醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程教學(xué)改革新舉措※

黃小平 鄧冰湘 曾 輝 唐 標(biāo) 文菊華

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程教學(xué)改革新舉措※

黃小平 鄧冰湘 曾 輝 唐 標(biāo) 文菊華

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)教研室，長沙410208）

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程是醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)，在整個醫(yī)學(xué)教育過程中起著關(guān)鍵作用。要培養(yǎng)出適應(yīng)21世紀(jì)社會和科技發(fā)展的高素質(zhì)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變教育觀念，深化教學(xué)改革，是目前亟需解決的問題。教學(xué)改革名目繁多，哪種更有效地適用于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，成為基礎(chǔ)課程老師關(guān)注的焦點。

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程；PBL與WPBL教學(xué)；TBL教學(xué)；探究式教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)教育；系統(tǒng)整合

我國中醫(yī)藥領(lǐng)域正處于高速發(fā)展時期，需要大量有知識、有能力的高素質(zhì)創(chuàng)新人才。目前我國高等醫(yī)學(xué)教育中運行的教學(xué)方法主要是以教師為中心的教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)的是教師的“教”，注重的是知識的灌輸，培養(yǎng)的是學(xué)生對知識的掌握和繼承、對權(quán)威的尊重。這種“教”法無形中減弱了醫(yī)學(xué)生的自信心，限制了他們創(chuàng)造性思維的發(fā)展，不利于學(xué)生獨立自主能力和意識的培養(yǎng)。深化高等醫(yī)學(xué)教育，改革教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量的同時，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力成為當(dāng)前高等教育亟需解決的問題。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科起到了聯(lián)系基礎(chǔ)與臨床的橋梁作用，在教學(xué)中不僅要讓學(xué)生把握基本的理論和方法，還應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)素養(yǎng)，提高學(xué)生的自學(xué)能力、科學(xué)思維能力和創(chuàng)新能力［1］，盡可能多地發(fā)揮學(xué)生潛能和學(xué)習(xí)的主觀能動性，養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的好習(xí)慣。基于培養(yǎng)目標(biāo)，近年來，國內(nèi)外在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)手段等方面做了一系列的研究、探索和改革，取得了一定的效果，現(xiàn)做一概述，以供參考。

1 循證醫(yī)學(xué)教育

循證醫(yī)學(xué)教育是循證醫(yī)學(xué)（EBM）在普及中向醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)展而形成的，其核心是將最佳的外部證據(jù)與教師個人的專業(yè)技能和學(xué)者的選擇密切結(jié)合，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育［2］。循證思維是臨床思維的基石，它注重知識的系統(tǒng)性和人體的整體觀，并且在思維過程中不斷產(chǎn)生問題，不斷激勵創(chuàng)新。而創(chuàng)新思維的成果在解決問題的同時又成為新的證據(jù)，由此推動醫(yī)學(xué)向前發(fā)展。教師在教學(xué)中鼓勵學(xué)生提出問題，并尋根溯源尋求解答，既不含糊也不牽強(qiáng)。問題是創(chuàng)新的源泉，學(xué)生提出的每一個問題，教師只在一定層次和深度上予以解答，對于新的層次和深度師生共同查資料探討，激起學(xué)生興趣和好奇心，使學(xué)生圍繞著如何解決這個問題積極主動地聽課、思考、尋找證據(jù)、展開學(xué)習(xí)討論，最后在問題的帶領(lǐng)下，經(jīng)教師一步步引導(dǎo)，由學(xué)生自己歸納、總結(jié)，從而得出結(jié)果。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中融入EBM，能有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，變被動接受為主動攝取，大大提升學(xué)習(xí)效果；更有利于學(xué)生良好臨床思維模式的及早建立，提高對實際問題的解決能力，這也是在新的聯(lián)學(xué)模式（生物—心理—社會模式）下臨床工作的要求；同時還有助于教師教學(xué)水平的提高，有助于學(xué)生成為能自覺更新知識的終生自我教育者。循證醫(yī)學(xué)的基本特征主要體現(xiàn)在其實踐過程中所包含的5個步驟：①以提出問題為基礎(chǔ)的思維模式和方法；②以檢索證據(jù)為手段的思維模式和方法；③以評價證據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)的思維模式和方法；④以最佳證據(jù)與具體臨床實踐相結(jié)合為決策的思維模式和方法；⑤以效果評價為目標(biāo)的思維模式和方法。高杉［3］改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，將循證醫(yī)學(xué)理念引入到藥理學(xué)教學(xué)實踐中，發(fā)現(xiàn)能有效地提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。循證醫(yī)學(xué)教育在中醫(yī)藥院校得到了越來越廣泛的應(yīng)用。

