新時(shí)期提高臨床教學(xué)質(zhì)量初步探討

季 鷗

（1江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，南京210029；2江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)診斷學(xué)教研室，南京210046）

新時(shí)期提高臨床教學(xué)質(zhì)量初步探討

季 鷗1，2

（1江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，南京210029；2江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)診斷學(xué)教研室，南京210046）

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生的重要過渡環(huán)節(jié)，需高度重視提高臨床教學(xué)質(zhì)量。本文從重視床邊教學(xué)、注重臨床思維、加強(qiáng)技能考核、創(chuàng)新臨床教學(xué)模式四方面，探索有效教學(xué)途徑。

臨床教學(xué)；教學(xué)質(zhì)量；床邊教學(xué)；臨床思維

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育不可缺少的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生至執(zhí)業(yè)醫(yī)生的重要橋梁階段，是培養(yǎng)臨床思維、工作習(xí)慣的關(guān)鍵時(shí)期，也是醫(yī)學(xué)院校工作重點(diǎn)。然而，近年來，諸多不利因素如相關(guān)行醫(yī)法規(guī)細(xì)化、患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，高校擴(kuò)招、師資力量相對(duì)緊缺、教師水平參差不齊、實(shí)習(xí)時(shí)間集中、教學(xué)組織混亂等，致使學(xué)生動(dòng)手能力有所下降，一定程度影響了臨床教學(xué)質(zhì)量。作為附屬醫(yī)院的一名醫(yī)師，同時(shí)也是西醫(yī)診斷學(xué)教研室的一名教師，就如何提高新時(shí)期醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量談?wù)勗谂R床教學(xué)過程中的幾點(diǎn)體會(huì)。

1 重視床邊教學(xué)

床邊教學(xué)就是在患者身上進(jìn)行臨床教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生如何進(jìn)行病史采集和體格檢查，是診斷疾病的重要步驟［1］。見習(xí)、實(shí)習(xí)是床邊教學(xué)的重要方法，是醫(yī)學(xué)生初步與患者面對(duì)面接觸，需要經(jīng)歷由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)到臨床專業(yè)技能、由醫(yī)學(xué)理論到臨床醫(yī)療實(shí)踐的系列轉(zhuǎn)變過程。浙江醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校比較了不同教學(xué)醫(yī)院床邊教學(xué)各科成績以及床邊教學(xué)試卷中的的得分率，發(fā)現(xiàn)床邊教學(xué)能提高學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力［2］。醫(yī)學(xué)生作為將來的臨床醫(yī)學(xué)工作者，每天需要面對(duì)患者，并逐漸體會(huì)到患者是最好的老師。在臨床帶教的過程中發(fā)現(xiàn)，同學(xué)們抱怨最多的是老師每天指派一堆雜事、整理醫(yī)療文件；很少有動(dòng)手的機(jī)會(huì)，遇到骨穿、腰穿、胸穿、腹穿等操作，不是老師不放心就是病人不愿意；每天問診、體檢、開化驗(yàn)單、寫病歷這些小事早就會(huì)了。出科考核、畢業(yè)考核，甚至研究生帶教過程中發(fā)現(xiàn)，還是有很多同學(xué)問診常有缺項(xiàng)漏項(xiàng)，血壓測量、心臟聽診、肝脾觸診等體格檢查不規(guī)范甚至不會(huì)，病歷書寫內(nèi)容混亂，表達(dá)不專業(yè)等。究其原因，一方面部分臨床教師床邊帶教不夠仔細(xì)規(guī)范，提供的機(jī)會(huì)較少，另一方面，學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性。問診、病歷書寫均是培養(yǎng)臨床思維的重要方式，通過視觸叩聽、整理臨床資料，揣摩診斷與鑒別診斷，是將理論知識(shí)橫向聯(lián)系、綜合判斷、融會(huì)貫通的重要過程［3］。床邊教學(xué)提供了醫(yī)學(xué)生與患者交流的機(jī)會(huì)，患者是醫(yī)生最好的老師，醫(yī)學(xué)生通過與患者交流，了解病情，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，可使今后的診治更完善更有針對(duì)性。有些慢性病患者，對(duì)自己的疾病了如指掌，甚至可能了解某種疾病的進(jìn)展，還有一些典型病例完整演繹了某種疾病的臨床癥狀和體征，通過對(duì)患者的仔細(xì)觀察、與患者不斷溝通交流，密切將理論和臨床實(shí)踐結(jié)合，可達(dá)到事半功倍的效果。床邊教學(xué)是醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)進(jìn)一步掌握和提高的重要教學(xué)方式。

