合作管理模式下公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的實踐與思考

● 楊 政

建立和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)建設的重點內(nèi)容之一。上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院對合作管理模式下公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)進行了實踐和探索，取得了一定成效。

一、上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院的實踐探索

上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院是一所集醫(yī)療、急救、教學、科研、預防保健、康復等功能為一體的二級甲等綜合性醫(yī)院。目前，該中心醫(yī)院年均門急診量近70萬人次，共有職工1069人。2003年，上海市閘北區(qū)衛(wèi)生局積極探索公立醫(yī)院管理體制改革，在“事業(yè)單位性質(zhì)不變、產(chǎn)權(quán)隸屬關(guān)系不變、基本醫(yī)療職能不變、政府補償渠道不變”的原則下，委托解放軍第二軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院（以下簡稱長征醫(yī)院）對閘北區(qū)中心醫(yī)院進行管理，通過兩輪委托管理改革，取得了顯著成效。2011年4月，閘北區(qū)衛(wèi)生局與長征醫(yī)院開始第三輪合作。為了進一步適應投資主體、管理責任主體多元化帶來的新變化，合作雙方拓展思路，積極創(chuàng)新，指導中心醫(yī)院開展了法人治理結(jié)構(gòu)建設工作。

通過探索法人治理結(jié)構(gòu)，中心醫(yī)院初步建立了醫(yī)院管理委員會領(lǐng)導下的院長負責制，構(gòu)建決策、執(zhí)行和監(jiān)督相互分工、相互制約的運行機制，完善人事用工、績效考核和分配的運行機制。

1. 制定章程，搭建法人治理制度載體

章程草案由閘北區(qū)衛(wèi)生局負責起草，經(jīng)與合作方長征醫(yī)院協(xié)商，最后在中心醫(yī)院管委會第一次會議上審議通過。章程明確管委會依法辦事、集體決策、少數(shù)服從多數(shù)、相互平等的基本議事原則；明確議事范圍包括：醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院院長、副院長和院長助理聘任，醫(yī)院財務預決算，重大基礎設施建設項目等涉及醫(yī)院全局性的重大工作、重點學科領(lǐng)軍人才引進等；明確議事程序包括：議題確定、調(diào)查研究、會前通知、集體討論、會議表決、會議記錄、形成紀要等；明確由醫(yī)院管理層組織實施決議，同時明確了管委會會議舉行的周期、到會人數(shù)的規(guī)定、保密規(guī)定等。

2. 建立決策層，明確決策監(jiān)督職能

中心醫(yī)院管委會作為醫(yī)院改革發(fā)展重大事項的決策機構(gòu)，經(jīng)軍地合作雙方協(xié)商產(chǎn)生，報區(qū)委區(qū)政府同意，承擔決策職能。管委會由閘北區(qū)政府分管副區(qū)長、區(qū)衛(wèi)生局局長和書記，長征醫(yī)院院長、政委等5人組成，主要負責審議批準中心醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃、工作總結(jié)、重要報告請示以及涉及醫(yī)院全局性的重大工作思路等事項；審議決定院長、副院長聘任；審議財務預決算、重大基礎設施建設項目、土地及設施設備等資產(chǎn)處置、預算外大額度資金借貸、使用；審議重點學科領(lǐng)軍人才引進等重大事項；開展對醫(yī)院管理層的綜合業(yè)績考核，健全院長產(chǎn)生、考核、激勵及調(diào)整機制。決策層成員不因擔任管委會職務獲取報酬。

3. 聘用管理層，切實履行管理職責

醫(yī)院院長實行全職任期聘用制。院長擔任法定代表人。院長直接對醫(yī)院管委會負責，全面領(lǐng)導醫(yī)療、教學、科研、行政、后勤等醫(yī)院管理各項工作；接受醫(yī)院管理相關(guān)的監(jiān)察和審計。院長由長征醫(yī)院提名，醫(yī)院管委會聘用，報閘北區(qū)委組織部備案。副院長實行任期聘用制，由合作雙方提名推薦，按干部選拔任用規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)院管委會聘用。管委會對院長實行目標責任制績效考核，明確年度目標和各項任務，并通過職代會評議，考核結(jié)果與獎懲掛鉤。

4. 加強內(nèi)部管理，科學配置人權(quán)財權(quán)

中心醫(yī)院建立完善一般工作人員任期聘任、考核制，加強配套政策建設。院長、副院長、院長助理人選由管委會審議和聘任。中心醫(yī)院職能科室、臨床醫(yī)技科室和后勤保障部門負責人，由醫(yī)院黨政領(lǐng)導班子按相關(guān)規(guī)定實施任期聘任、考核，并報醫(yī)院管委會備案。

除醫(yī)院財務預決算、重大基礎設施建設項目、土地及設施設備等資產(chǎn)處置、預算外大額度資金借貸、使用重大資金等問題由管委會審議決策，其他按醫(yī)院財務制度執(zhí)行。