2 PBL與WPBL教學(xué)

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）1969年首創(chuàng)于加拿大Mc Master大學(xué)［4］，隨后的30年間PBL教學(xué)法迅速在世界各國推廣開來，成為國際上流行的一種教學(xué)模式［5-6］，根據(jù)WHO報告［7］全球約有1700所醫(yī)學(xué)院采用了PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，以解決問題為中心、多種學(xué)習(xí)途徑相整合，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的合作來解決真正的問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，培養(yǎng)解決問題和自主學(xué)習(xí)的能力［8-9］。PBL將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入問題中；促進(jìn)學(xué)生掌握正確閱讀和評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，快速有效查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料方法，培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力和技巧；使學(xué)生養(yǎng)成終身積極主動學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高理解、學(xué)習(xí)技巧及克服困難的能力；鍛煉團(tuán)隊合作精神，表達(dá)、傾聽、理解、記錄能力，整合能力，判斷分析、創(chuàng)新能力等［10］，使學(xué)生親身體驗知識的產(chǎn)生和發(fā)展過程，充分開展積極思維，運用多門相關(guān)學(xué)科知識進(jìn)行分析、判斷、推理、綜合，直到得出結(jié)論，成為具有個體發(fā)展優(yōu)勢的全面發(fā)展的高素質(zhì)人才。這些對實現(xiàn)創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)人才的可持續(xù)發(fā)展，推進(jìn)素質(zhì)教育有著深遠(yuǎn)的意義［11］。

隨著我國醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的深入、計算機(jī)技術(shù)的普及以及豐富的網(wǎng)絡(luò)資源，同時，也由于PBL教學(xué)法在實行初期所存在一定的缺陷性和學(xué)生的不適應(yīng)性，結(jié)合PBL教學(xué)模式的優(yōu)點，基于網(wǎng)絡(luò)的以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（web problem-based learning，WPBL）教學(xué)模式應(yīng)運而生。WPBL教學(xué)方法是在現(xiàn)代教育思想、教學(xué)理論與學(xué)習(xí)理論的指導(dǎo)下，在網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)環(huán)境和教學(xué)資源的支持下，創(chuàng)建以問題為中心，教與學(xué)活動中各要素之間穩(wěn)定的關(guān)系和活動進(jìn)程的一種結(jié)構(gòu)形式［12］。WPBL教學(xué)方法可以充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的資源共享，多向互動的優(yōu)勢及提高臨床思維能力、學(xué)生自學(xué)能力、分析和解決問題的能力等綜合素質(zhì)的特點，提高教學(xué)效果［13-14］。

3 TBL教學(xué)

實踐中發(fā)現(xiàn)PBL存在一些缺點，如學(xué)生的問題常過于分散，學(xué)生對知識的掌握缺乏必要的系統(tǒng)性和全面性，削弱了對學(xué)科體系的總體理解和把握等［15］。在借鑒PBL等教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，美國Okalahoma大學(xué)的Michaelsen教授［16］提出團(tuán)隊為基礎(chǔ)（Team-based learning，TBL）的教學(xué)模式。TBL教學(xué)模式以小組內(nèi)、組間討論為學(xué)習(xí)方式，以設(shè)定好的問題為導(dǎo)向，通過在實踐中應(yīng)用知識來加深對問題的理解。其核心在于激發(fā)學(xué)生的主體意識、參與意識和實踐精神，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使之成為自身發(fā)展的主體。以促進(jìn)學(xué)習(xí)者團(tuán)隊協(xié)作精神、注重人的創(chuàng)造性、靈活性和實踐性為特點，以提高學(xué)生自主探究、合作學(xué)習(xí)、語言表達(dá)和溝通能力以及思維能力等為學(xué)習(xí)目標(biāo)的新型教學(xué)模式。其基本教學(xué)過程是：課前發(fā)給學(xué)生自學(xué)要點→學(xué)生自學(xué)→課堂測驗一（選擇題形式—個人獨立完成）→課堂測驗二（同樣問題—小組內(nèi)討論完成，代表發(fā)言）→教師精講→課堂作業(yè)（小組討論完成，學(xué)生自我總結(jié)）→組內(nèi)互評（小組內(nèi)對各成員貢獻(xiàn)度互相評分）。教學(xué)實踐證明，通過組建學(xué)習(xí)團(tuán)隊，TBL教學(xué)模式將小組學(xué)習(xí)的高效性和以講座為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)系統(tǒng)性相融合，既發(fā)揚了以講授為基礎(chǔ)（Lecture Based Learning，LBL）方法中學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)的優(yōu)點，又保留PBL教學(xué)方法中學(xué)生主動學(xué)習(xí)的特色，同時TBL以設(shè)定好的問題為導(dǎo)向，在有清楚學(xué)習(xí)目標(biāo)的課前及課上的學(xué)習(xí)，一定程度彌補(bǔ)了PBL教學(xué)法和LBL教學(xué)法的不足，避免了PBL中問題過于分散的缺點，有效地保證了教學(xué)目標(biāo)的完成［17］，在歐美發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)院校TBL已經(jīng)被廣泛采用并取得較好效果。

