新加坡保健集團的改革與管理實踐

● 大衛(wèi)·馬

20世紀80年代以來，新加坡政府開始對公立醫(yī)院管理探索新的方式。如今，新加坡所有的公立醫(yī)院都已經(jīng)實現(xiàn)了公司化改革，視同私營企業(yè)進行管理。本文重點介紹新加坡最大的公共醫(yī)療保健集團——新加坡保健集團的管理體制。

一、新加坡的醫(yī)療保健制度

新加坡的醫(yī)療保健可以劃分為初級保健和醫(yī)院診療兩部分。初級保健包括預(yù)防性保健和健康教育。據(jù)新加坡衛(wèi)生部統(tǒng)計，私人從業(yè)者提供80%的初級保健服務(wù)，政府的綜合診療所提供剩余20%的服務(wù)。對于中長期護理來說，公立醫(yī)院提供的服務(wù)占醫(yī)院診療的80%，私立醫(yī)院提供的服務(wù)則占余下的20%。新加坡衛(wèi)生部負責(zé)管理醫(yī)療保健制度的正常運行，并為所有的醫(yī)療從業(yè)者、診所與醫(yī)院頒發(fā)許可證。

與其他發(fā)達國家相比，新加坡政府在醫(yī)療保健上的支出相對較少。2012年，新加坡政府醫(yī)療保健預(yù)算是47億新加坡元（38億美元），約占GDP的1.4%，其中40.8億（86.4%）新加坡元用于運營支出，而6.41億（13.6%）新加坡元用于開發(fā)性支出。在運營支出中，22億新加坡元被作為運營補貼分配給公立醫(yī)院、綜合診療所和社區(qū)醫(yī)院等，作為患者的醫(yī)療保健補貼；13.7億新加坡元撥付給衛(wèi)生部，主要用于培訓(xùn)和培養(yǎng)保健部門的人力以及新的診療服務(wù)項目的開發(fā)。

新加坡有八家公立醫(yī)院，包括六家綜合性醫(yī)院、一家婦幼保健院和一家精神病醫(yī)院。綜合性醫(yī)院提供住院和專家門診服務(wù)，并設(shè)有24小時開放的急診部。其中有兩家綜合性醫(yī)院還承擔(dān)著教學(xué)任務(wù)。另外，新加坡還建有一些全國性的?？浦行模[瘤、心臟、眼科、皮膚、神經(jīng)和牙齒護理?？浦行?。公立醫(yī)院75%以上的床位享受政府的巨額補貼。作為公立醫(yī)院的補充，新加坡還有一些私立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和養(yǎng)老院。一般說來，社區(qū)醫(yī)院以及養(yǎng)老院由自愿服務(wù)團體運營，提供長期性健康護理。工作人員均面向市場公開招聘，由具有資質(zhì)的醫(yī)療人員組成。

1985年之前，新加坡所有的公立醫(yī)院都隸屬于政府部門，工作人員和運營者都是公務(wù)員。他們遵照文官制度的規(guī)定，向衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)局局長報告工作。衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)局局長的職能相當(dāng)于政府的首席醫(yī)師。多數(shù)的決策都出自衛(wèi)生部總部的官僚們，決策過程緩慢而繁瑣，經(jīng)常無法滿足醫(yī)院乃至患者的緊迫需要。

1985年，當(dāng)國立大學(xué)醫(yī)院開始運營的時候，衛(wèi)生部決定實踐一種管理公立醫(yī)院的新方法。它允許國立大學(xué)醫(yī)院按照私人醫(yī)院的模式進行運作，擁有財務(wù)與人力資源的完全自主權(quán)。當(dāng)然，它可以從政府獲得對某些患者群體的補貼。

1989年，這一嘗試擴展到新加坡中央醫(yī)院。該醫(yī)院聘用了美國HCA公司的顧問團隊，執(zhí)掌醫(yī)院的高級管理職位，包括首席執(zhí)行官和首席財務(wù)官。他們與當(dāng)?shù)毓賳T協(xié)作，按照國立大學(xué)醫(yī)院的路徑對新加坡中央醫(yī)院進行重組。如今，所有的公立醫(yī)院都已經(jīng)進行重組。它們按照私立醫(yī)院的模式進行運作，享有管理上的自主權(quán)，可與私立醫(yī)院競爭人才以及不享有政府補貼的患者。

