肺脹病穩(wěn)定期培本寧肺法治療思路探討

陳云鳳

肺脹病穩(wěn)定期培本寧肺法治療思路探討

陳云鳳

（四川省成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，成都610041）

肺脹??；扶正治虛；培本寧肺法

肺脹病是肺氣脹滿、不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)以胸部膨滿，脹悶如塞，喘咳上氣，痰多，煩躁等為特征，日久則見面色晦暗，唇甲紫紺，心慌氣短，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重證候。相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的慢性阻塞性肺疾?。–OPD），特征是肺部氣流受限，這種氣流受限不完全可逆，與肺臟對有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常炎癥反應有關［1］。目前普遍認為COPD是一種多因素構(gòu)成的疾病，炎癥是COPD發(fā)病的核心?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)即使穩(wěn)定期的COPD患者肺功能仍持續(xù)下降，目前沒有藥物能夠阻止肺功能下降。75%的患者在急性加重后35天時才恢復到急性加重前的狀態(tài)［2］。世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，到2020年慢性阻塞性肺疾病將在全球十大致傷病原因中占第5位，而在20世紀90年代則僅占第12位［3］。COPD由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，如何提高其治療水平已成為目前醫(yī)學研究的焦點之一。

由于抗生素等西藥耐藥性及副作用日益增多，越來越多的人認識到中醫(yī)藥治療肺脹病的獨特優(yōu)勢，尤其在穩(wěn)定期，中醫(yī)藥對扶正祛邪、鞏固療效、減少反復發(fā)作等作用較為突出。由中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司主編的《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》也明確指出：慢性阻塞性肺疾患用中藥治療有助于緩解急性發(fā)作期的癥狀，在穩(wěn)定期，中醫(yī)藥可起到防其復發(fā)的作用［4］。中醫(yī)藥對疾病的康復治療源遠流長，針對本病穩(wěn)定期中醫(yī)藥肺康復遇到前所未有的機遇。

肺脹病以咳嗽、咯痰、喘息、氣短甚則喘鳴為本病的中心證候。本病皆從肺虛起病，尤其在寒冷季節(jié)，極易感受風寒之邪呈急性發(fā)病，待氣候轉(zhuǎn)暖，將息得宜時則可緩解。由于正虛難復，病邪留戀，難于緩解，稍遇寒冷或外邪引動則又呈急性發(fā)作，以致病情長期往復于緩解和急性發(fā)作之間，病情日益加重，病程年復一年，最終轉(zhuǎn)化為肺氣脹滿，不能斂降，出現(xiàn)咳喘氣促、痰多、胸部脹滿、心悸、浮腫之肺脹病。中醫(yī)理論早已有對本病的描述，如“咳逆倚息，不得臥”，“肺脹咳而上氣，煩躁而喘”，“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如銳狀”，“肺之壅，喘而兩肢滿”（《金匱要略》）；“勞則喘息汗出”（《素問·舉痛論篇》）；“肺脹者，虛滿而喘咳”《靈樞脹論》；“其證氣脹滿，膨膨而喘咳”（《圣濟總錄·肺脹門》）；“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”（《丹溪心法·咳嗽》）；“喘者，氣急生高，張口抬肩，搖身擷肚，惟呼出一息為快”（《羅氏會約醫(yī)鏡論喘、促、哮三證》）等論述。對于本病的發(fā)病機制也多有論述，《諸病源候論·咳逆短氣候》肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短乏氣也。《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”認為肺脹的主要病因是肺氣失宣，日久病及多臟虛損?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》：“不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！薄栋Y因脈治》謂：“肺脹之因，內(nèi)有郁結(jié)，先傷肺氣，上復感邪，肺氣不得發(fā)泄，則肺脹作矣?！薄兜は姆āた人浴吩唬骸胺蚊浂裕蜃蠡蛴也坏妹?，此痰夾瘀血礙氣而病?！碧崾静±硪蛩刂饕翘叼鲎璧K肺氣所致。提示COPD病位首先在肺，繼則影響脾腎，后期病及于心，多屬本虛標實之患，本虛以肺腎為主，標實以痰瘀交阻為多。