4 探究式教學(xué)

這是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力最有效的方法，包括問題教學(xué)法、探究教學(xué)法、發(fā)現(xiàn)教學(xué)法等等。這種方法要求教師要為學(xué)生創(chuàng)設(shè)一種以案例和問題為核心的情境，激發(fā)學(xué)生探究問題的興趣，通過選擇與確定問題、討論與提出設(shè)想、實踐與尋求結(jié)果、驗證與得出結(jié)論，發(fā)展學(xué)生的創(chuàng)造性思維、培養(yǎng)學(xué)生獨立探究、研究能力和創(chuàng)新能力。這是一種民主、開放的現(xiàn)代教學(xué)方法，體現(xiàn)了大學(xué)教學(xué)的創(chuàng)新精神和平等合作精神。探究式教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的積極參與、強(qiáng)調(diào)師生互動。對教師來說，必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的“傳道”觀念，轉(zhuǎn)換“權(quán)威”角色，以平等的心態(tài)與學(xué)生交流探討；教師在課前要精心備課，能夠根據(jù)學(xué)生的認(rèn)知水平和能力，創(chuàng)設(shè)探究活動引導(dǎo)過程中的問題情境，幫助學(xué)生激發(fā)創(chuàng)新意識、促進(jìn)學(xué)生質(zhì)疑、探求的創(chuàng)造性學(xué)習(xí)動機(jī)；在課堂上，要努力營造民主、寬松、和諧的教學(xué)氛圍，積極引導(dǎo)學(xué)生大膽設(shè)想，大膽探索。對學(xué)生來說，要樹立研究型學(xué)習(xí)的觀念，消除依附心理，養(yǎng)成勤于思考、善于思考的良好學(xué)習(xí)習(xí)慣；積極參與研討，自覺培養(yǎng)自己獲取新知、探求未知的能力；打破自我封閉，主動與他人合作，培養(yǎng)團(tuán)隊意識和合作精神。王琪等［18］把探究式教學(xué)理論應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫學(xué)實驗教學(xué)中，在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)方式，培養(yǎng)學(xué)生的合作能力和創(chuàng)新能力，提高教學(xué)質(zhì)量方面均收到了良好的教學(xué)效果，與以往的傳統(tǒng)實驗教學(xué)方法相比學(xué)生在各方面的綜合能力均得到很大提高。

5 系統(tǒng)整合

我國絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)置采取以學(xué)科為中心、以教師傳授理論知識為重點的縱向課程體系，教師在教學(xué)過程中過于強(qiáng)調(diào)各自學(xué)科的系統(tǒng)性和完整性，有些課程內(nèi)容過專過深，或者內(nèi)容陳舊滯后不能反映現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，增加了學(xué)生不必要負(fù)擔(dān)。以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程體系，學(xué)科之間橫向聯(lián)系不夠，存在著基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)、理論與實踐分離、教學(xué)內(nèi)容交叉重復(fù)、學(xué)時過多等問題，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生思維單一、綜合應(yīng)用所學(xué)知識分析解決問題的能力欠缺，與現(xiàn)代社會對人才要求不相適合，很難適應(yīng)新世紀(jì)醫(yī)學(xué)模式的改變。因此醫(yī)學(xué)院?？紤]把全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（GMER）60條教育結(jié)果作為課程設(shè)計的重要參考，將“以學(xué)科為主”的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程改革為“以系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的基礎(chǔ)知識與臨床知識整合的課程體系并實施，才能適應(yīng)醫(yī)學(xué)新模式所要求。高靜［19］等以常見的乙型病毒性肝炎為例，嘗試建立“以疾病為中心”、“以器官為主線”的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)綜合課程，探索以某一器官疾病為主線，把多門基礎(chǔ)學(xué)科（解剖組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、免疫微生物學(xué)、病理學(xué)及藥理學(xué)）的相關(guān)知識有機(jī)地聯(lián)系在一起的新的教學(xué)模式。讓學(xué)生領(lǐng)悟醫(yī)學(xué)的整體性、學(xué)科交叉融合性和早期接觸臨床，培養(yǎng)學(xué)生多元化思維和綜合分析解決問題的能力，以達(dá)到醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。雖然課程整合對學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)和臨床思維的形成有著積極的作用，但人們也越來越多地關(guān)心課程整合的一些不足［20-21］。

