腰椎間盤突出癥的中醫(yī)藥治療進(jìn)展※

瞿 梅 劉秋根 董 朋 李 慶

（上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海201311）

腰椎間盤突出癥的中醫(yī)藥治療進(jìn)展※

瞿 梅 劉秋根 董 朋 李 慶

（上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海201311）

腰椎間盤突出癥；中醫(yī)藥療法；綜述

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH），是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病，是指當(dāng)腰椎間盤發(fā)生退行性變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)部分或者全部破裂，單獨(dú)或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織而引起腰痛，并伴有坐骨神經(jīng)放射性疼痛等癥狀為特征的一種病變。腰椎間盤突出癥好發(fā)于20歲以上的人群，男性多于女性，21～40歲發(fā)病者占70%。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)理的研究主要有：機(jī)械性壓迫學(xué)說(shuō)、化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)、椎間盤自身免疫學(xué)說(shuō)和閘門控制學(xué)說(shuō)等。中醫(yī)對(duì)腰椎間盤突出癥很早就有認(rèn)識(shí)，雖沒(méi)有專門的記述，但根據(jù)其發(fā)病特征、典型癥狀來(lái)辨證分析，當(dāng)屬中醫(yī)之 “腰痛”“痹癥”“腎痹”范疇，早在 《素問(wèn)·刺腰痛篇》就有 “衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”的描述。該病與瘀血、風(fēng)寒、風(fēng)濕、肝腎不足等因素有關(guān)，《諸病源候論·卒候》提出 “夫傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳，其經(jīng)貫?zāi)I絡(luò)脊，風(fēng)邪乘虛，卒入腎經(jīng)，故卒然而腰痛”的病因病機(jī)，同時(shí)指出 “腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與真氣交爭(zhēng)，故腰腳疼?！?/p>

對(duì)于腰椎間盤突出癥的治療，大量的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，除了約10%的患者須行手術(shù)治療外，中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療方法已取得了很好的療效，得到臨床認(rèn)可和發(fā)展。西醫(yī)手術(shù)治療通常以 “徹底減壓、保持穩(wěn)定”為原則，方法有單側(cè)開窗法、雙側(cè)開窗法、半椎板或全椎板切除植骨術(shù)等。［1］中醫(yī)治療該病方法流派紛繁，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，歸納起來(lái)主要有中藥、針灸、推拿等傳統(tǒng)療法，亦可以配合牽引及各種物理療法?，F(xiàn)將中醫(yī)藥療法治療本病近10年的文獻(xiàn)資料作一綜述如下。

1 中藥治療

1.1中藥內(nèi)服長(zhǎng)期的臨床研究表明中藥湯劑內(nèi)服可以減輕炎癥反應(yīng)程度，促進(jìn)變性神經(jīng)纖維的恢復(fù)，起到緩解疼痛的目的。中藥內(nèi)服通常按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局［2］制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》辨證施治，常分為血瘀證、寒濕證、濕熱證和肝腎虧損證。趙文海等［3］采用以獨(dú)活、蘇木、雞血藤、伸筋草、桃仁、紅花、地龍、牛膝、穿山龍為組方的協(xié)定處方腰痹湯治療證屬血瘀型的腰椎間盤突出癥；對(duì)于寒濕證加用威靈仙、羌活、茯苓、防己；對(duì)濕熱證去蘇木，加用黃芩、延胡索；對(duì)肝腎虧虛去蘇木；陰虛加用熟地黃、鹿角膠、枸杞子、山藥；陽(yáng)虛加用巴戟天、肉蓯蓉、龜板等，取得顯著療效。謝志忠［4］認(rèn)為本病是肝腎不足為本，氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)證，當(dāng)從瘀從虛論治本病，運(yùn)用自擬壯腰逐瘀湯 （方用：川芎、三七、杜仲、續(xù)斷、當(dāng)歸、延胡索、香附、威靈仙、地龍、牛膝、甘草等組成）治療本病50例，并與腰痹通膠囊治療進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果治療組總有效率96%，對(duì)照組73.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。馬晉生［5］用獨(dú)活寄生湯加味治療腰椎間盤突出癥40例，經(jīng)過(guò)1～3個(gè)療程治療后，治愈27例，顯效7例，有效3例，無(wú)效3例，總有效率92.5%。陳道林［6］認(rèn)為該病病因病機(jī)為外傷、勞損、腎氣不足，風(fēng)寒濕邪留住經(jīng)絡(luò)，致使經(jīng)絡(luò)困阻，氣滯血瘀，不通則痛，所以使用 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的健運(yùn)湯加味治療腰椎間盤突出癥96例，其中痊愈67例，顯效26例，無(wú)效3例，總有效率96.8%。楊素婷［7］采用金匱腎氣丸治療腰椎間盤突出癥30例，同時(shí)，施以滾、按、點(diǎn)、揉、拿、推等推拿手法與坐骨神經(jīng)根松解術(shù)相結(jié)合，每日1次，30例患者經(jīng)過(guò)上述治療后，治愈25例，顯效4例，好轉(zhuǎn)1例。馬小明［8］采用理氣化瘀止痛方 （雞血藤、丹參、狗脊、當(dāng)歸、牛膝、延胡索、枳殼、川芎、木香、川烏、草烏等）每日一劑，10天為一療程，配合牽引治療腰椎間盤突出癥93例，連續(xù)治療3個(gè)療程，并與93例單純使用牽引治療的患者進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果治療組治愈41例，好轉(zhuǎn)36例，無(wú)效16例，總有效率82.8%，明顯高于對(duì)照組總有效率68.82%，認(rèn)為中藥組方有活血化瘀，通經(jīng)絡(luò)及強(qiáng)筋骨的作用，最終達(dá)到促使腰椎間盤突出癥患者局部炎癥消退及萎縮的肌肉和麻痹的神經(jīng)逐步恢復(fù)正常功能的作用。