5. 突出權(quán)力制衡，構(gòu)建內(nèi)部權(quán)力運行機制

關(guān)于決策權(quán)，章程明確管委會議事規(guī)則范圍內(nèi)的事項由管委會決議，其他事項由醫(yī)院領(lǐng)導班子討論決定，重大事項須報閘北區(qū)衛(wèi)生局同意。關(guān)于執(zhí)行權(quán)，明確管委會的決議由醫(yī)院管理層組織實施。關(guān)于監(jiān)督權(quán)，明確閘北區(qū)政府、長征醫(yī)院行使監(jiān)督權(quán)。醫(yī)院工會代表職工利益，開展民主監(jiān)督。閘北區(qū)衛(wèi)生局、財政局、審計局、發(fā)改委、紀檢等部門在法律規(guī)定范圍實施監(jiān)督管理。在保持既有的內(nèi)部、外部監(jiān)督機制的前提下，按照法人治理結(jié)構(gòu)有關(guān)要求進行規(guī)范。

二、關(guān)于公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設的幾點思考

上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院作為一家公立醫(yī)院，由于出資方分屬不同層級，并引進外來專業(yè)管理方，形成了多樣化出資和委托管理模式，產(chǎn)生了各方利益需要協(xié)調(diào)的現(xiàn)實需求，實踐中自發(fā)形成了法人治理結(jié)構(gòu)管理模式，與法人治理結(jié)構(gòu)建設相關(guān)政策基本吻合，并取得了積極效果。進一步推進公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)探索，還有很多關(guān)鍵問題需要厘清，明確思路。

1. 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設存在的主要問題

目前，我國公立醫(yī)院的治理架構(gòu)主要是集體領(lǐng)導下的院長負責制，院長是主要領(lǐng)導者，一般擔任法人代表，負責醫(yī)院的建設與發(fā)展，黨組織發(fā)揮政治核心和監(jiān)督保障作用，職代會參與民主管理。在實踐中，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設的積極性并不高。主要有四個方面問題：一是缺乏明確的推進動力。按照《事業(yè)單位登記管理暫行條例》的規(guī)定，事業(yè)單位是利用國有資產(chǎn)舉辦的，承擔提供社會基本公共服務的職能，出資主體單一，政府以其財政對公立醫(yī)院的債務承擔無限責任。在這種情況下，舉辦單位與事業(yè)單位之間是領(lǐng)導與被領(lǐng)導的關(guān)系，一般不需要對出資方與管理方及利益相關(guān)方的關(guān)系進行制約與激勵，缺乏推進法人治理結(jié)構(gòu)的原動力；二是缺乏明確的出資人代表。政府雖然是公立醫(yī)院的出資人，但所有權(quán)分散在各個政府部門，如衛(wèi)生部門、財政部門、國資管理部門都是出資者，究竟以誰為主卻不易確定，在表現(xiàn)形式上是衛(wèi)生部門，但經(jīng)費并不是衛(wèi)生部門所有，是政府委托其代為投入的，衛(wèi)生部門既是出資者，又是行業(yè)管理者，定位既寬泛又模糊，直接導致對醫(yī)院的管理過程中，微觀管理與宏觀管理并存，缺位和越位現(xiàn)象并存，所有權(quán)與管理權(quán)邊界不清，缺乏明確而有效的管理，不同程度上導致了公立醫(yī)院社會功能弱化，影響了公立醫(yī)院運行效率和公益屬性；三是缺乏明確的法人自主權(quán)。目前，公立醫(yī)院的管理方式已較為穩(wěn)定，人、財、物權(quán)均有相關(guān)的配套政策，有嚴格的事權(quán)界線，而法人治理結(jié)構(gòu)強調(diào)自主權(quán)，強調(diào)利益制約與激勵，強調(diào)防范內(nèi)部人控制風險，需要有頂層的制度設計和政策的配套建設來支撐，在看不到實行法人治理結(jié)構(gòu)可以帶來明顯利益的情況下，醫(yī)院的積極性難以充分調(diào)動。四是缺乏明確的配套政策。公立醫(yī)院管理模式中，黨組織與決策層、舉辦單位之間的關(guān)系還有待進一步明確，理事的構(gòu)成和產(chǎn)生的方法還需進一步探索，監(jiān)督機構(gòu)發(fā)揮作用的方式還需進一步完善，在事業(yè)單位與舉辦單位之間增加決策層，其必要性在操作中也存在不同看法，既不能拘泥于這些現(xiàn)實問題而停滯不前，也不能忽視這些問題而盲目冒進，把握平衡的難度較大。

2. 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)模式可能是多樣化的

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的模式應當按照實事求是、切合實際的原則來確定。當前階段仍處于探索公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的初期，不應拘泥于選擇理事會、董事會或管委會等某一種具體的模式或架構(gòu)，而應聚焦于所有權(quán)和管理權(quán)的適度分離，服從于“政事分開、管辦分離”的大局，著眼于所有者、管理者之間的權(quán)責落實，建立有效的激勵約束機制，強化事業(yè)單位公益屬性。因此，公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)不宜采取統(tǒng)一模式，應當根據(jù)具體情況進行具體的制度設計。

