哥斯達(dá)黎加的醫(yī)療改革實(shí)踐

● 阿爾瓦羅·薩拉斯·查韋斯

醫(yī)療和教育一直是政府主要的議題。哥斯達(dá)黎加政府二十世紀(jì)六十年代以來，已經(jīng)進(jìn)行了兩次醫(yī)療改革（1960-1979年，1994-1998年），并在這兩次醫(yī)改的基礎(chǔ)上進(jìn)行了旨在建立全新醫(yī)療保健模式的新醫(yī)改。

人口和地理劃分：分區(qū)

哥斯達(dá)黎加分為七大區(qū)域。每個(gè)區(qū)域又被分成多個(gè)醫(yī)療地區(qū)，這些醫(yī)療地區(qū)又被細(xì)分為諸多醫(yī)療分區(qū)。每個(gè)醫(yī)療分區(qū)設(shè)立一個(gè)綜合保健基礎(chǔ)工作組，負(fù)責(zé)5000-7000名居民的健康。在大多數(shù)情況下，醫(yī)療地區(qū)的劃分以國家政治和地理分區(qū)（省、州、區(qū)）為依據(jù)，與小行政區(qū)（Cantons）一致。

這種劃分，創(chuàng)建了一個(gè)與全面的衛(wèi)生保健新模式相對應(yīng)的真正的分區(qū)體系：上門問診、從初步護(hù)理轉(zhuǎn)至醫(yī)院護(hù)理（專業(yè)醫(yī)學(xué)）自下向上的患者轉(zhuǎn)診，以及當(dāng)患者被轉(zhuǎn)回初步護(hù)理時(shí)自上而下的跟進(jìn)。

這就是哥斯達(dá)黎加的全民覆蓋模式。每個(gè)家庭都是體系成員，健康提升員有可能每年兩次前往每個(gè)家庭提供服務(wù)；急性病患者在需要初級保健服務(wù)時(shí)可前往綜合保健基礎(chǔ)工作組就診；慢性病患者每月或根據(jù)后續(xù)協(xié)議規(guī)定的時(shí)間獲得醫(yī)療監(jiān)管服務(wù)。牙醫(yī)和技師會(huì)前往學(xué)校開展治療、預(yù)防和健康提升的工作。護(hù)士則會(huì)去學(xué)校進(jìn)行疫苗接種、健康教育等服務(wù)。最終，一個(gè)真正的醫(yī)療保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)得以實(shí)現(xiàn)：第一層級→第二層級（支持團(tuán)隊(duì)和醫(yī)院護(hù)理）→第三層級（國家級醫(yī)院和?？漆t(yī)院）。

分權(quán)模式

過去，經(jīng)濟(jì)和人力資源由中央政府分配，配置分配過程中存在著典型的官僚作風(fēng)，與生產(chǎn)力、效率和醫(yī)療質(zhì)量并不相關(guān)。這種方式被稱為“歷史性預(yù)算”（The Historical Budget）。這意味著當(dāng)時(shí)社會(huì)保障基金（CCSS）體系內(nèi)的醫(yī)院和診所根據(jù)通貨膨脹率調(diào)整年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算。比如，1981年卡爾德隆瓜迪亞醫(yī)院的預(yù)算是5萬美元，通貨膨脹率為5%，那么該醫(yī)院1982年的預(yù)算可能調(diào)整為5.25萬美元。換言之，這種經(jīng)濟(jì)資源分配方式并未考慮到營養(yǎng)人口的增加、全新的醫(yī)療服務(wù)以及執(zhí)行效果的好壞。

醫(yī)療服務(wù)中心一般不進(jìn)行評估，比如診所、醫(yī)療中心或醫(yī)院等。在醫(yī)療分區(qū)改革前，金融資源在增加，但服務(wù)能力降低。有許多聯(lián)盟協(xié)議旨在減少每小時(shí)問診患者數(shù)量，減少每天工作時(shí)間，卻不嚴(yán)肅工作紀(jì)律，比如按時(shí)工作、工作達(dá)到簽約小時(shí)數(shù)，與患者保持良好關(guān)系等。

為改變這種狀況，根據(jù)服務(wù)能力、護(hù)理質(zhì)量和客戶滿意度分配財(cái)政資源就非常必要了。因此，財(cái)政資源的分配需要通過技術(shù)和金融手段完成，如在中央層級和醫(yī)療地區(qū)、醫(yī)院之間簽訂合約。醫(yī)療地區(qū)成為了金融資源配置的最小行政單元。此外，在醫(yī)療地區(qū)還配備有由專業(yè)護(hù)士、全科醫(yī)生、牙科醫(yī)生、微生物學(xué)家、社會(huì)工作者和心理學(xué)家組成的支持團(tuán)隊(duì)。支持團(tuán)隊(duì)在這種全新的護(hù)理模式中扮演著重要角色，為綜合保健基礎(chǔ)工作組提供技術(shù)支持?，F(xiàn)在，家庭醫(yī)生被視為是支持團(tuán)隊(duì)中提高護(hù)理水平的重要成員。當(dāng)然，并非所有的醫(yī)療地區(qū)都配備有家庭醫(yī)生，但在那些有家庭醫(yī)生的地區(qū)，均產(chǎn)生了積極變化。