我國教育學(xué)家陶行知先生說過：“吾人認(rèn)為教育青年，應(yīng)著重于養(yǎng)成其創(chuàng)造之精神，與開天辟地推進(jìn)時代之生命力，而不應(yīng)養(yǎng)成書癡，或舊時代之繼承者?！币虼烁叩柔t(yī)學(xué)教學(xué)改革最緊要的是改進(jìn)教學(xué)方法，讓教學(xué)以學(xué)生為主體，充分發(fā)揮和發(fā)掘?qū)W生的潛能，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)造能力。在教學(xué)中只有重視培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的學(xué)習(xí)方法才能達(dá)到葉圣陶先生提出的“教是為了不需要教的目的”。在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中，應(yīng)該采取何種改革手段和措施，針對不同的學(xué)校、不同的專業(yè)，不同的課程，或同一課程中不同的章節(jié)，都有可能不同，這是一個需要長期摸索和探討，不可能一蹴而就的過程。

［1］范少光．生理學(xué)實驗課改革的回憶［J］．生理通訊，2010，29（6）：167-173．

［2］王錦帆，季曉輝．循證醫(yī)學(xué)教育的實踐探討［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2003，3：48-49．

［3］高杉．循證醫(yī)學(xué)理念的藥理學(xué)教學(xué)模式初探［J］．安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（10）：1776-1777．

［4］Rhemj．Problem-based Learning：An Introduction［J］．The National Teaching and Learning Firum，1998，8（1）：10．

［5］程志，楊寶峰，傅松濱，等．理科基地學(xué)生PBL教學(xué)法的實踐與研究［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版），2005，7（2）：146-148．

［6］姜萍，楊振寧，商慶新，等．PBL教學(xué)模式在高等醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中的應(yīng)用分析［J］．中醫(yī)教育，2005，12（3）：104-105．

［7］Famer EA．Faculty development for Problem-based Learning［J］．Eur J Dent Educ，2004，8（2）：59-66．

［8］Morrison J．Where now for problem-based learning［J］．The Ian-cent，2004，363：174．

［9］Trappler B．Integrated problem-based learning in the neuroscience curriculum-the SUNY downstate experience［J］．BMC Med Educ，2006，（6）：47．

［10］黃小平，鄧冰湘，曾輝，等．PBL教學(xué)法在生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與探討［J］．中國中藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（17）：53-54．

［11］Tavakol．K，Reicherter．E．A．The role of prob-lem-based learning in the enhancement of alliedhealth education［J］．J Allied health，2003，32（2）：110-115．

［12］王超杰，王曼華，閻一渡．WPBL教學(xué)模式的構(gòu)成要素分析［J］．電化教育研究，2007，（1）：54-58．

［13］陸予云，林梅雙．WPBL教學(xué)法在血液學(xué)檢驗教學(xué)中的嘗試［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（1）：132-133．

［14］魏東海，林愛華，陳戲墨，等．醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)絡(luò)式PBL教學(xué)模式的實施與案例分析［J］．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（1）：63-66．

［15］胡明冬，徐劍鋮．醫(yī)學(xué)教育實施PBL教學(xué)法的優(yōu)缺點［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（16）：2145-2146．

［16］Michaelsen L．Team-based learning：small group learning，s next big step［M］．New York：John Wiley and Sons Inc，2008：1-99．

［17］高曉秋，馬武華．TBL教學(xué)法在西醫(yī)外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（9）：1230-1232．

［18］王琪，王慧，官杰．探究式教學(xué)在醫(yī)學(xué)免疫學(xué)中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（6）：784-786．

［19］高靜，楊蘭澤，陸富生，等．醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程綜合教學(xué)的探討［J］．醫(yī)學(xué)檢驗與臨床，2008，5（8）：503．

［20］Stephen R Smith，Toward an integrated medical curriculum［J］．Medicine and Health Rhode Island，2005，88（8）：258-261．

［21］高岳，張東華，郭勁松，等．醫(yī)學(xué)課程整合的理論與實踐探索［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，（1）：60-62．

New Measures of Teaching Reform of Basic Medical Courses

Huang Xiaoping Deng BingXiang Zeng Hui Tang Biao Wen Juhua
(physiology Room,Medical College,Hunan University of Traditional Chinese Medicine,Hunan province,Changsha,410208,China)

Basic medical course is an important basic medicine，playing a key role in the whole process of medical education．To cultivate highquality innovative talents who adapt to the society and the development of science and technology in twenty-first Century，further changing educational ideas，deepening teaching reform have been burning problems．There are so kinds of teaching reforms，which one is more effective for basic medical courses becomes the focus in the teachers of the basic courses．

Basic medical courses；Problem-based learning（PBL）and web problem-based learning（WPBL）；Team-based learning（TBL）；Inquiry teaching；Evidence-based medicine education；System integration

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.056

1672-2779（2013）-17-0074-03

蘇 玲

2013-07-08）

基于“寬口徑醫(yī)學(xué)本科教育人才培養(yǎng)模式”的生理學(xué)實驗教學(xué)研究與實踐