2 注重臨床思維

醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。臨床思維貫穿整個(gè)診療過程，通過問診、體格檢查初步診斷，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，結(jié)合治療觀察療效及疾病過程，進(jìn)一步確定或修正診斷。問診過程中，患者提供的信息常常是零亂的，有可能是矛盾的，甚至有所隱瞞的，文化層次各異，表達(dá)方式各有不同，如何從混亂的信息中梳理出對(duì)疾病診斷和鑒別診斷有用的信息，并整理成文，繼而制訂一系列的診斷和治療計(jì)劃，是每個(gè)醫(yī)學(xué)生成長的必經(jīng)階段，也是臨床實(shí)習(xí)階段必須掌握的主要內(nèi)容。通過床邊教學(xué)，臨床教師演示問診、體格檢查，結(jié)合病例分析，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生熟悉診療過程。更重要的是督促實(shí)習(xí)醫(yī)生自我實(shí)踐，門診、急診、住院新病人有急有緩，在帶教老師的督導(dǎo)下接診，分析病情的輕重緩急，初步診斷和鑒別診斷，如門診患者診斷和治療需準(zhǔn)確及時(shí)，有重點(diǎn)的體格檢查；急診患者需快速判斷，學(xué)會(huì)急診處理及相關(guān)科室分流；住院患者需要制訂詳細(xì)的診療計(jì)劃，短期內(nèi)明確診斷以指導(dǎo)下一步治療；病歷書寫詳細(xì)、認(rèn)真、規(guī)范、有重點(diǎn)。正確的臨床思維來源于不斷的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不斷克服臨床思維缺陷，促進(jìn)正確臨床思維形成和發(fā)展，在帶教過程中正確引導(dǎo)。在帶教過程中，采用啟發(fā)式教學(xué)、動(dòng)態(tài)病例分析等方法，就基本理論、基本知識(shí)、基本技能提出思考性的疑問，能有效地促進(jìn)學(xué)生思考，提高學(xué)生積極性、參與性，鞏固掌握的理論知識(shí)，也提高了教學(xué)滿意度［4］。同時(shí)也需要教師堅(jiān)持臨床醫(yī)療，積累教學(xué)素材，使課堂教學(xué)不再枯燥乏力。教師是學(xué)生的領(lǐng)路人，臨床帶教老師可以說是實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床啟蒙老師，臨床醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，體格檢查方法、臨床思維方式等教師言傳身教對(duì)其具有重要影響，教師的思想素質(zhì)、知識(shí)素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和道德素質(zhì)，都要不斷提高，本身需要有扎實(shí)的基本功，也要不斷更新及應(yīng)用臨床進(jìn)展，并做到將新進(jìn)展講解給學(xué)生，教育學(xué)生的同時(shí)，自己也需要不斷學(xué)習(xí)，真正做到教學(xué)相長。正確的臨床思維來自扎實(shí)的理論知識(shí)，周密的綜合分析，正確的臨床思維培養(yǎng)要求教師和學(xué)生共同努力。