根據(jù)哥斯達(dá)黎加的法律，在公共機(jī)構(gòu)之間或公共機(jī)構(gòu)內(nèi)部簽署“真正的合同”（real contracts）都是不允許的。換言之，中央政府不可能和某家醫(yī)院或某個(gè)醫(yī)療地區(qū)簽訂合同。因此，哥斯達(dá)黎加設(shè)計(jì)出一種協(xié)議，我們稱之為“合約”，其中服務(wù)能力、產(chǎn)出結(jié)果和護(hù)理質(zhì)量是最重要的內(nèi)容。目前，預(yù)算與出院、醫(yī)療會(huì)診、急診等數(shù)量相關(guān)。此外，還設(shè)計(jì)了一個(gè)強(qiáng)大的評估程序，以評價(jià)文件中同意并簽署的每個(gè)項(xiàng)目的完成情況。醫(yī)療單位人員完成合約內(nèi)容的承諾和動(dòng)機(jī)也非常重要。出于這一原因，還開發(fā)了一個(gè)強(qiáng)有力的教育項(xiàng)目，確保合約成功實(shí)施。醫(yī)療地區(qū)與醫(yī)院之間存在著很大差異，其中有一些擁有或大或小的管理團(tuán)隊(duì)，但大多數(shù)都只擁有一個(gè)小型的會(huì)計(jì)師團(tuán)隊(duì)。

經(jīng)過近20年的發(fā)展，目前，每個(gè)醫(yī)療地區(qū)（103個(gè)）和公立醫(yī)院（29家）都根據(jù)中央層面的主任醫(yī)師、管理者和財(cái)務(wù)經(jīng)理之間簽訂的合約內(nèi)容獲得年度預(yù)算。文件的內(nèi)容繁雜，其中設(shè)立了健康指標(biāo)、財(cái)務(wù)指標(biāo)、醫(yī)院指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)和社會(huì)參與度指標(biāo)以評估團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)和患者的滿意度。

諸如購置一臺(tái)新設(shè)備等的投資預(yù)算由中央層面在技術(shù)和資金兩方面進(jìn)行管理。修建一間新病房或一所新醫(yī)院、設(shè)立醫(yī)療地區(qū)或綜合保健基礎(chǔ)工作組也由中央層面進(jìn)行管理。地方一級沒有技術(shù)能力。

作為一個(gè)中間環(huán)節(jié)的生產(chǎn)醫(yī)院單位

為便于引入資源分配過程，住院天數(shù)被設(shè)置為一個(gè)計(jì)量單位，我們稱之為“生產(chǎn)醫(yī)院單位”（Productive Hospital Unit）。所有計(jì)算都以該單位成本為基礎(chǔ)。起初，中央政府規(guī)定，為了方便計(jì)算并獲得主任醫(yī)師批準(zhǔn)，每家醫(yī)院必須保持與上一年相同的預(yù)算（總額）。有了PHU值后就容易計(jì)算出新預(yù)算。以下例子可以解釋這種策略：

在醫(yī)院臥床休息一天= 1 PHU

住在重癥監(jiān)護(hù)室一天= 2.5 PHU

在急診室觀察一天= 1 PHU

門診部的一次醫(yī)療咨詢=1/2 PHU

PHU總數(shù)的計(jì)算涉及以下數(shù)據(jù)：住院病人的護(hù)理，加上全部急診室的PHU，再加上門診總?cè)藬?shù)的PHU，等于全部經(jīng)營預(yù)算。通過這個(gè)數(shù)值可以計(jì)算出某一特定醫(yī)院一個(gè)PHU的價(jià)格。三級護(hù)理水平的醫(yī)院往往比那些二級護(hù)理水平的醫(yī)院更加昂貴。然而，遠(yuǎn)離市中心的農(nóng)村地區(qū)的小醫(yī)院由于生產(chǎn)的固定成本較高，收費(fèi)可能也會(huì)很高。

私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)

20年前，社會(huì)保障基金的一些醫(yī)生提出建議，采用一種全新的方式來管理醫(yī)療保健工作。私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在社會(huì)保障基金和政府兩個(gè)層面的政治和法律框架內(nèi)運(yùn)作。主要問題是該提議可能存在的私有化傾向，哥斯達(dá)黎加人并不能接受公共機(jī)構(gòu)的私有化。這對該項(xiàng)目來說可能是一個(gè)災(zāi)難性的打擊。

