由一則病案想到的
——談談對臟腑辨證、六經(jīng)辨證和方證辨證的臨證思考

王 健

（山西中醫(yī)學院中醫(yī)臨床學院，太原030024）

由一則病案想到的
——談談對臟腑辨證、六經(jīng)辨證和方證辨證的臨證思考

王 健

（山西中醫(yī)學院中醫(yī)臨床學院，太原030024）

臟腑辨證；六經(jīng)辨證；方證對應；辨證思路

在中醫(yī)學辨證論治體系中，臟腑辨證、六經(jīng)辨證、方證對應等多種辨證方法并存，皆發(fā)揮重要的臨床指導作用。由于受到病種、患者個體差異、學術流派等因素的影響，對同一疾病的治療亦各有不同。本文試圖運用上述不同的辨證方法，或從病機入手，或從病癥入手，或從方證入手，通過對病案的解析，旨在給出更加貼近于臨床實際的診療思路，使學習者知常達變，舉一反三。

1 病案舉隅

李某，女，42歲，2012年4月7日初診。間斷膿血便半年，加重1周?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)膿血便，伴腹痛，于當?shù)蒯t(yī)院行結腸鏡檢查，診斷為 “慢性非特異性潰瘍性結腸炎” （慢性復發(fā)型、中度，直腸、乙狀結腸，活動期）。中西醫(yī)結合治療癥狀緩解，此后癥狀時輕時重，近1周癥狀加重，為系統(tǒng)治療來我院就診。刻下癥見：大便呈膿血便，白多赤少，日行5～6次，粘液多，伴腹痛，腹脹，里急后重，偶有腸鳴，排便不暢，納食一般，晨起口苦、口干。舌質暗紅，舌苔黃，根厚膩，脈沉弦細。證屬濕熱蘊結，治以清腸化濕、涼血止痢為法，方用自擬清腸化濕湯治療。處方：廣木香10g，黃連6g，黃芩10g，秦皮10g，生地榆30g，馬齒莧30g，苦參15g，白及15g，生薏仁30g，敗醬草30g，當歸l2g，白芍12g，甘草6g，生姜3片。6劑，水煎服。并囑中藥保留灌腸，藥用枯礬、黃連、白頭翁、三七粉 （分沖）、青黛各等份，煎水150ml，待溫后保留灌腸，每晚睡前1次，20天1療程。

2012年4月14日二診：大便日行2～3次，膿血消失，仍有粘液，腹痛、腹脹減，舌質暗紅，中根部苔白厚，脈沉。繼用前法，上方加椿根白皮10g，蒼術10g。6劑，水煎服。

2012年4月21日三診：大便日行1～2次，無膿血及粘液，納食及精神好，舌質暗，苔白根稍厚，脈沉。繼用上方6劑，水煎服。

2012年4月21日四診：目前一般情況好，納可，大便無膿血，舌質暗，苔白偏厚，脈沉。繼用上方10劑，藥后無不適，停藥。

2 臨證思考

本案為臨床常見病。對本案的辨證論治，我們可以做如下假設。其一可用臟腑辨證。腸腑濕熱證是臨床常見證型，病因有外感、內傷兩方面。外感濕邪，郁而化熱，留滯腸道，或飲食不節(jié)，過食肥甘厚味醇酒，皆可產(chǎn)生濕熱，濕熱之邪內蘊大腸，或腸道自身功能失調，水濕內?；療岫赡c腑濕熱證，故濕熱阻滯氣機是其基本病機。在治療上，不僅需要清腸化濕之品，而且需佐以行氣之品。用廣木香、黃連取香連丸之義，理氣化濕兼清熱；黃芩、秦皮、苦參清熱燥濕，又以生地榆、馬齒莧、敗醬草、生苡仁增強清腸化濕之力；白及收斂止血，消腫生??；白芍配當歸調和營血，配甘草緩急止痛，兼能斂陰，以防濕熱傷陰。

