診斷學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)模式創(chuàng)新研究※

張振強(qiáng) 常征輝 孫士玲 黃明宜

診斷學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)模式創(chuàng)新研究※

張振強(qiáng) 常征輝 孫士玲 黃明宜

（河南中醫(yī)學(xué)院西醫(yī)診斷學(xué)科，鄭州450016）

《診斷學(xué)基礎(chǔ)》是高等中醫(yī)藥院校學(xué)生學(xué)習(xí)的一門重要臨床課程，但由于傳統(tǒng)教學(xué)模式落后，教學(xué)方法單一等原因，學(xué)生在學(xué)完本課程后動手能力與臨床實踐要求差距較大。為此，我們在“以學(xué)生為中心，以提高培養(yǎng)人才質(zhì)量為重心”的教學(xué)指導(dǎo)思想下，對教學(xué)模式和教學(xué)方法進(jìn)行創(chuàng)新研究，以便更好地完成教學(xué)使命。隨著醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招，在校生規(guī)模明顯擴(kuò)大，多數(shù)學(xué)校用傳統(tǒng)的方法完成診斷學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)內(nèi)容已經(jīng)捉襟見肘。加之廣大患者對“隱私權(quán)”保護(hù)意識的提高，傳統(tǒng)的＂以病人為教材＂的教學(xué)模式逐漸受到?jīng)_擊。根據(jù)我校的實際情況，我們進(jìn)行了改革教學(xué)模式與教學(xué)方法的一些初探。

診斷學(xué)基礎(chǔ)；教學(xué)模式；教學(xué)方法；教學(xué)改革

診斷學(xué)基礎(chǔ)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中一門非常重要的課程，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課［1］。作為中醫(yī)院校的一門核心專業(yè)課，既有基礎(chǔ)理論，又有臨床實踐，特別是在培養(yǎng)中醫(yī)院校學(xué)生現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床診斷思維、提高臨床動手能力方面有著非常重要的意義。然而傳統(tǒng)的教學(xué)模式與教學(xué)方法存在著重理論輕實踐，重教學(xué)輕學(xué)習(xí)，重記憶輕思維，與新形勢下高等中醫(yī)藥學(xué)院校人才培養(yǎng)目標(biāo)，有很大差距。為提高診斷學(xué)基礎(chǔ)的教學(xué)質(zhì)量，我們以教學(xué)模式創(chuàng)新化與教學(xué)方法多元化為主線，在注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實踐能力、創(chuàng)新能力及解決問題能力方面，進(jìn)行了一系列嘗試，取得了較好的效果。

1 積極創(chuàng)新教學(xué)模式

教學(xué)模式屬于教學(xué)策略、教學(xué)方法的范疇，是指兩種或兩種以上教學(xué)策略或教學(xué)方法的穩(wěn)定組合［2］。它包含著一定的教學(xué)思想以及在此教學(xué)思想指導(dǎo)下的課程設(shè)計、教學(xué)原則、師生活動結(jié)構(gòu)、方式、手段等。它們對教學(xué)方法的運(yùn)用，對教學(xué)實踐的發(fā)展有很大影響。診斷學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)作為一門必修臨床課，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的診斷思維能力、臨床實踐能力方面有非常重要的意義。而傳統(tǒng)的診斷學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)模式是傳授—接受模式［3］，側(cè)重于醫(yī)學(xué)生對于基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能的死記硬背，機(jī)械性的學(xué)習(xí)，使醫(yī)學(xué)生實踐能力、創(chuàng)新能力以及解決問題能力相對缺乏，我們必須創(chuàng)新教學(xué)模式。同時隨著高等教育以學(xué)生為中心，以提高人才培養(yǎng)質(zhì)量為重心的專業(yè)認(rèn)證工作的全面開展，也對教學(xué)模式的創(chuàng)新提出了要求。因此，我們在診斷學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中實施了從傳統(tǒng)教學(xué)傳授—接受模式到創(chuàng)新教學(xué)問題—發(fā)現(xiàn)模式的改革。以下是兩種教學(xué)模式的介紹。

1.1 傳統(tǒng)的教學(xué)模式：傳授—接受模式 目前，該模式在我國高等院校教學(xué)活動中運(yùn)用非常廣泛，主要以傳授系統(tǒng)知識、培養(yǎng)基本技能為目標(biāo)。其特點(diǎn)在于充分挖掘人的記憶力、推理能力與間接經(jīng)驗在掌握知識方面的作用，使學(xué)生比較快速有效地掌握更多的信息量。該模式以教師為中心，重視教師的教學(xué)，教師利用講解、板書和各種媒體作為教學(xué)的手段和方法向?qū)W生傳授知識，學(xué)生則被動地接受教師傳授的知識［4］。

教學(xué)效果優(yōu)點(diǎn)：學(xué)生在短時間內(nèi)接受大量的信息，有利于培養(yǎng)學(xué)生的紀(jì)律性和抽象思維能力。教學(xué)效果缺點(diǎn)：培養(yǎng)單一化、模式化的學(xué)生，不利于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維和解決實際問題的能力，從而培養(yǎng)出一大批沒有思想與主見的高分低能者。