李具寶［9］查閱654篇有關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為中藥內(nèi)服治療腰椎間盤突出癥特殊用藥前20位的藥物排序依次為：桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥、延胡索、川烏、草烏、蘄蛇、土鱉蟲、三七、細(xì)辛、附子、馬錢子、骨碎補(bǔ)、血竭、蜈蚣、蚤休、烏梢蛇、龜甲；認(rèn)為瘀血致痛在腰椎間盤突出癥的病機(jī)中占有重要的地位，使用部分活血止痛、活血調(diào)經(jīng)、活血療傷、化瘀止血藥物，可以改善癥狀和消除病理產(chǎn)物。

上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2010年起用自擬的活血通絡(luò)方中藥湯劑配合其他方法治療腰椎間盤突出癥近百例，取得良好療效。

1.2中藥外用中藥外用是采用中藥外敷、膏藥外貼、熏洗、中藥塌漬法等方法使中藥通過(guò)皮膚媒介，滲入到病灶，直達(dá)病所，增加局部血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，松解軟組織粘連，改善突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系。故早有 “外治之法亦即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥”的說(shuō)法。欒曉梅［10］在臨床使用中藥熏洗配合手法牽引治療腰椎間盤突出癥96例，中藥熏洗方 （乳香、沒(méi)藥、透骨草、草烏、紅花、羌活），將中藥煮沸過(guò)濾后直接熏洗30分鐘，每日一次配合牽引及手法治療，連續(xù)治療1～3月，痊愈60例，顯效20例，有效14例，無(wú)效2例，總有效率96%。王嵩峰［11］使用中藥外敷配合手法治療腰椎間盤突出癥73例，以制川烏、肉桂、制南星、皂角刺、三棱、莪術(shù)、土鱉蟲、全蝎、威靈仙、狗脊、白芷、制乳香、烏梅，加入白醋500ml，水煎后熱敷腰部，配合手法，每日1次，10天為1療程。痊愈32例，好轉(zhuǎn)30例，無(wú)效2例，總有效率97%。商世杰［12］采用中藥塌漬配合中醫(yī)辨證施護(hù)治療260例腰椎間盤突出癥患者，選取中藥赤芍、牛膝、延胡索、防風(fēng)、威靈仙、白芷、海桐皮、紅花、透骨草、伸筋草、乳香、沒(méi)藥等粗研，用鹽10g，35%酒精濕調(diào)后放入藥袋中加熱后置于痛處熱敷，配合中醫(yī)辨證施護(hù)，取得滿意效果。

