英國醫(yī)院的治理機(jī)構(gòu)和管理制度——基于NHS基金信托醫(yī)院的研究

● 姚 潘

NHS基金信托醫(yī)院是合法的公共福利公司，其權(quán)力在2006年《國家保健服務(wù)法》中有明確規(guī)定①。NHS基金信托醫(yī)院不受政府指導(dǎo)，可以進(jìn)行商業(yè)借貸，保留盈余，也可以在新的改進(jìn)服務(wù)中投資。NHS基金信托醫(yī)院擁有獨(dú)立的董事會，由董事會任命董事會主席以及其他非行政董事，批準(zhǔn)行政總裁的任命，并向基金信托醫(yī)院的獨(dú)立管理人——監(jiān)控官報告工作。董事會的治理依據(jù)是《NHS基金信托醫(yī)院治理規(guī)章》②。

1．總監(jiān)理事會

其職責(zé)是代表NHS基金信托醫(yī)院會員以及伙伴組織的利益對NHS基金信托醫(yī)院進(jìn)行治理?？偙O(jiān)們必須秉承NHS基金信托醫(yī)院的最佳利益采取行動，遵循其價值觀和行為準(zhǔn)則。然而，設(shè)計和執(zhí)行NHS基金信托醫(yī)院的優(yōu)先事項、目標(biāo)和總體戰(zhàn)略的權(quán)責(zé)則歸董事會。

總監(jiān)理事會的職責(zé)包括：促使董事會對信托的績效負(fù)責(zé)，包括確保董事會采取行動時，基金信托醫(yī)院不會違背其授權(quán)條款；定期向選民以及選舉或任命他們的利益相關(guān)者組織反饋有關(guān)信托、發(fā)展愿景及績效的信息。

總監(jiān)理事會每年至少召開四次全體會議，邀請行政總裁、其他行政主管和合適的非行政主管參加?？偙O(jiān)理事會的職權(quán)包括：任命、再次任命或解職董事會主席和其他非行政董事；批準(zhǔn)任命行政總裁；決定非行政董事的薪酬與津貼以及其職位的其他條款和條件；任命或解職基金信托醫(yī)院的稽核員。

總監(jiān)理事會召開全體大會時會審核年度帳目、審計報告以及年度報告?？偙O(jiān)們還要商議信托的遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃以及信托商業(yè)計劃的重大變化?？偙O(jiān)理事會的一個成員會被提名為主管總監(jiān)。

總監(jiān)理事會主席兼任董事會主席。這是為了確?？偙O(jiān)理事會與董事會的有效協(xié)作?？偙O(jiān)理事會有權(quán)解除董事會主席或任何非行政董事的職務(wù)，但這也只能在窮盡了與董事會達(dá)成一致的其他一切手段后才能這樣做。

總監(jiān)理事會由選舉和任命的總監(jiān)組成。選舉產(chǎn)生的總監(jiān)由選民依照衛(wèi)生部制定的《模范選舉規(guī)則》③選舉產(chǎn)生?？偙O(jiān)必須定期由其代表選民的會員再次選舉，選舉間隔不超過三年，總監(jiān)任期也不超過三年。

2．董事會

其職責(zé)是在能夠確保風(fēng)險得到評估和控制的流程、程序和框架內(nèi)對NHS基金信托醫(yī)院提供有效而積極的領(lǐng)導(dǎo)。主要職責(zé)有：確保NHS基金信托醫(yī)院遵守其授權(quán)條款、章程、監(jiān)控官發(fā)布的強(qiáng)制性指南、相關(guān)法律法規(guī)以及合同義務(wù)；決定NHS基金信托醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，考慮總監(jiān)理事會的看法，確保必要的財務(wù)資源和人力資源到位，并定期檢查進(jìn)展與績效；根據(jù)衛(wèi)生部、保健質(zhì)量委員會以及其他相關(guān)NHS機(jī)構(gòu)確定的診療治理標(biāo)準(zhǔn)，確保NHS基金信托醫(yī)院提供的保健服務(wù)、教育、培訓(xùn)和研究的質(zhì)量與安全；確保NHS基金信托醫(yī)院有效、有效率和節(jié)約地履行職能；確定NHS基金信托醫(yī)院的前景、價值觀以及行為標(biāo)準(zhǔn)，確保其對其成員、患者以及其他利益相關(guān)者的義務(wù)得到清晰的傳達(dá)和履行；采取客觀的決策，確保NHS基金信托醫(yī)院的利益。