1.2 創(chuàng)新化教學(xué)模式：問題—發(fā)現(xiàn)模式 問題—發(fā)現(xiàn)模式是通過提出問題培養(yǎng)學(xué)生探索知識、發(fā)現(xiàn)知識為主要目標(biāo)的一種教學(xué)模式。這種模式最根本的地方在于以學(xué)生為中心，重視學(xué)生的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造態(tài)度和創(chuàng)造能力［5］。

教學(xué)效果優(yōu)點(diǎn)：通過學(xué)生的獨(dú)立活動，有利于學(xué)生思維能力、動手能力、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。教學(xué)效果缺點(diǎn)：需要高水平的教師指導(dǎo)，學(xué)生主要靠自己探索獲取知識則所學(xué)知識費(fèi)時過多，學(xué)生的獨(dú)立研究學(xué)習(xí)容易產(chǎn)生盲目性。

與傳統(tǒng)教學(xué)模式相對比，創(chuàng)新化教學(xué)模式最本質(zhì)的區(qū)別是實現(xiàn)了教學(xué)活動實踐中以教師教學(xué)為中心向以學(xué)生學(xué)習(xí)為中心的轉(zhuǎn)變。

2 應(yīng)用多種教學(xué)方法

教學(xué)方法是教師和學(xué)生為了實現(xiàn)共同的教學(xué)目標(biāo)，完成共同的教學(xué)任務(wù)，在教學(xué)過程中運(yùn)用的方式與手段的總稱。隨著診斷學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)模式的創(chuàng)新必然會帶來教學(xué)方法的多元化，我們在診斷學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中，除了常用的CAI課件（計算機(jī)輔助教學(xué)）教學(xué)方法，我們還運(yùn)用了以下多種教學(xué)方法，充分貫徹了以學(xué)生為中心的教學(xué)改革思路，既調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又提高了教師教學(xué)的技能。

2.1 PBL教學(xué)法（適用于癥狀診斷學(xué)） 以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL），是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式［6］。它設(shè)計提出問題，通過學(xué)生的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的知識與技能，培養(yǎng)學(xué)生解決問題和自主學(xué)習(xí)的能力。

我們在診斷學(xué)基礎(chǔ)PBL教學(xué)中以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在授課教師的指導(dǎo)下，圍繞某一診斷學(xué)知識進(jìn)行研究和學(xué)習(xí)。主要應(yīng)用于癥狀診斷學(xué)，采取教師課前提出問題——學(xué)生課前查找資料——學(xué)生課堂分組討論——教師課堂總結(jié)這四個步驟。以癥狀學(xué)診斷發(fā)熱為例：第一步，教師課前備課過程中根據(jù)發(fā)熱章節(jié)內(nèi)容提出問題（基礎(chǔ)理論方面：體溫調(diào)定點(diǎn)、熱型等；基本技能方面：發(fā)熱病史采集；診斷學(xué)思維發(fā)面：大葉性肺炎與尿路感染發(fā)熱鑒別）。第二步，上課前一周把問題發(fā)給每位學(xué)生，要求學(xué)生根據(jù)所提問題充分預(yù)習(xí)教材、查找相關(guān)資料。第三步，課堂上教師提出問題，組織學(xué)生進(jìn)行分組討論并回答問題。第四步，教師針對學(xué)生的回答做出點(diǎn)評、補(bǔ)充，對發(fā)熱癥狀的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)以及鑒別診斷做出總結(jié)。

2.2 案例討論教學(xué)法（適用于檢體診斷學(xué)理論教學(xué)、實驗診斷學(xué)、物理診斷學(xué)） 案例式教學(xué)（Case-based Teaching，CBT），是利用典型案例作為教學(xué)媒介的一種教學(xué)方法。該教學(xué)法是指在教師的指導(dǎo)下，根據(jù)課程教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容的需要，設(shè)置具體的教學(xué)案例，組織學(xué)生通過對案例的調(diào)查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動，教給他們分析問題和解決問題的方法或道理，進(jìn)而提高他們分析問題和解決問題的能力，加深他們對基本原理和概念的理解的一種特定的教學(xué)方法，著重培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力［7］。