“肺腎相關”理論與“培本”治則的提出：本病病位雖在肺，但與腎關系極為密切。因久患肺疾，腎氣必虧，所謂“久病及腎也”。中醫(yī)理論認為，肺為水之上源，腎為主水之臟；肺主氣，司呼吸，腎主納氣；腎陰為各臟之陰的根本。在生理上，水液代謝方面，由于肺有主一身之氣、通調(diào)水道的功能，水液須賴肺氣的宣發(fā)肅降，才能“下輸膀胱”和“水精四布，五經(jīng)并行”，所以稱“肺為水之上源”，并有助于腎主水功能的發(fā)揮；但是，肺的宣發(fā)肅降以通調(diào)水道的功能，又有賴于腎陽的溫煦和蒸騰氣化作用，所以有“其本在腎，其標在肺”之說。在呼吸運動方面，呼吸運動雖為肺所主，但需要腎的納氣功能的協(xié)助，才能使肺吸入的清氣下歸于腎而為人體所用，所以有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說。肺雖司呼吸，但要使呼吸保持一定的深度，也有賴于腎的納氣功能，正如《醫(yī)碥·氣》中所說：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深”。腎陰為各臟之陰的根本，肺陰賴于腎陰之滋養(yǎng)；但是腎“受五臟六腑之精而藏之”，肺精對腎陰也有資助作用，此關系稱為“金水相生”。在病理上，水液代謝方面，若腎陽虛衰，蒸騰氣化功能減退，水氣內(nèi)停，上泛射肺，則肺失肅降，而喘、腫并見。在呼吸運動方面，肺氣久虛，可傷及根本而致腎失攝納；腎的精氣不足，攝納無權，氣浮于上，也可影響肺的主氣司呼吸的功能。無論是肺氣虛而致腎失攝納，或腎失攝納而氣浮于上，都是肺腎兩虛，可出現(xiàn)動則氣急、呼多吸少等癥。由于“金水相生”，所以肺陰虛損，久必及腎而致腎陰亦虛；腎陰虛，不能滋養(yǎng)肺陰，亦可致肺陰虛，兩者最終都形成肺腎陰虛。本病長期反復急性發(fā)作，進一步損傷肺腎，即所謂“久病必虛”。因此，中醫(yī)這一“肺腎相關”理論對本病穩(wěn)定期的防治有重要的指導意義，強調(diào)在其穩(wěn)定期扶正固本，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，通過扶助正氣，調(diào)整臟腑功能，提高抵抗力，可收未病先防之效。故而扶正治虛當是肺脹病的重要治則，臨證需辨明邪實正虛之孰輕孰重、虛損之臟器及氣血陰陽之虛，分清標本緩急，隨證論治。尤其慢阻肺穩(wěn)定期扶正補虛更是治本之法，通過扶助正氣，調(diào)整臟腑功能，提高抵抗力，可收未病先防之效。故針對COPD穩(wěn)定期肺腎兩虛的主要病機，當補肺益腎以治本，即“培本”之法。