建立合作社是該問題的解決方案，因?yàn)樵谥卫砗凸芾韺用?，合作社是私人舉措、公共資金和社會(huì)參與的結(jié)合體。這可以實(shí)現(xiàn)在公共部門內(nèi)以不同的方式來管理衛(wèi)生保健組織。項(xiàng)目開創(chuàng)者制定了完整的計(jì)劃，內(nèi)容關(guān)于首個(gè)合作社的建立和聯(lián)合各利益相關(guān)者的整體發(fā)展戰(zhàn)略：中央政府、社會(huì)保障基金的領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、工會(huì)領(lǐng)袖、媒體和培養(yǎng)醫(yī)生、護(hù)士、牙醫(yī)、微生物學(xué)家等的專業(yè)學(xué)院。

目前有三大合作社：Coopesalud、Coopesain和Coopesana，它們均位于首都圣何塞。根據(jù)社會(huì)保障基金統(tǒng)計(jì)處公布的數(shù)據(jù)，這種類型組織的服務(wù)已覆蓋了圣何塞大都會(huì)區(qū)15%至20%的人口。①合作社股東是相同的雇主，設(shè)立全體大會(huì)做出決策。這就意味著，絕大多數(shù)醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員和管理人員都是全體大會(huì)的成員，從股東中選出董事會(huì)。

合作社必須按照新醫(yī)療模式的原則運(yùn)行，但可以采用他們認(rèn)為最佳的方式管理組織。哥斯達(dá)黎加社會(huì)保障局從合作社購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。社會(huì)保障基金根據(jù)雙方同意的人均價(jià)格支付給合作社該醫(yī)療地區(qū)覆蓋的每名公民所需的費(fèi)用。這體現(xiàn)了合作社提供的醫(yī)療服務(wù)的總金額。評估表明，與社會(huì)保障基金相比，人們對合作社提供的護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)的可及性更加滿意。

在過去的20年中，社會(huì)保障基金與合作社的這種關(guān)系為雙方帶來了新機(jī)遇、互相學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和滿意度。必須要知道，在哥斯達(dá)黎加，如乳制品、一般服務(wù)、漁民、小農(nóng)戶生產(chǎn)商、電力、水等類型的合作社創(chuàng)造了哥斯達(dá)黎加近10%的國內(nèi)生產(chǎn)總值。

另一項(xiàng)“準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)”（Quasi Experiment）完全由民營企業(yè)提供衛(wèi)生保健服務(wù)。Clinica Biblica公司是哥斯達(dá)黎加眾所周知的一家私營公司，近一個(gè)世紀(jì)以來一直提供私人醫(yī)療服務(wù)，并且中標(biāo)為圣何塞某一醫(yī)療地區(qū)提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)。與合作社一樣，該公司必須遵守衛(wèi)生保健新模式的所有技術(shù)和管理要求。社會(huì)保障基金為每名醫(yī)療地區(qū)內(nèi)的由私營公司負(fù)責(zé)的公民按人均費(fèi)用付款給私營公司。

哥斯達(dá)黎加大學(xué)也是社會(huì)保障基金的供應(yīng)商。1998年，加州大學(xué)河濱分校和社會(huì)保障基金達(dá)成協(xié)議，由加州大學(xué)河濱分校根據(jù)新的醫(yī)療模式為其附近的醫(yī)療地區(qū)提供醫(yī)療保健服務(wù)。社會(huì)保障基金按人均價(jià)格支付給合作社、私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和加州大學(xué)河濱分校，每個(gè)醫(yī)療地區(qū)的情況相似。引入大學(xué)很重要，因?yàn)閷W(xué)者和學(xué)生們能從他們的角度分析醫(yī)療模式，并在不同的環(huán)境下對此進(jìn)行改善。

醫(yī)院治理

1998年，國民議會(huì)批準(zhǔn)社會(huì)保障基金實(shí)施《權(quán)力下放法》②，包括增加社區(qū)管理參與、預(yù)算的靈活性和設(shè)備采購的自主權(quán)。但是，人力資源管理仍由中央控制。有些公立醫(yī)院屬于“分權(quán)型”，可自主做出有關(guān)商品購買、服務(wù)外包的重要決策，并在預(yù)算項(xiàng)目之間進(jìn)行調(diào)整。有一個(gè)法律框架，能讓地方從事更多的管理活動(dòng)。

主任醫(yī)師擁有最高權(quán)威級別。存在兩個(gè)組織：由主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)的技術(shù)組織和行政首長領(lǐng)導(dǎo)的行政組織。從管理角度來看，不同類型的行政活動(dòng)還需要一些會(huì)計(jì)師、人力資源專家、工程師及文職人員。