2 手法治療

推拿是中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥常用方法，早在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》就提出：“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也?！辈⒃跁邪淹颇檬址偨Y(jié)為摸、接、端、提、拿、按、摩8法。王永超等［13］將近年推拿治療腰椎間盤突出癥分為單純推拿療法、推拿配合針灸療法、推拿配合牽引療法、推拿牽引結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法、推拿結(jié)合臭氧療法、推拿結(jié)合肌力訓(xùn)練療法以及綜合療法等。周海豐［14］使用中醫(yī)推拿治療腰椎間盤突出癥60例，在腰部患病部位采用擦法、揉法等溫經(jīng)通絡(luò)手法，同時(shí)配合患側(cè)下肢部的推拿操作，臨床痊愈12例（20%）、顯效32例（53.33%）、有效11例（18.33%），無(wú)效5例 （8.34%）。周有道［14］采用正骨手法治療腰椎間盤突出癥105例，分別使用點(diǎn)揉推法和節(jié)段斜扳法，結(jié)果臨床治愈41例，顯效32例，好轉(zhuǎn)28例，無(wú)效4例。唐學(xué)章［16］等采用三位八法逐層推拿法治療腰椎間盤突出癥48例，并與47例牽引組進(jìn)行比較，結(jié)果推拿組有效率95.8%，痊愈率56.3%；牽引組有效率為83.0%，痊愈率12.8%。2組治療后疼痛評(píng)分均較治療前顯著降低（P＜0.01），且推拿組疼痛改善更為顯著（P＜0.01）。

3 針灸治療

針灸治療腰椎間盤突出癥有著很好的療效，針刺治療側(cè)重于疏導(dǎo)經(jīng)氣，主要療法有電針、溫針、小針刀、水針刀等多種方法；艾灸有著溫經(jīng)散寒止痛，行血活血散瘀作用，傳統(tǒng)有艾炷直接灸、艾炷間接灸、雷火灸、艾條灸、溫針灸等，現(xiàn)代還出現(xiàn)了電熱灸、蒸汽灸和熱敏化灸等。肖清寧［17］等將近年使用針灸治療腰椎間盤突出癥研究總結(jié)為單純針刺治療、單純艾灸治療、針灸并用治療、電針為主治療、針?biāo)幉⒂弥委?、針推并用療法、針刀療法、綜合療法等。孫鈺［18］治療30例腰椎間盤突出癥患者，取腰突穴 （經(jīng)驗(yàn)穴）、環(huán)跳，用齊刺法先在腰突穴和環(huán)跳穴上分別直刺1針，然后在兩穴上下各1寸處，針尖對(duì)準(zhǔn)第1針刺入另外2針，行提插瀉法約30s。中間行針2～3次。治療30例，總有效率96.67%。孫家華［19］針刺腰俞、腰陽(yáng)關(guān)、足三里等，在腰椎病變部位予以微波治療，治療40例，治愈10例，總有效率為100%。李鵬舉等［20］使用針灸治療腰椎問(wèn)盤突出癥297例，腰4／5椎間盤突出取足少陽(yáng)經(jīng)穴為主，腰5／骶1椎間盤突出取足太陽(yáng)經(jīng)穴位為主，后接G6805電針儀，用連續(xù)波，同時(shí)用TDP神燈照射腰部，時(shí)間治療2周為1療程，連續(xù)治療1～3療程，共治療患者297例，治療時(shí)間最長(zhǎng)3療程，最短5天，治愈161例，好轉(zhuǎn)125例，未愈11例?？傆行蕿?6.3%。

陳日新等［21］觀察到腰椎間盤突出癥的腧穴熱敏化發(fā)生率平均為70%，艾灸熱敏化腧穴極易發(fā)生循經(jīng)感傳，發(fā)生率在95%以上，所以至陽(yáng)、關(guān)元俞、委中、委陽(yáng)、陽(yáng)陵泉、昆侖等熱敏化發(fā)生率高的穴位采用艾灸治療能明顯提高療效治療。

4 康復(fù)治療

黃國(guó)付等［22］采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，將60例腰椎間盤突出癥患者按編碼隨機(jī)抽取法分為治療組和對(duì)照組。一般治療2組相同：電針治療、加強(qiáng)臥硬板床休息、避免坐位、減少腹壓增加因素、佩戴腰圍。治療組予直腿抬高功能訓(xùn)練、5點(diǎn)法仰臥挺腹訓(xùn)練、點(diǎn)穴運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，治療組優(yōu)良率為93.3%，對(duì)照組優(yōu)良率為73.3%。黃建洪［23］將160例腰椎間盤突出癥病人隨機(jī)分為鍛煉組和對(duì)照組各80例，均接受正規(guī)系統(tǒng)的康復(fù)治療；鍛煉組在癥狀好轉(zhuǎn)后指導(dǎo)其行俯臥撐運(yùn)動(dòng)、背伸肌運(yùn)動(dòng)、腰部運(yùn)動(dòng)、腹肌運(yùn)動(dòng)腰背肌群的功能鍛煉。2組患者治療后1年及5年時(shí)均采用改良的Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果在5年隨訪中，鍛煉組優(yōu)良率為87.5%，復(fù)發(fā)率為18.7%；對(duì)照組分別為67.5%和56.2%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。譚婉雯等［24］隨機(jī)將62例椎間盤突出癥病人分成2組，對(duì)照組31例病人只接受傳統(tǒng)療法：硬板床、使用腰圍、腰椎牽引、推拿按摩、中藥辨證施治。觀察組31例病人在接受傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行 “飛燕點(diǎn)水式”或 “拱橋式”腰背肌鍛煉，于入院第2天及治療后3個(gè)月、6個(gè)月采用改良的Oswestry腰痛問(wèn)卷評(píng)價(jià)QOL，經(jīng)治療3個(gè)月、6個(gè)月后，觀察組較對(duì)照組QOL明顯提高（P＜0.01）。