3 加強(qiáng)技能考核

嚴(yán)格的教學(xué)質(zhì)控是教學(xué)質(zhì)量的基本保障。臨床教學(xué)考試形式多種多樣，卷面考試是基本形式，也需要采取能反映靈活運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)，密切結(jié)合臨床實(shí)踐內(nèi)容的考試方式。本校在學(xué)生課程結(jié)束、見習(xí)前后、實(shí)習(xí)前、畢業(yè)前均按照 “三基”要求考核，歷年體格檢查監(jiān)考發(fā)現(xiàn)學(xué)生整體水平得到了一定程度改善。在臨床，安排出科考核，隨機(jī)選取一名新入院患者，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成問診、體格檢查、病歷書寫、制訂診療計(jì)劃；還有選擇一項(xiàng)臨床基本操作技能或基本手術(shù)操作能力的考試，考核學(xué)生臨床技能和實(shí)際操作能力；定期組織病例討論，選擇一名專科典型病例，在老師引導(dǎo)下，由一組學(xué)生共同完成相關(guān)的病例討論，并結(jié)合實(shí)際病例提出問題和分析，進(jìn)行相關(guān)的診斷和鑒別診斷，模擬制訂治療方案，最后由老師診斷討論內(nèi)容和存在的問題總結(jié)和講解［5］。在臨床帶教過程中，我們發(fā)現(xiàn)，這些考核模式結(jié)合，既能提高學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣，又能避免死記硬背、不求甚解的現(xiàn)象，較為真實(shí)地反應(yīng)學(xué)生靈活應(yīng)用所學(xué)知識(shí)的能力，鞏固?？评碚撍胶团R床應(yīng)用能力。

4 創(chuàng)新臨床教學(xué)模式

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式以學(xué)生匯報(bào)病例，說出自己的判斷，帶教老師總結(jié)分析為主，常常導(dǎo)致學(xué)生興趣缺乏，印象不夠深刻，參與性不高等現(xiàn)象。隨著多媒體手段不斷進(jìn)步，諸多醫(yī)學(xué)院校均加強(qiáng)了多媒體輔助設(shè)備投入，例如心肺聽診模擬人、腹部觸診模擬訓(xùn)練模型、各種穿刺訓(xùn)練模型、“標(biāo)準(zhǔn)化病人”［6］等。由于一些教學(xué)醫(yī)院條件限制，病種相對(duì)單一，近年來一些醫(yī)學(xué)院校采用標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬教學(xué)，并取得了較好的教學(xué)效果。本校多采用情景教學(xué)模式為主，選擇標(biāo)準(zhǔn)化病人、典型病例患者，采取案例式教學(xué)法，讓同學(xué)們完成問診、診斷、制訂診療計(jì)劃的全過程，訓(xùn)練醫(yī)患溝通技巧，通過會(huì)診制度，學(xué)會(huì)各科室之間的溝通交流，達(dá)到理論聯(lián)系臨床實(shí)際的目的。本校還開辟了多種實(shí)習(xí)教學(xué)方式，例如門診教學(xué)、社區(qū)醫(yī)院、外出義診，師承名醫(yī)，擴(kuò)展視野，增強(qiáng)責(zé)任心，獲得豐富的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，提高臨床教學(xué)質(zhì)量需重視床邊教學(xué)，提高學(xué)生臨床思維能力，不斷改進(jìn)教學(xué)模式，加強(qiáng)考核，提高醫(yī)學(xué)生分析和解決實(shí)際問題的能力，提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，為他們的從醫(yī)生涯奠定良好的基礎(chǔ)。

［1］巫相宏．加強(qiáng)床邊教學(xué)，提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量［J］．衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（2）：104-105．

［2］馮春燕，戴玉英，朱寧，等．農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)床邊教學(xué)考試的分析及啟示［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，（2）：5-6．

［3］沈群，季建敏．新時(shí)期醫(yī)學(xué)生臨床基本技能的培養(yǎng)［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（7）：1099-1100．

［4］陳清，范謙，李婧．臨床實(shí)習(xí)生綜合思維能力培養(yǎng)方法探討［J］．中國病案，2012，13（12）：41-42．

［5］郝云玲，陳立波，張厚德，等．診斷學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的現(xiàn)狀分析和思考［J］．中山大學(xué)學(xué)報(bào)論叢，2007，27（9）：109-110．

［6］藍(lán)問蕖，王愛武，袁衛(wèi)紅．電子標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用和體會(huì)［J］．湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33（2）：93-94．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.22.077

：1672-2779（2013）-22-0100-02

蘇 玲

2013-09-21）