無論其個人地位，董事會所有成員集體對NHS基金信托醫(yī)院的權(quán)力及績效負(fù)責(zé)。這意味著非行政董事與行政董事?lián)碛型瑯拥穆氊?zé)，幫助提出有關(guān)優(yōu)先事宜、降低風(fēng)險、價值觀、標(biāo)準(zhǔn)和戰(zhàn)略的建議。

董事會必須確保有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以利于保健的進(jìn)步，并對績效進(jìn)行評估。如董事會或個體董事尚有未解決的問題，這些問題應(yīng)記入董事會的會議紀(jì)要里。尤其是非行政董事有責(zé)任提出疑問和詳細(xì)檢查行政執(zhí)行的表現(xiàn)。他們應(yīng)確保財務(wù)、臨床以及其他信息的完整性，并確保財務(wù)、診療質(zhì)量、智力以及風(fēng)險管理控制得到有力實(shí)施。非行政董事還能決定行政董事的薪酬水平，并在任命和解職行政董事（包括行政總裁）中發(fā)揮作用。

董事會員中應(yīng)至少有一半獨(dú)立的非行政董事。在與總監(jiān)理事會協(xié)商之后，其中一名獨(dú)立的非行政董事被任命為高級獨(dú)立董事。高級獨(dú)立董事是會員和總監(jiān)之間的可以選擇的另一溝通渠道，前提是主席、行政總裁或財務(wù)總監(jiān)這些正常的渠道未能解決問題，或不適于與這些人聯(lián)系。高級獨(dú)立董事不可兼任董事會副主席。

3．任命與薪酬

董事會成員的任命堅持任人唯賢，根據(jù)目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，確保資格、技術(shù)與經(jīng)歷的平衡。董事會成員由一兩個提名委員會任命。如果有兩個委員會的話，其中一個提名委員會將負(fù)責(zé)提名行政董事，而另一個提名委員會負(fù)責(zé)提名非行政董事（包括主席）。提名委員會應(yīng)經(jīng)常審查董事會的架構(gòu)、規(guī)模、組成和薪酬，并適當(dāng)提出改革建議。提名委員會由董事會主席、非行政董事會以及信托行政總裁組成。

非行政董事，包括主席，應(yīng)由總監(jiān)理事會任命，每三年重新任命，并依照2006年《國家保健服務(wù)法》對董事進(jìn)行任免。非行政董事任期三年，如表現(xiàn)令人滿意，可再任職三年。超過六年任期的屬于特例。非行政董事以及行政總裁的任命，需經(jīng)總監(jiān)理事會批準(zhǔn)。

4．服務(wù)線管理架構(gòu)

NHS基金信托醫(yī)院按照服務(wù)線管理（Service-Line Management）架構(gòu)組建。SLM提供框架，使NHS基金信托醫(yī)院將其服務(wù)組織劃分為專家診療區(qū)，并將其作為獨(dú)立的運(yùn)作單位進(jìn)行管理。服務(wù)線構(gòu)成單位，專注于特定的醫(yī)療狀況或程序，擁有自己的專家和臨床醫(yī)生。每個單位還擁有劃分明確的資源，包括支持服務(wù)、人員編制和財務(wù)。SLM為管理者、臨床醫(yī)生以及其他員工提供了更大的自主權(quán)。他們可以計劃服務(wù)活動、確定目標(biāo)和指標(biāo)、監(jiān)控他們服務(wù)的財務(wù)和運(yùn)營活動、管理績效。

服務(wù)線報告（Service-Line Reporting）清楚地展示了每個服務(wù)在運(yùn)營和財務(wù)上是如何運(yùn)作的。如果某個特定的服務(wù)線單位盈利，那么該單位可保留很大一部分盈利，用于其服務(wù)的再投資。這意味著服務(wù)線管理者和臨床醫(yī)生在投資決定和改進(jìn)其所提供的護(hù)理和服務(wù)上擁有真正的發(fā)言權(quán)。將財務(wù)報告細(xì)分為多個服務(wù)線的組合，不再統(tǒng)計整個信托的總體財務(wù)狀況，董事會能夠就如何管理現(xiàn)有服務(wù)、確定新開發(fā)項目的優(yōu)先權(quán)或計劃投資做出明智的決策。