5 其他療法

朱衛(wèi)紅等［25］將60例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組給予骨盆牽引治療和箍圍治療，治療組在骨盆牽引的基礎(chǔ)上加中藥箍圍治療。中藥采用溫經(jīng)活血湯 （制川烏、制草烏、附片、細(xì)辛、炒白術(shù)、，延胡索、地鱉蟲、當(dāng)歸等制成湯劑；威靈仙、丁香、肉桂、等制成粉劑），用中藥湯劑30ml、粉劑10g調(diào)勻濕潤(rùn)輔料后，插入箍圍治療儀之導(dǎo)熱片，并予以固定在L4、L5、S1等好發(fā)部位，并讓患者平臥于硬板床，打開治療儀，結(jié)果治療組治愈12例，顯效16例，有效1例，無(wú)效1例。對(duì)照組治愈2例，顯效12例，有效15例，無(wú)效1例。兩組有顯著差異（P＜0.01）。張紅星等［26］采用中藥離子滲透治療腰椎間盤突出癥40例，采用金辛鎮(zhèn)痛液 （由洋金花、細(xì)辛等中藥組成，制成混懸液）。囑病人取舒適俯臥位，取紗布兩塊，用金辛鎮(zhèn)痛液均勻浸透，并置腰部，同時(shí)配合使用電腦調(diào)制中頻電運(yùn)動(dòng)治療儀，每次40分鐘，20分鐘涂藥1次，每日1次。并與單純用電腦調(diào)制中頻電運(yùn)動(dòng)治療儀進(jìn)行對(duì)照，兩組均10天為1個(gè)療程，兩組各治療40例，治療組總有效率100%，對(duì)照組總有效率92.5%，兩組療效比較差異有非常顯著性意義 （P＜0.01）。張煥峰等［27］以臭氧融核為主中藥埋線為輔治療腰椎間盤突出癥，在臭氧術(shù)后以痛安湯聯(lián)合穴位埋線，總有效率達(dá)90%。病人各項(xiàng)癥狀體征緩解明顯，并且具有創(chuàng)傷小、痛苦小、危險(xiǎn)少、易操作的優(yōu)點(diǎn)。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥具有療效確切、花費(fèi)少、不良反應(yīng)小、患者易接受的優(yōu)點(diǎn)，絕大多數(shù)的患者可通過(guò)中藥內(nèi)服外用、牽引、推拿、針灸等傳統(tǒng)中醫(yī)療法治愈或好轉(zhuǎn)，是大多數(shù)病人首選的治療方法。但是中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥在治療和研究方面尚存在諸多不足，如大部分論文局限在臨床病例療效觀察，缺少科學(xué)、權(quán)威性的定性定量指標(biāo)；文章缺乏長(zhǎng)期療效跟蹤評(píng)價(jià)以及對(duì)復(fù)發(fā)率等情況觀察；目前缺乏從免疫學(xué)和分子生物學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度觀察中醫(yī)藥療法作用機(jī)制的研究，沒(méi)有統(tǒng)一的臨床規(guī)范化臨床分型，缺乏對(duì)腰椎間盤突出癥的治療有一個(gè)統(tǒng)一確定的操作方案，需要進(jìn)一步研究。因此，需要進(jìn)行大樣本量、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究臨床研究，同時(shí)在中藥治療上對(duì)單方、驗(yàn)方及時(shí)進(jìn)行整理，并優(yōu)化選擇特色方藥，掌握好適應(yīng)癥，發(fā)揮中醫(yī)藥簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高中醫(yī)藥療效。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.22.122

：1672-2779（2013）-22-0161-03

吳義紅

2013-09-29）

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局立項(xiàng)資助項(xiàng)目［No：PW2010C-19］