目前，尚未實(shí)現(xiàn)完全的權(quán)力下放。董事們不愿意承擔(dān)更多的責(zé)任，并建立真正的企業(yè)。一方面，“企業(yè)家們”沒有真正的動(dòng)力去承擔(dān)比用原先方式管理公立醫(yī)院時(shí)更多的責(zé)任，因?yàn)槠渲袧摬仫L(fēng)險(xiǎn)。另一方面，社會(huì)保障基金不給董事們制定醫(yī)院商業(yè)計(jì)劃的權(quán)限，因此存在很多的約束和限制。

近50余年來，哥斯達(dá)黎加一直采用非常集中的方式來管理醫(yī)院，因此，人們覺得權(quán)力下放“風(fēng)險(xiǎn)太大”。不過，在有些醫(yī)院里，權(quán)力下放是一個(gè)重要的管理工具，尤其是那些由衛(wèi)生部移交的醫(yī)院。在當(dāng)時(shí)，這些醫(yī)院獨(dú)立性很強(qiáng)，如國家兒童醫(yī)院和老年醫(yī)院。事實(shí)上，最關(guān)鍵的因素是主任醫(yī)師的工作能力和領(lǐng)導(dǎo)能力，他/她們才是關(guān)鍵人物。

社會(huì)參與

若要成功實(shí)現(xiàn)權(quán)力下放，關(guān)鍵問題之一就是醫(yī)院和醫(yī)療地區(qū)治理的社會(huì)參與?？蛻魝儗τ诠芾頇C(jī)構(gòu)的好做法有自己的看法。根據(jù)《權(quán)力下放法》，公民被邀請參與全國性的選舉。在每個(gè)醫(yī)院和醫(yī)療地區(qū)都有全國性選舉。選舉產(chǎn)生的成員組成醫(yī)療和社會(huì)保障團(tuán)體。每個(gè)團(tuán)體擁有7名義務(wù)成員（自愿、免費(fèi)），任期兩年，全國各地共有135個(gè)這種團(tuán)體。每名成員都代表了不同的社會(huì)部門：雇主（私營部門，如商業(yè)、工業(yè)、旅游等組織的代表），參保人（工會(huì)、協(xié)會(huì)、合作社等）和衛(wèi)生醫(yī)療支持組織的代表（兒童保護(hù)協(xié)會(huì)、艾滋病患者協(xié)會(huì)、癌癥患者協(xié)會(huì)等）。他們的主要活動(dòng)是輔助主任醫(yī)師從事監(jiān)管、監(jiān)測和健康提升方面的工作。

在一些醫(yī)院，醫(yī)療和社會(huì)保障團(tuán)體取得了圓滿成功。醫(yī)院和這些團(tuán)體的成員合作，雙方擁有共同的目標(biāo)；然而，在其他醫(yī)院也存在著社會(huì)保障基金對于與地方攜手合作缺乏信心的情況。

問題

哥斯達(dá)黎加的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在兩個(gè)主要問題。首先是系統(tǒng)的財(cái)政支持的可持續(xù)性。各國政府都會(huì)遇到支付方面的困難。在哥斯達(dá)黎加，國家需要以國家、雇主的身份支付醫(yī)療費(fèi)用。私營部門受世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)的影響，在出資方面也存在困難。哥斯達(dá)黎加嚴(yán)重依賴國外市場。這種情況已經(jīng)導(dǎo)致年度部門預(yù)算中出現(xiàn)嚴(yán)重赤字。因此，自2010年以來，社會(huì)保障基金已經(jīng)大幅度削減了預(yù)算，這影響到系統(tǒng)的正常運(yùn)行。另一主要問題是獲得醫(yī)院（特別是區(qū)域性醫(yī)院）專業(yè)會(huì)診和臨床手術(shù)的等待時(shí)間過長。這些醫(yī)院缺乏專家，而且許多專家不想去首都以外的地區(qū)工作。這意味著患者必須從區(qū)域級醫(yī)院轉(zhuǎn)到國家級醫(yī)院，而這些臨床問題本可以在更低的護(hù)理層次解決。

因此，越來越多的患者前往私人診所進(jìn)行醫(yī)療咨詢和診斷護(hù)理，用現(xiàn)金支付費(fèi)用。這種情況造成了社會(huì)保障基金與醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、媒體和患者之間的緊張關(guān)系。一方面，社會(huì)保障基金與哥斯達(dá)黎加大學(xué)儲(chǔ)備專家，之后，私營醫(yī)院把專家從公立醫(yī)院挖走。另一方面，社會(huì)保障基金沒有為專家留在農(nóng)村工作創(chuàng)造更好的工作條件，比如更好的薪金、設(shè)施齊全的區(qū)域級醫(yī)院、人員等。