3. 公立醫(yī)院舉辦單位與理事會之間的關(guān)系需要進一步理順

目前，相對于事業(yè)單位而言，舉辦單位擁有較大的財權(quán)、事權(quán)、人權(quán)等。政府財政通過舉辦單位為事業(yè)單位的設立提供開辦資金，提供運行經(jīng)費。同時，舉辦單位代表政府行使權(quán)力機構(gòu)職責，具體負責組建代表政府意愿的決策機構(gòu)，監(jiān)督事業(yè)單位的運行。實踐中，上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院較好處理了這之間的關(guān)系，閘北區(qū)衛(wèi)生局直接以舉辦單位的身份出現(xiàn)較少，而是通過委派管理委員會成員實施監(jiān)管，初步完成從傳統(tǒng)意義的行政領(lǐng)導轉(zhuǎn)向現(xiàn)代意義的法治領(lǐng)導。如果不能明確舉辦單位的權(quán)利、義務，舉辦單位在事業(yè)單位運行過程中極有可能會出現(xiàn)行政權(quán)力“越界”傾向，過多干涉事業(yè)單位的自主管理。因此，理順舉辦單位與決策機構(gòu)的關(guān)系是實現(xiàn)“管辦分離”的現(xiàn)實需要，是保證決策機構(gòu)自主權(quán)的必然選擇。舉辦單位的權(quán)利既不能缺位，也不能越位。一般來說其權(quán)利包括：組建事業(yè)單位第一屆決策機構(gòu)（理事會或董事會、管委會等）；提出事業(yè)單位的宗旨和業(yè)務范圍；向事業(yè)單位決策機構(gòu)委派相關(guān)成員；提名或任免事業(yè)單位決策機構(gòu)領(lǐng)導人（理事長或董事長、主任等）；監(jiān)督事業(yè)單位運行。其義務包括：為事業(yè)單位提供開辦資金和相關(guān)運行經(jīng)費；支持決策機構(gòu)依法履行職責；履行法律法規(guī)規(guī)定的舉辦單位職責等。只有明確了這些權(quán)利義務，才能切實理順舉辦單位和理事會的關(guān)系。

4. 正確理解外部理事的引入及外部理事的作用

按照有關(guān)政策要求，開展法人治理結(jié)構(gòu)建設，要選擇一定數(shù)量的來自服務對象的代表進入決策層，在直接關(guān)系人民群眾切身利益的單位，外部理事要占多數(shù)。實踐中，不少單位存在這樣的疑惑：什么是外部理事，是否只有來自服務對象的理事才屬于外部理事。對此，應科學理解外部理事。首先要清楚設立外部理事的初衷。事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)來源于企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)理論，實行單一董事會制度的企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)一般都設立外部董事，這一制度本意在于避免董事成員與經(jīng)理人員的身份重疊和角色沖突，保證董事會獨立于管理層進行公司決策和價值判斷，更好地維護股東和公司利益。事業(yè)單位理事會引入一定比例的外部理事，主要有兩個目的：一是確保事業(yè)單位公益目標的實現(xiàn)。就公立醫(yī)院而言，外部理事進入決策層，確保決策層形成的決議更好地體現(xiàn)政府的辦醫(yī)宗旨，為人民群眾提供更多優(yōu)質(zhì)服務；二是主要為了防范事業(yè)單位內(nèi)部控制風險。逐步實現(xiàn)管辦分離后，事業(yè)單位法人自主權(quán)得以落實，如何加強事業(yè)單位監(jiān)管就成為現(xiàn)實問題。引入外部人員進入決策層，規(guī)范公立醫(yī)院的內(nèi)部管理，有利于確保醫(yī)院的健康發(fā)展。事業(yè)單位的外部理事應當理解為非本單位人員擔任的理事都屬于外部理事，并不一定僅僅是服務對象才算外部理事，舉辦單位、有關(guān)主管部門等政府部門人員也可以作為外部理事進入決策層。就公立醫(yī)院而言，不應回避政府部門人員進入理事會的問題，應由衛(wèi)生主管部門、舉辦單位通過選派干部，或選聘社會人士、組建理事人才庫等方式，進入公立醫(yī)院的決策層，并影響最終的決策。

總之，公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，既不能照搬企業(yè)或非營利組織的法人治理結(jié)構(gòu)，也不能照搬國外公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)模式，應當實事求是地確定架構(gòu)、章程、決策層、管理層的內(nèi)容、方法、標準、規(guī)則等。從事業(yè)單位內(nèi)涵上來看，事業(yè)單位是政府為了社會公益目的，直接或間接舉辦的，從事教育、科技、文化、衛(wèi)生等活動的社會服務組織，以及其他為社會提供基本公共服務、為政府運行提供相關(guān)支持和保障的非營利性社會組織。圍繞這一根本點，在推進“政事分開、管辦分離”的情況下，理順公立醫(yī)院所有者和管理者權(quán)責，逐步開展法人治理結(jié)構(gòu)建設，確保公立醫(yī)院的基本屬性和正確的發(fā)展方向。