重組后的公立醫(yī)院劃分為六個地區(qū)性保健集團。每個集團依托一家地區(qū)性醫(yī)院，與各種初級保健、中級保健以及長期保健服務(wù)機構(gòu)協(xié)作，提供以患者為中心的護理。每個集團依照公司法，組成股份有限公司，股票由新加坡衛(wèi)生部控股公司持有。

衛(wèi)生部控股公司董事會主席由衛(wèi)生部的常任部長擔(dān)任，各個集團董事會的主席擔(dān)任成員。它負責(zé)監(jiān)管所有公立醫(yī)院的發(fā)展與運作。目前，它在三個領(lǐng)域發(fā)揮著積極作用：研發(fā)一種公共醫(yī)療檔案系統(tǒng)，即全國電子健康檔案，能使醫(yī)生隨時隨地查閱患者病例；為醫(yī)院和診所批量采購醫(yī)療器材；認定注冊醫(yī)師級別以下的醫(yī)生，并將其分配至各醫(yī)療集團（高級注冊醫(yī)師以上級別的醫(yī)生的認定與分配的職責(zé)屬于各醫(yī)院集團）。

二、新加坡保健集團的管理體制

新加坡保健集團是由新加坡衛(wèi)生部組建的私人股份有限公司，2000年完成重組，其股票完全由新加坡衛(wèi)生部控股公司持有。該集團擁有2家主要醫(yī)院（新加坡中央醫(yī)院以及KK婦女兒童醫(yī)院）、5個全國性?？浦行模▏野┌Y中心、國家心臟中心、國家神經(jīng)學(xué)研究院、國家眼科中心以及國家牙科中心）和9個綜合診療所。該公司章程由一家私人法律公司在與衛(wèi)生部協(xié)商的基礎(chǔ)上起草而成，與其他私人公司的章程沒有太大區(qū)別，包含標(biāo)準(zhǔn)條款和有關(guān)核心業(yè)務(wù)的條款。但有關(guān)核心業(yè)務(wù)的條款十分籠統(tǒng)，允許新加坡保健集團依據(jù)公司法，自由從事保健及其相關(guān)產(chǎn)業(yè)的任何業(yè)務(wù)。重要條款包括：要求董事披露可能與新加坡保健集團的利益沖突的其他活動；禁止董事?lián)喂緦徲嫴块T的職務(wù)。

1. 董事會

根據(jù)公司章程規(guī)定，新加坡保健集團的管理權(quán)歸董事會，且董事不少于兩人，但對可以任命的董事數(shù)量沒有限制。目前的董事會包括一個董事會主席和15名董事會成員，任期為三年，可延期一年。在特殊情況下，服務(wù)貢獻大的董事會成員任期可以超過兩屆。現(xiàn)任董事會主席是一位銀行家，而董事會成員則來自不同的行業(yè)，包括保健、金融、零售業(yè)、法律和研究界。董事會成員中近一半是外國人，他們在自己的領(lǐng)域都有不凡的表現(xiàn)。只有三名董事是公務(wù)員——衛(wèi)生部常任部長以及來自其他部門的兩個副部長。

衛(wèi)生部全權(quán)負責(zé)董事會主席及其成員的任命。通常的做法是，衛(wèi)生部確定董事會主席的同時，確定董事會成員。董事會成員確定與任命的主要依據(jù)是其技術(shù)專長，因為他們可能成為董事會下設(shè)的各種職能委員會的主席或成員。董事會成員不從新加坡保健集團領(lǐng)取薪水。他們加入董事會只是一種為社會提供公共服務(wù)的形式。但如果他們需要出國為新加坡保健集團工作，那么由此產(chǎn)生的開支由新加坡保健集團承擔(dān)。

董事會每季度開一次會，審查工作進展，并對重大問題進行決策。當(dāng)問題涉及政府的撥款或補貼時，董事會需要咨詢衛(wèi)生部。在其余方面，董事會的決定是最終決定。例如，董事會有權(quán)決定向A類和B1類患者收費的數(shù)額，但如果想要增加對B2類和C類患者的收費，就需要咨詢衛(wèi)生部。①

董事會有權(quán)決定購買醫(yī)療設(shè)備或啟動新的診療服務(wù)，只要不影響患者所付費用。如果購買昂貴的設(shè)備可能增加收費，那么就需要咨詢衛(wèi)生部。對于開發(fā)項目，董事會需要獲得衛(wèi)生部的批準(zhǔn)。通常，董事會將項目建議書提交給衛(wèi)生部，衛(wèi)生部再咨詢財政部。如果各方都認為項目值得開展，那么，就向由財政部部長擔(dān)任主任的政府開發(fā)規(guī)劃委員會提交一份文件。在多數(shù)情況下，一旦開發(fā)規(guī)劃委員會批準(zhǔn)了這個項目，政府就會予以資助。在一些情況下，政府可能會要求新加坡保健集團支付部分費用。