下圖是醫(yī)院的組織架構(gòu)（不管其是否存在部門分層）。

對SLM單位的管理基于決策權(quán)的授權(quán)，明確了組織內(nèi)的責(zé)任人，以及對決策和服務(wù)提供流程的每個部分的責(zé)任人。決策權(quán)劃分為四類：戰(zhàn)略決策、臨床和運(yùn)營決策、人力資源決策和財務(wù)決策。明確劃分決策權(quán)非常關(guān)鍵的作用是，能夠使服務(wù)線管理者與臨床醫(yī)生承擔(dān)起提高服務(wù)績效的責(zé)任。然而，決策權(quán)應(yīng)與績效管理制度集成到一起，以確保一項服務(wù)的績效能力與決策權(quán)的直接對接。

績效管理采用關(guān)鍵績效指標(biāo)平衡記分方式，主要圍繞質(zhì)量與患者滿意度、財務(wù)與增長、效率與人力資源進(jìn)行。信托一級的目標(biāo)細(xì)分為服務(wù)線目標(biāo)。服務(wù)線單位的員工幫助改進(jìn)和優(yōu)化與其服務(wù)表現(xiàn)相關(guān)的關(guān)鍵績效指標(biāo)?？冃繕?biāo)與員工的績效合同實(shí)現(xiàn)對接。

在團(tuán)隊、服務(wù)線和信托一級，通過報告和記分卡跟蹤進(jìn)步和績效狀況。每個級別的績效考核定期進(jìn)行。例如，至少每月要召開一次團(tuán)隊會議和服務(wù)線管理會議，而董事會對績效的考核可以每兩個月舉行一次。

按照服務(wù)線架構(gòu)組建的醫(yī)院的部門分層

5．薪酬與服務(wù)條件

由NHS雇主組織代表雇主，這是一個非盈利組織④。它被授權(quán)在四個方面代表NHS的雇主采取行動： 薪酬與談判、招聘和工作場所的規(guī)劃、就業(yè)政策與推動以及工作場所的健康與生產(chǎn)率。

雇主組織負(fù)責(zé)管理談判的基礎(chǔ)設(shè)施，這種設(shè)施支持NHS雇主與工會之間就薪酬與工作條款、條件進(jìn)行商談。它發(fā)揮著改進(jìn)就業(yè)政策的傳聲筒作用，向薪酬審查機(jī)關(guān)提供證據(jù)，并代表雇主參加談判。雇主組織（NHS Employers）還支持NHS信托向其提供有關(guān)工作場所規(guī)劃和提高生產(chǎn)率以及國內(nèi)與國際招聘、教育與培訓(xùn)的信息與先進(jìn)做法，并協(xié)助促進(jìn)工作環(huán)境的健康與福利。

醫(yī)療保健雇員也可以通過幾個組織代表他們，具體要看其職業(yè)。

英國公共服務(wù)業(yè)總工會（UNISON），這是英國最大的公共部門工會，包括在NHS工作和為私人承包商工作的護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、助產(chǎn)士、家訪護(hù)士（Health Visitor）、保健助理、護(hù)理人員、清潔工、搬運(yùn)工、餐飲員工、醫(yī)務(wù)秘書、文秘和管理員工、科學(xué)與技術(shù)員工。

皇家護(hù)理學(xué)會（Royal College of Nursing）是為護(hù)士、助產(chǎn)士、保健支持工人和學(xué)生建立的工會組織和專業(yè)機(jī)構(gòu)。

英國醫(yī)學(xué)學(xué)會（The British Medical Association）是為醫(yī)生建立的工會和專業(yè)機(jī)構(gòu)。

醫(yī)生想要行醫(yī)，必須在英國醫(yī)學(xué)委員會注冊。英國醫(yī)學(xué)委員會根據(jù)1858年《醫(yī)療法》建立，是一個獨(dú)立組織，其宗旨是通過確保醫(yī)學(xué)界的標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)、促進(jìn)和維護(hù)公眾的健康與安全。它有權(quán)注冊醫(yī)師，并注銷不適于從業(yè)的醫(yī)師⑤。同樣，護(hù)士必須在護(hù)士與助產(chǎn)士協(xié)會注冊。該協(xié)會是根據(jù)2001年《護(hù)士與助產(chǎn)士令》建立的⑥。

工資級別和服務(wù)條件全國統(tǒng)一。NHS員工委員會由來自NHS雇主和工會的代表組成，負(fù)責(zé)談判薪酬和工作條件，對《NHS服務(wù)手冊條款與條件》⑦的任何修訂進(jìn)行審核。2004年，政府發(fā)布了《改革議程》，提出一種新的NHS全國薪酬與分級制度，以協(xié)調(diào)醫(yī)生之外的所有NHS工人的薪酬和工作條件。

