否則，有可能誘發(fā)或加重臟器出血，甚至產(chǎn)生失血性休克、肝昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，筆者認(rèn)為宜選用云南白藥或三七粉。

5 惡性腫瘤

活血化瘀法是中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的常用方法之一，惡性腫瘤及其周圍新生血管異常豐富，血循環(huán)及代謝旺盛，有利于藥效發(fā)揮。然而，筆者認(rèn)為若單獨(dú)采用活血化瘀類方藥尤其是破血逐瘀類中藥治療惡性腫瘤，有可能產(chǎn)生“捅馬蜂窩”樣效應(yīng)，促使癌瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。許多證據(jù)表明，對(duì)于晚期腫瘤患者，特別是肝癌患者，一些活血化瘀類方藥不僅會(huì)促使肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，而且易誘發(fā)大出血，導(dǎo)致肝昏迷。此外，一些實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)，活血化瘀類方藥使用不當(dāng)會(huì)促使腫瘤快速生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。因此，須慎用，宜在化療、放療等強(qiáng)有力殺（抑）癌細(xì)胞措施條件下辨證使用活血化瘀類方藥，并盡可能選用兼有抗癌現(xiàn)代藥理作用的活血化瘀類中藥組方，兩者結(jié)合，相得益彰。

綜上所述，針對(duì)疾病病因病機(jī)與病理生理特點(diǎn)及病程階段狀況，中醫(yī)辨病辨證與西醫(yī)診斷分型相結(jié)合，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，中藥傳統(tǒng)藥性與中藥現(xiàn)代藥理相結(jié)合，客觀認(rèn)識(shí)和靈活運(yùn)用“有是證，用是藥”的中醫(yī)傳統(tǒng)理論，采用中西醫(yī)序貫療法，科學(xué)合理地應(yīng)用活血化瘀類方藥，將有利于不斷提高中醫(yī)活血化瘀法治療疾病的有效性與安全性。

[1]謝 斌.淺談活血化瘀法在高血壓病治療中的作用[J].江西中醫(yī)藥，2001，32（4）：22－23.

[2]刁殿軍，張?jiān)鋈?缺血性中風(fēng)病機(jī)探析[J].天津中醫(yī)藥，2012，29（4）：359-360.

[3]文建華.大劑活血藥治療缺血性中風(fēng)急性期之我見[J].湖北中醫(yī)雜志，1996，18（2）：49.

[4]王愛武，鄒碧泉，黃 強(qiáng).中醫(yī)辨證治療對(duì)慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量的影響[J].天津中醫(yī)藥，2011，28（6）：461-462.