2. 職能委員會

董事會下設(shè)八個職能委員會，包括審計委員會、員工委員會、資產(chǎn)管理委員會、卓越服務(wù)委員會、風(fēng)險監(jiān)管委員會、研究委員會、信息技術(shù)委員會以及預(yù)算與投資委員會。每個委員會由董事會的一名成員擔(dān)任主席。這名成員通常是這個領(lǐng)域的專家。例如，卓越服務(wù)委員會的主席由一名擁有和運營時尚零售連鎖店的董事會成員擔(dān)任。該委員會主席及其成員要確保新加坡保健集團不斷提高服務(wù)質(zhì)量。研究委員會的主席由加州大學(xué)圣迭戈分校健康科學(xué)系的前副系主任兼醫(yī)學(xué)院院長擔(dān)任。其經(jīng)驗和技術(shù)專長有助于新加坡保健集團在研究中明確方向。董事會主席兼任員工委員會主席，衛(wèi)生部常任部長擔(dān)任該委員會成員。這表明，人力資源是新加坡保健集團最為重要的資產(chǎn)。如果沒有人力，那么醫(yī)院就只剩下空蕩蕩的大樓。

職能委員會的會議比董事會的會議頻繁。在管理方采取任何重大舉措之前，它們會把問題和建議提交給相關(guān)的委員會進行審議和決定，然后由委員會將其決定提交給董事會，并由董事會作出最終決定。如果委員會不同意，那么管理方可能無法實施。

衛(wèi)生部與新加坡保健集團通過任命理事及委員會成員，確保由德才兼?zhèn)涞娜藢⑨t(yī)院進行運營；決策符合公司的最大利益；醫(yī)院能夠為患者提供高水平的服務(wù)。

3. 管理層

新加坡保健集團日常管理的職責(zé)由集團行政總裁承擔(dān)。行政總裁由董事會任命，通常需征求衛(wèi)生部意見?，F(xiàn)任集團行政總裁是醫(yī)療領(lǐng)域的一名教授。有兩名副行政總裁（都是大學(xué)教授）協(xié)助其工作：一名負責(zé)監(jiān)管研究和教育；另一名負責(zé)監(jiān)管診療服務(wù)和資訊。高級管理層的其他成員包括：兩大醫(yī)院的院長、?？浦行牡闹魅?、綜合診療所的所長以及應(yīng)向高級管理層報告情況的官員，如集團首席財務(wù)官、集團首席運營官、集團首席信息官、首席風(fēng)險官、首席醫(yī)療資訊官、集團董事或負責(zé)監(jiān)管戰(zhàn)略性人力資源、教育、臨床研究、護理、通訊與服務(wù)質(zhì)量、法律、規(guī)劃、績效、醫(yī)療人力、設(shè)施開發(fā)、新加坡保健集團學(xué)院以及臨床治理和質(zhì)量管理的董事。

三、新加坡保健集團的人力資源管理政策

1. 招聘

除初級醫(yī)生之外，新加坡保健集團從市場上公開招聘人員。絕大多數(shù)初級醫(yī)生，如實習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)師來自地方醫(yī)學(xué)院。他們在畢業(yè)時與新加坡政府達成工作承諾，表明愿意去醫(yī)院還是從事管理，但最終的分配由新加坡衛(wèi)生部控股公司與醫(yī)院協(xié)商后決定。這是為了確保對有限的畢業(yè)生作出最優(yōu)配置，避免不同的公共醫(yī)院通過不正當(dāng)手段獲取人才，由此人為推高經(jīng)驗不足的醫(yī)師的起薪。熱門科室或?qū)？颇軌蚝苋菀椎氐玫綄嵙?xí)醫(yī)生和住院醫(yī)師，而較冷門的科室可能需要去國外招聘合適的人選。海外候選人必須是經(jīng)過衛(wèi)生部批準(zhǔn)的大學(xué)的畢業(yè)生，通過新加坡公立醫(yī)院的高級醫(yī)師面試。吸引多數(shù)海外應(yīng)聘者的是新加坡提供的優(yōu)越薪酬和福利，以及在新加坡公立醫(yī)院具有進一步專業(yè)化學(xué)習(xí)的可能。