在《改革議程》的架構(gòu)中⑧，共有九個薪酬級別，劃分的依據(jù)是工作職位所需的責(zé)任、技術(shù)和付出。利用工作評估來為每個職位評定和決定適當(dāng)?shù)男匠甑燃?。在每個薪酬等級內(nèi)，還有若干個薪酬點(diǎn)（Pay Points）和兩個入門點(diǎn)（Gateway Points）。薪酬正常的累進(jìn)速度是每年一個點(diǎn)，然而，在某個具體的入門點(diǎn)的薪酬累進(jìn)，則取決于依據(jù)職位設(shè)計的知識與技能框架⑨綱要確定的員工的工作表現(xiàn)好壞。累進(jìn)到下一個較高的薪酬級別只有在職位發(fā)生了巨大變化需要重新確定薪酬級別時才有可能。

每年由部門經(jīng)理對員工的工作進(jìn)行評估，依據(jù)員工的個人發(fā)展計劃，而這個計劃又是根據(jù)為其職位設(shè)計的知識與技能框架確定的。知識與技能框架依據(jù)的是各種職位共有的六個核心維度：溝通、個人和個人的發(fā)展、健康與安全、服務(wù)改進(jìn)、質(zhì)量、平等與多元化。NHS信托可以在適用知識與技能框架時因地制宜，提出自己的方法⑩。

對于醫(yī)生們來說，他們的薪酬等級由醫(yī)生和牙醫(yī)審查組織獨(dú)立確定。每年對醫(yī)生進(jìn)行評估。該評估由負(fù)責(zé)官員組織，由從高級醫(yī)院員工中選拔的訓(xùn)練有素的評估師進(jìn)行。負(fù)責(zé)官員要同時對英國醫(yī)學(xué)委員會和雇傭組織負(fù)責(zé)，確保評估制度、臨床治理制度、搜集和保留相關(guān)支持信息制度完善而有效。鑒于評估流程屬于英國醫(yī)學(xué)委員會醫(yī)生考核制度的一部分（醫(yī)生每隔5年考核一次），因此遵循英國醫(yī)學(xué)委員會的評估與考核框架是非常重要的。

6．問責(zé)制、遵從性與服務(wù)質(zhì)量

監(jiān)控官是NHS基金信托醫(yī)院的獨(dú)立管理人，要確保信托具有償付能力，治理良好（從財務(wù)和質(zhì)量的角度）；在其章程的框架下有效運(yùn)營，并提供法律所要求提供的一切服務(wù)；全心全意為患者、服務(wù)使用者和委托人服務(wù)；遵守其授權(quán)書條款中確定的其他條件。

監(jiān)控官要求NHS基金信托醫(yī)院遵循每年的計劃和報告周期。

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根據(jù)基金信托醫(yī)院的監(jiān)測報告和年度計劃，監(jiān)控官將評估背離授權(quán)條款的風(fēng)險。如果監(jiān)控官認(rèn)為某NHS基金信托醫(yī)院嚴(yán)重違規(guī)，或可能重蹈之前的嚴(yán)重違規(guī)覆轍，他有權(quán)要求NHS基金信托醫(yī)院在某段固定時期內(nèi)做或不做某些具體的事情，也有權(quán)解除總監(jiān)理事會的任何或所有理事、成員的職務(wù)，并任命總監(jiān)理事會過渡時期的理事或成員。

監(jiān)測年度報告、年內(nèi)報告和異常情況報告；

根據(jù)財務(wù)和治理標(biāo)準(zhǔn)以及董事會陳述和第三方報告的真實(shí)性進(jìn)行風(fēng)險評估；

升級觸發(fā)——如果信托可能嚴(yán)重違背對其授權(quán)，進(jìn)一步搜集和評估證據(jù)；

嚴(yán)重違規(guī)與干預(yù)——加強(qiáng)監(jiān)測以跟蹤是否遵守了規(guī)定，并評估是否需要進(jìn)行進(jìn)一步的干預(yù)。

年度報告是一個非常重要的文件，因?yàn)楸O(jiān)控官利用其提供的信息，對在財務(wù)上違背對信托授權(quán)的遠(yuǎn)期風(fēng)險及信托的規(guī)劃流程質(zhì)量進(jìn)行評估。監(jiān)控官利用有限的幾種全國性的衡量標(biāo)準(zhǔn)，評估NHS基金信托醫(yī)院的治理質(zhì)量，涉及急癥、心理健康和救護(hù)車等標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)包括質(zhì)量和有效性指標(biāo)以及安全與患者體驗(yàn)。