診斷學(xué)基礎(chǔ)案例討論教學(xué)中我們根據(jù)課程講授時段和內(nèi)容綜合性不同將案例分為針對性案例和綜合性案例，同時課堂上討論的案例以具有典型性并能反映一般性問題的案例為準(zhǔn)。主要應(yīng)用于檢體診斷學(xué)理論教學(xué)、實驗診斷學(xué)、物理診斷學(xué)教學(xué)，采取教師課前設(shè)計選擇案例——學(xué)生課堂分組討論——教師課堂解讀案例三個步驟。以檢體診斷學(xué)胸部檢查為例：第一步，教師課前根據(jù)教學(xué)內(nèi)容在教學(xué)設(shè)計中精選案例，患者，男，69歲。以“咳嗽、咯痰8年，活動后心慌、氣短2年，加重2天”入院。患者8年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，反復(fù)發(fā)作，每年多在冬季發(fā)病，咯白色泡沫痰，受涼后加重，2年前活動后出現(xiàn)心慌、氣短癥狀，2天前受涼后加重。體格檢查：慢性病容，口唇發(fā)紺。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺觸覺語顫減弱，呼氣時間延長，雙肺底可聞及濕性啰音。HR90次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛。問題：①患者的主要癥狀及體征是什么？②患者的伴隨癥狀有哪些？③患者的病因可能是什么？第二步，學(xué)生在課堂分組討論，運(yùn)用所學(xué)癥狀診斷學(xué)和檢體診斷學(xué)知識綜合分析回答問題。第三步，教師針對案例做出準(zhǔn)確的診斷，并解讀案例。通常案例討論教學(xué)多在每一章節(jié)結(jié)束時進(jìn)行，特別是檢體診斷學(xué)，因為在每一章節(jié)結(jié)束時，學(xué)生已掌握了案例討論所需要的基本知識，這也正是案例討論教學(xué)法實施的基礎(chǔ)。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法（適用于診斷學(xué)實驗教學(xué)、臨床實習(xí)和臨床技能考核） 標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱模擬病人（simulated patient SP），或者病人指導(dǎo)者（patient instructor），是指正常人或慢性病病人同意充當(dāng)某一疾病的模擬病人，其經(jīng)過訓(xùn)練之后，在輔助學(xué)生臨床學(xué)習(xí)或訓(xùn)練的過程中能夠扮演病人的角色配合病史采集和體格檢查，并且能夠表現(xiàn)出某一疾病患者的心理社會特點(diǎn)［8］。SP能發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能［9］。

診斷學(xué)基礎(chǔ)SP教學(xué)法主要應(yīng)用于診斷學(xué)實驗課、臨床實習(xí)和臨床技能考核。以檢體診斷腹部檢查實驗課為例：腹部是全身體格檢查的重要組成部分，醫(yī)學(xué)生在接觸上腹部疼痛膽囊炎SP后，第一步，要進(jìn)行SP主訴的問診以及病史的采集，第二步，要對SP進(jìn)行腹部體格檢查視、聽、觸、叩的操作，第三步，SP可以對學(xué)生在體格檢查操作過程中出現(xiàn)的問題做出正確的評價，配合教師完成教學(xué)任務(wù)。SP引入診斷學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)能使學(xué)生在診斷學(xué)實驗課和臨床實習(xí)期間及早地接觸臨床，從而提高醫(yī)學(xué)生臨床技能操作能力和臨床綜合診斷思維能力，同時可以對學(xué)生進(jìn)行客觀的評估和考核，調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，能夠幫助學(xué)生主動地思考問題并發(fā)現(xiàn)自身的問題和不足。

以上多種教學(xué)方法的綜合使用，貫穿于診斷學(xué)基礎(chǔ)理論教學(xué)、實驗教學(xué)、實習(xí)教學(xué)、臨床考核的的全程，在提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力、創(chuàng)新能力及解決問題能力方面有著非常重要的意義。

最后，在高等教育大眾化的今天，面對學(xué)生人數(shù)不斷增加的新形勢，我們必須積極推動教學(xué)改革，實現(xiàn)教學(xué)模式創(chuàng)新化和教學(xué)方法多元化，才能不斷提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，增強(qiáng)學(xué)校內(nèi)涵建設(shè)，實現(xiàn)高等教育的可持續(xù)發(fā)展。

［1］賴展云．《診斷學(xué)基礎(chǔ)》中體格檢查實驗教學(xué)改革探討［J］．井岡山醫(yī)專學(xué)報，2009，16（5）：14-15．

［2］吳晗清．新課改以來我國教學(xué)模式研究及對它的思考［J］．教育導(dǎo)刊，2009，（3）：11-14．

［3］苑永波．信息化教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式的比較［J］．中國電氣化教育，2001，（175）：26-28．

［4］趙海濤．“基于問題的學(xué)習(xí)”與傳統(tǒng)教學(xué)模式的比較研究［J］．外國教育研究，2007，12（34）：53-57．

［5］谷艷麗．發(fā)現(xiàn)教學(xué)模式與探究教學(xué)模式辨析［J］．衡水學(xué)學(xué)報，2007，9（2）：111-113．

［6］周淼．《診斷學(xué)基礎(chǔ)》教學(xué)中的兩種典型教學(xué)方法［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（10）：83-84．

［7］鄭金洲．案例教學(xué)指南［M］．上海：華東師范大學(xué)出版社，2000：1-30．

［8］Price E G，Windis h D M，Magaziner J，et al．Assessing validity of standardized patient ratings of medical students'communicat ion behavior using the Roter interact ion analysis system［J］．Patient Educ Couns，2008，70（1）：3-9．

［9］Howley L，Szaut er K，Perkowski L，et al．Quality of standardized patient research reports in the medicaleducation literature：review and recommendat ions［J］．MedEduc，2008，42（4）：350-358．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.075

1672-2779（2013）-17-0105-02

蘇 玲

2013-07-21）

河南省教育廳資助項目［No：02008-JKGHAGH-384］