初級醫(yī)生需與醫(yī)院簽訂合同，聘期為三年。多數(shù)合同可以續(xù)簽，除非其工作未能達到期待水平。如果不再設(shè)置職位，合同也可能不再續(xù)簽。這種情況出現(xiàn)在科室的工作量不需要聘用那么多員工的時候。而高級醫(yī)師則擁有終身職位。兼職工作崗位通常留給那些需要承擔(dān)家庭義務(wù)的專家或高級住院醫(yī)師（主要是擁有未成年子女的已婚女性醫(yī)生），或者留給那些已經(jīng)退休但返聘上崗、從事教學(xué)或擔(dān)任博士生導(dǎo)師的人。

2. 績效考核

績效考核主要由各單位、科室、部門或集團的主管負責(zé)，具體取決于需要考核的人的級別。例如，在科室一級，考核由科室主任進行；在部門，由各部門主任進行。一般來說，醫(yī)療職員與管理職員分別考核。醫(yī)療職員更多的是考核其診療能力，而管理職員考核的是他們承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)的能力。一個人完成工作的好壞程度，主要的依據(jù)是實現(xiàn)工作目標(biāo)的情況，是決定其等級的一個關(guān)鍵因素。通常，在每個考核年度之初，醫(yī)生與其直接主管就當(dāng)年的關(guān)鍵績效指標(biāo)和工作目標(biāo)達成一致。關(guān)鍵績效指標(biāo)和工作目標(biāo)可能包括：診療的患者數(shù)目、診療的私人患者和補貼患者的數(shù)目、完成的療程、完成或參加的研究項目數(shù)量、發(fā)表的研究論文數(shù)量、參加醫(yī)院和社區(qū)委員會的數(shù)量、所承擔(dān)管理工作的多少。

不同級別的醫(yī)生一般擁有不同的關(guān)鍵績效指標(biāo)。例如，不會要求初級醫(yī)生在行政管理或委員會工作中表現(xiàn)出色；會要求高級醫(yī)生從事更多的診療工作，并承擔(dān)一些行政管理、研究或委員會職責(zé)。最近，醫(yī)院采用了360度考核法，一個人的工作由其上司、同事和下屬考核。這種考核的結(jié)果更多用于發(fā)展性目的，而不是用于決定工資。

3. 職業(yè)路徑

一般來說，畢業(yè)生首先擔(dān)任一年的實習(xí)醫(yī)生，然后成為一名住院醫(yī)師。一些住院醫(yī)師可能離職進入私人部門，成為全科醫(yī)師；還有一些住院醫(yī)師會接著去攻讀研究生學(xué)位，專攻他們選定的領(lǐng)域。在獲得了研究生學(xué)位之后，他們開始專家在職培訓(xùn)，成為一名注冊醫(yī)師。在完成專家培訓(xùn)（這種培訓(xùn)可能需要3-4年，取決于所學(xué)專科）之后，成為副顧問醫(yī)師。多數(shù)副顧問醫(yī)師在兩年后成為顧問醫(yī)師，并離職進行個人從業(yè)。那些留下來擔(dān)任至少五年以上的顧問醫(yī)師，可以成為高級顧問醫(yī)師。一些專家會接受聘用到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)學(xué)院教學(xué)。醫(yī)學(xué)院會發(fā)給他們象征性的報酬，作為對其服務(wù)的回報。

新加坡保健集團根據(jù)市場利率的不同百分比確定其官員、醫(yī)生和護士的薪水。付給一個高級醫(yī)師多少薪水是一個需要協(xié)商和作出正確判斷的問題——薪水需要足以留住專家，但又不會因太高而造成醫(yī)院破產(chǎn)。盡管新加坡的公立醫(yī)院按照私營公司的方式運營，但是慣例是“不盈利”。新加坡保健集團的剩余利潤通常用于增加員工工資、購買新設(shè)備、改善和發(fā)展基礎(chǔ)設(shè)施。

4. 薪酬與福利

同大多數(shù)私人公司一樣，新加坡保健集團對其員工并無固定的工資級別。該集團為每個員工的級別確定了一個工資范圍，為那些承擔(dān)額外職責(zé)或表現(xiàn)好于他人的員工加薪、發(fā)放津貼或獎金。實習(xí)醫(yī)生開始時每月薪水約為3500新加坡元，當(dāng)成為顧問醫(yī)師時，每月工資可能超過6萬新加坡元。一般說來，一名醫(yī)生的薪酬由三個部分組成：基本工資（同一級別的醫(yī)生大體相同）；根據(jù)不同醫(yī)療?？瓢l(fā)放的津貼；根據(jù)醫(yī)生所治療的病人的類型決定工資方案。根據(jù)這一方案，為不享受政府補貼的患者診治的醫(yī)生掙的錢要高于診治接受政府津貼的患者的醫(yī)生。