本病還可以用六經(jīng)辨證。運用六經(jīng)辨證理論分經(jīng)論治痢疾，主要是分析癥狀，確定六經(jīng)病位?；颊卟【?，脈象沉而不浮，病變不當在三陽，應在三陰。清朝柯韻伯編著的 《傷寒來蘇集》云：“三陰俱有下利證。自利不渴者屬太陰，是臟有寒也；自利渴者屬少陰，以下焦虛寒，津液不升，故引水自救也；惟厥陰下利屬于熱。以厥陰主肝而司相火，肝旺而氣上撞心，火郁則熱利下重，濕熱穢氣奔迫廣腸，魄門重滯而難出?！秲冉?jīng)》云：“‘暴注下迫’者是矣。脈沉為在里，弦為肝脈，是木郁之征也?？视嬎赎幉t消渴也?！惫试摶颊邔儆谪赎幉∠吕??！秱摗?71條云：“熱利下重者，白頭翁湯主之?！?73條云：“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之?！碧崾玖税最^翁湯為治療厥陰熱利的主方。清代醫(yī)家程郊倩從白頭翁方證出現(xiàn)在厥陰病篇立論：“下重者，厥陰經(jīng)邪熱下入于大腸之間，肝性急速，邪熱盛則氣滯壅塞?！闭J為白頭翁方證是肝經(jīng)濕熱下迫大腸，氣滯壅塞而下重，邪在肝，病在腸。故該患者可用白頭翁湯加味治療，以清熱解毒，涼血止利。

此案還可用方證對應思維辨證。本案用方證對應的思維較容易辨證為白頭翁湯證。白頭翁湯方證的病因為濕熱。濕熱內壅，下迫大腸，氣滯壅塞，穢濁郁滯，欲下不得，故大便呈膿血便，伴腹痛，腹脹，里急后重，排便不暢。原文云 “熱利下重者，白頭翁湯主之?！薄盁崂倍终f明白頭翁湯所治下利的病邪性質屬熱邪?！跋轮亍奔锤亻T有下墜感，或下利不暢、滯澀難出、里急后重，與濕邪致病特點一致。尤在涇 《傷寒貫珠集》說：“傷寒熱邪入里，因而作利者，謂熱利下重，即后重，熱邪下注，雖利而不得出也。白頭翁苦辛除邪氣，黃連、黃柏、秦皮，苦以堅之，寒以清之，澀以收之也?！笨马嵅钟?“熱利下重，乃濕熱之穢氣郁遏廣腸”，柯氏明言“濕熱”，更加明確了白頭翁湯主治之下利屬實熱之證。

清朝呂震編著的 《傷寒尋源》云：“按此方寒以勝熱，苦以堅陰，用治熱利下重，欲飲水者。蓋下重則熱邪奔迫，欲飲水則津液為熱所傷矣，或通或澀，皆所不宜，但清其熱而利自止?！狈街邪最^翁清熱涼血解毒，善治熱毒血??；黃連清肝火，入腸胃，清熱燥濕止利；黃柏走下焦，瀉火燥濕；秦皮清肝熱，止熱痢。四藥合用，大苦大寒，苦能燥濕，寒能勝熱，使得濕熱毒邪盡解，則血利下重得愈。

通過上述分析，我們可以看出，面對同一患者，同一種疾病，當我們有意去用臟腑辨證和六經(jīng)辨證、方證對應方法獨立辨證時，我們會得到不同的證，并且相應的治法方藥也是不一樣的。中醫(yī)臨床實際，往往超出教科書的常規(guī)框架，從各種角度入手，用各種方藥施治，只要不偏離“病機之靶心”，都是正確的。明白幾種辨證治療方法的不同，擇善而從，對提高臨床療效是大有裨益的。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.22.112

：1672-2779（2013）-22-0146-01

吳義紅

2013-09-10）