“治本不離標”與“寧肺”治則的提出：現(xiàn)代中醫(yī)學者在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎上，對本病的病因認識漸趨于一致即本虛標實為患。COPD患者由于正虛難復，病邪留戀，難于緩解，稍遇寒冷或外邪引動則又呈急性發(fā)作，以致病情長期往復于緩解和急性發(fā)作之間，病情日益加重，病程年復一年，不能獲愈，其根源在于肺、腎、心、脾等臟器的正氣虛衰，但即使在穩(wěn)定期，患者仍可有痰、咳、喘、氣短等癥，“痰”、“瘀”、“水濕”在其發(fā)展過程中也起著不可忽視作用，虛瘀相合是本病纏綿難愈的重要環(huán)節(jié)，痰瘀肺絡為其主要病理基礎。肺脹病患者多病程較長，累及肺腎等臟，臟腑久病均可由氣及血，血傷入絡，或由經(jīng)傳絡，絡病累血，出現(xiàn)肺絡痹阻的病機，體現(xiàn)病變由氣至血，由經(jīng)到絡，由淺入深的過程。從臟腑病機角度看，本病病機總屬本虛標實，本虛為肺腎兩虛，標實為痰瘀互結(jié)。實驗研究表明，肺脹病患者無論血液動力學或血液流變學均伴有不同程度異常，如肺部的微循環(huán)障礙，血液凝固性的增高等?！盎钛毕喈斢诂F(xiàn)代醫(yī)學的降低血液黏度，改善血液流變學和組織器官供氧，從而達到“化瘀”的效果?；钛鏊幬锬芨纳蒲焊唣こ頎顟B(tài)，調(diào)節(jié)血液流變學和促進血液循環(huán)，有利于肺部疾病的恢復。這可能是通過激活腺苷酸環(huán)化酶（CAMP）活性，生成較多CAMP而抑制肺胞膜ATP酶活性，使ATP消耗減少，調(diào)理血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)而改善血瘀癥狀［5］。祛痰在治療中占重要地位，急性期積極有效的祛痰，可盡快祛除外邪，減輕癥狀，防止神志異常等危重證候的發(fā)生。穩(wěn)定期適當祛痰，可有效預防外邪侵襲，防止復發(fā)。另外因“久病入絡”，故活血通絡法的應用亦很重要。痰和瘀作為重要病理產(chǎn)物和致病因素，常相互影響，極易形成痰瘀相結(jié)，臨床上有以祛瘀化痰法獲顯著療效者。在臨床穩(wěn)定期以正虛為主，仍有不同程度的標實。現(xiàn)仍遵循的治療原則是：急則治標，緩則治本，急性發(fā)作多以祛邪為主，穩(wěn)定期則結(jié)合主要病位、臟腑虛損、邪氣偏實之不同，當以補虛為主，扶正祛邪，兼以治標，正所謂“以通為補邪祛正自安”。故我們從補肺腎著手，化痰濁為輔，并根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學研究證實本病有“久病入絡”則留瘀的理論，故在補肺益腎的基礎上，加化痰活血，止咳平喘之品?！堆C論》曰：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消?！辈粌H著重于補肺益腎，還重視化痰行瘀，體現(xiàn)了既重視治本，也不忽視治標，故取得較好療效。因此，我們認為，“治本不離標”應作為治療肺脹病穩(wěn)定期的重要原則，針對本病痰瘀肺絡的病理基礎，需化痰活血、止咳平喘治標以“寧肺”。

綜上所述，本病發(fā)生、發(fā)展與肺腎兩虛、痰瘀肺絡的病因病機有著極其密切的關系，本虛標實貫穿疾病發(fā)展的始終。針對本病穩(wěn)定期以肺腎兩虛，痰瘀肺絡的病機特點，發(fā)揮中醫(yī)“整體觀念”、“治病求本”、“標本兼治”的優(yōu)勢，提出“培本寧肺法”用于本病的穩(wěn)定期肺康復，故當補肺益腎以“培本”，化痰活血、止咳平喘治標以“寧肺”，即培本寧肺之中醫(yī)治療法則。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［S］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17．

［2］S．J Carr，Roger S．Pulmonary rehabilitation acute exacerbations of COPD in subjects［J］．Chest，2007，132（6）：127-134．

［3］鄧偉吾．慢性阻塞性肺疾病治療探索［J］．上海醫(yī)學，2004，27（12）：879-881．

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司主編．中國康復醫(yī)學診療規(guī)范（上冊）［S］．北京：華夏出版社，1998：444．

［5］傅野群．慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)辨析［J］．中國基層醫(yī)藥，2005，12（7）：933．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.090

1672-2779（2013）-17-0128-02

吳義紅

2013-07-25）