NHS基金信托醫(yī)院的另外一個重要管理者是醫(yī)療質(zhì)量委員會。它對英國的所有保健提供商進(jìn)行登記，包括NHS基金信托醫(yī)院，并監(jiān)控保健提供者是否遵守了它制定的標(biāo)準(zhǔn)。如果某基金信托醫(yī)院未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療質(zhì)量委員會將與監(jiān)控官合作，確保遵守并符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療質(zhì)量委員會與各種全國性團(tuán)體和地方性團(tuán)體合作，征求他們的意見。在法律上，地方參與網(wǎng)絡(luò)是醫(yī)療質(zhì)量委員會合作的一個特定團(tuán)體。服務(wù)使用者也被要求成為“體驗(yàn)專家”。他們會接受培訓(xùn)，并參加對醫(yī)院的檢查。另外，醫(yī)療質(zhì)量委員會還會開展調(diào)查和研究以獲取資料對具體的健康保健服務(wù)進(jìn)行評估。

7．財務(wù)資源與管理

NHS基金信托醫(yī)院既是公共機(jī)構(gòu)也是企業(yè)公司，參與競爭，從診療委托集團(tuán)獲取合同，并從私人患者的治療中獲取收入。其他的收入來源可能包括教學(xué)收入和研究與開發(fā)項目服務(wù)。他們可以保留盈余用于投資，進(jìn)行商業(yè)借貸，并兼并其他保健服務(wù)提供商。這種自由意味著，基金信托醫(yī)院既要成為一個負(fù)責(zé)任的公共機(jī)構(gòu)，同時作為一家企業(yè)在財務(wù)上必須可行。

NHS基金信托醫(yī)院財務(wù)部門的職責(zé)是，監(jiān)督信托醫(yī)院的財務(wù)，確保財務(wù)支持信托醫(yī)院的總體目標(biāo)。財務(wù)部門的主要職責(zé)是編制年度預(yù)算，為企業(yè)規(guī)劃提供財務(wù)信息，并審查支出與預(yù)算信息。

年度賬目草稿需在4月23日之前提交給審計員和監(jiān)控官；之后審計員需將其報告提交給總監(jiān)理事會；董事會必須批準(zhǔn)年度報告以及賬目，而會計人員必須簽署賬目并注明日期。最后，審計員必須在賬目上簽署意見。

審計后的賬目以及年度報告最終定稿必須在3月31日之前提交給監(jiān)控官。

獨(dú)立學(xué)院盡管千差萬別，但大多得不到國家的財政投入，基本上完全依靠投資方進(jìn)行投資。與此同時，與公辦普通本科院校相比，獨(dú)立學(xué)院又擁有較多的辦學(xué)自主權(quán)，體現(xiàn)著“優(yōu)、民、獨(dú)”的特點(diǎn)，采用新模式、新機(jī)制進(jìn)行運(yùn)作。獨(dú)立學(xué)院要想得到長久健康發(fā)展，取得社會公眾的認(rèn)可，獲得辦學(xué)經(jīng)濟(jì)效益，就必須正視與公辦普通高校的差異，在人才培養(yǎng)目標(biāo)定位和人才培養(yǎng)質(zhì)量上下功夫，尋找出一條區(qū)別于公辦普通高校的差異化發(fā)展道路。

年度報告和賬目必須在6月27日之前郵寄給駐衛(wèi)生部的議會秘書。

提交議會的年度報告和賬目必須在7月13日之前郵寄給監(jiān)控官。

一旦完整的年度報告和賬目提交到議會后，NHS基金信托醫(yī)院可以決定是否在當(dāng)?shù)匕l(fā)布文件全文，或發(fā)布一個獨(dú)立的年度報告及財務(wù)報表摘要。

NHS基金信托醫(yī)院組織為服務(wù)線單位，每個單位作為獨(dú)立的利潤中心運(yùn)營。費(fèi)用在每個服務(wù)線單位中間分配，包括直接成本、間接成本和間接費(fèi)用。然而，收入的分配較為復(fù)雜，因?yàn)榛颊呖赡茉诙鄠€服務(wù)線單位尋求治療。監(jiān)控官為服務(wù)線單位的費(fèi)用和收入分配提供指南、模式和方法。