績效獎金發(fā)放的依據(jù)是績效考核結(jié)果。所有的員工在其所處級別內(nèi)進行排名，并給他們從A到E不同的分數(shù)。定為A級的所得獎金最多，而那些定為D或E級的則沒有任何獎金。

新加坡保健集團并未實行獨立的養(yǎng)老金計劃。它參加了強制性的全國中央公積金計劃。每個在新加坡就業(yè)的新加坡人都在中央公積金委員會擁有一個賬戶。根據(jù)目前的規(guī)定，新加坡保健集團作為雇主每月需向中央公積金繳存雇員工資的16%，雇員繳納另外的20%。每月的繳存逐漸積累成雇員的退休基金，其中一部分可用于支付醫(yī)療費用。為補充其退休后的收入，公司員工可以自行參加私人保險公司提供的各種不同的保險計劃。

除了薪酬和中央公積金的繳存之外，新加坡保健集團的員工有權(quán)享受年假。初級醫(yī)生享有14天年假，大多數(shù)的高級醫(yī)師享有長達28天的年假。每年，除育嬰假和產(chǎn)假等政府法定假日外，他們還可獲得7-14天的會議假。

醫(yī)生可加入新加坡醫(yī)療協(xié)會。其他人可加入保健服務(wù)雇員聯(lián)盟，它是全國工會的附屬機構(gòu)。

5. 財務(wù)管理

新加坡保健集團的資金有兩大來源：患者繳納的費用以及政府撥款。作為一家按照私人公司模式運行的機構(gòu)，至少希望它能夠收回其運營成本。該集團實現(xiàn)了這一目標(biāo)：它從治療A類患者中獲得盈余，彌補其他領(lǐng)域的赤字。作為一家政府持有的公立醫(yī)院，新加坡保健集團從政府獲得撥款，補貼B2類和C類患者。當(dāng)它要采購昂貴的醫(yī)療設(shè)備從而啟動一項新的服務(wù)時，首先需要做成本—效益分析，要考慮享受政府補貼的患者的可承受能力。

開發(fā)項目一般由政府予以資助。在一些特殊情況下，政府可能會要求新加坡保健集團支付部分費用。例如，新加坡保健集團目前正在為其學(xué)院建設(shè)大樓，部分將用于科研。然而，政府認為科研與患者護理沒有直接關(guān)系，因此決定讓新加坡保健集團支付大樓的部分建設(shè)費用。

6. 紀律處分及制裁

被患者投訴的醫(yī)生可能面臨紀律處分。紀律處分取決于投訴問題的嚴重程度以及違紀的性質(zhì)。如果違紀與醫(yī)療行業(yè)相關(guān)，那么將由新加坡醫(yī)療委員會處理；如果違紀與醫(yī)院有關(guān)，醫(yī)院將自行啟動調(diào)查。如果醫(yī)生被發(fā)現(xiàn)有錯，他可能面臨從警告到心理輔導(dǎo)的制裁。比較少見的情況是，制裁的形式是降薪甚至開除。醫(yī)院或衛(wèi)生部可能將更為嚴重的事件提交給新加坡醫(yī)療委員會。新加坡醫(yī)療委員會根據(jù)《醫(yī)療注冊法》建立，完全由醫(yī)學(xué)專業(yè)人士組成，由衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)服務(wù)局局長擔(dān)任注冊主任，是管理醫(yī)療從業(yè)者的最高專業(yè)機構(gòu)。《醫(yī)療注冊法》要求新加坡醫(yī)療委員會“決定和管理注冊醫(yī)療從業(yè)者的行為與倫理”。該委員會收到投訴之后，應(yīng)首先由投訴委員會主席進行甄別。如果投訴委員會主席認為情況屬實，他會將問題提交委員會進行審議。如果該委員會認為沒有必要進行正式調(diào)查，可將問題駁回。如果該委員會認為有必要進行正式調(diào)查，那么，會要求紀律委員會進行調(diào)查。《醫(yī)療注冊法》授權(quán)紀律委員會對醫(yī)療從業(yè)者的注冊采取行動，或者注銷醫(yī)生的注冊，或者吊銷醫(yī)生在一段時間內(nèi)的從業(yè)權(quán)。