關(guān)于公立醫(yī)院改革的幾點思考

● 方來英

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改中的難點，也是熱點問題，既要勇于在實踐中探索，也要積極在理論上提升。

一、搞好公立醫(yī)院改革首先要明確公立醫(yī)院的定位

明確公立醫(yī)院的定位，就是要明確政府舉辦公立醫(yī)院的目的。而要明確國家舉辦公立醫(yī)院的目的，首先必須認識衛(wèi)生工作在國家發(fā)展戰(zhàn)略中的作用。主要體現(xiàn)在三個方面：

1.衛(wèi)生工作事關(guān)國家安全。任何一項公共衛(wèi)生事件都可能導(dǎo)致國家遭受重大的社會和經(jīng)濟損失。1918年全球流感大流行和2003年非典造成了巨大的破壞。如果追溯到古代，一些學(xué)者甚至認為古羅馬帝國的衰敗原因之一是公民的鉛中毒。當然，還必須注意到現(xiàn)代社會中的生物恐怖主義威脅。應(yīng)對這種威脅不僅僅需要國家安全部門的努力，更需要衛(wèi)生部門的努力。

2.衛(wèi)生工作事關(guān)國家核心競爭力。國家競爭力的測算包括經(jīng)濟總量、經(jīng)濟效率、經(jīng)濟結(jié)構(gòu)、發(fā)展?jié)摿蛣?chuàng)新能力五個方面的指標。這五個指標并沒有直接和衛(wèi)生工作發(fā)生關(guān)聯(lián)，但是，黨的十七大報告中明確提出健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)。離開了這個基礎(chǔ)，經(jīng)濟總量、經(jīng)濟效率、經(jīng)濟結(jié)構(gòu)、發(fā)展?jié)摿蛣?chuàng)新能力等指標沒有任何意義。

3.衛(wèi)生工作是當前最大的民生問題之一。在人們滿足基本生活需求的時候， 每個人都希望保持健康，享受生活。衛(wèi)生問題將涉及到人們生命的全過程。而民生，更是民心所向，國運所系。衛(wèi)生工作的好壞，體現(xiàn)著黨的執(zhí)政能力。也正因如此，在憲法中規(guī)定了國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)……保護人民健康；規(guī)定了公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利等公民權(quán)利。

因此，和一般意義的事業(yè)單位不同，公立醫(yī)院是政府實現(xiàn)這些戰(zhàn)略作用的實現(xiàn)載體。這也是為什么從全球視野看，無論是在哪一種社會制度下，大部分現(xiàn)代的、健全的國家制度中公立醫(yī)療體系都是衛(wèi)生服務(wù)的主體。當然，公立的體現(xiàn)形式是多種多樣的。

二、公立醫(yī)院的管與辦既是分離的又是統(tǒng)一的

在不同的社會環(huán)境條件下，對公立醫(yī)院的管理和監(jiān)控會有不同的路徑選擇。

目前衛(wèi)生管理體制主要的問題有：一是衛(wèi)生行政部門直屬單位舉辦職能和全行業(yè)管理職能不清晰，兩方面職能發(fā)展和發(fā)揮都不充分。在計劃經(jīng)濟條件下，衛(wèi)生行政部門主要通過設(shè)立直屬單位履行政府衛(wèi)生職能。但是現(xiàn)在多渠道籌資、多種形式辦醫(yī)政策，經(jīng)濟社會對健康影響的因素日益復(fù)雜多樣，衛(wèi)生行政部門除了繼續(xù)直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生單位履行職責外，也逐步加強了對整個衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)劃、準入、調(diào)控、監(jiān)管等全行業(yè)管理職能。兩方面的職能如果沒有充分發(fā)展和有效發(fā)揮，既不利于對直屬單位的有效治理監(jiān)管，也不利于全行業(yè)管理職能的發(fā)展完善。二是衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療領(lǐng)域政策制定與執(zhí)行職責一體化，政策制定職能發(fā)展不充分。決策與執(zhí)行一體化是傳統(tǒng)行政體制的顯著特點，在政府職能相對單一的情況下，這種體制有利于確保行政組織的統(tǒng)一性，提高政策過程的協(xié)調(diào)性。但是，在政府職能日益多樣化的情況下，決策與執(zhí)行一體化的弊端日益暴露。一方面，決策主體受制于執(zhí)行的考慮，或陷于執(zhí)行事務(wù)之中，管了許多管不了也管不好的事，加大了工作負荷，難以保障決策的前瞻性、戰(zhàn)略性；另一方面，抑制了執(zhí)行主體的積極性、主動性，導(dǎo)致執(zhí)行缺乏獨立性、有效性和創(chuàng)新性。在極端的情況下，政府部門甚至陷入對執(zhí)行工作的微觀管理之中，而忽視了規(guī)劃、決策等職責。三是衛(wèi)生管理職能高度分散，部門間協(xié)調(diào)配合機制發(fā)展不充分。一方面延續(xù)于計劃經(jīng)濟條件下條塊分割體制，一方面源于市場經(jīng)濟條件下政府衛(wèi)生職能以“有絲分裂”的方式擴增，呈現(xiàn)高度分散的特點。這些職能分散包括兩種情況：首先，管理對象在方面或環(huán)節(jié)切割形成的職能分散。比如，醫(yī)療保障籌資領(lǐng)域分別由衛(wèi)生、人保、民政和保監(jiān)承擔。在公立醫(yī)院舉辦方面，除了衛(wèi)生部門外，民政、公安、司法等有關(guān)部門，教育等事業(yè)單位，國有企業(yè)以及紅十字會、殘聯(lián)等社會團體都舉辦公立醫(yī)院。其次，管理手段或管理事務(wù)切割形成的職能分散。公立醫(yī)院表面上由衛(wèi)生部門直接管理，但實際上，人保部門負責人事管理和薪酬政策，財政部門負責預(yù)算審批、財政補助和資產(chǎn)財務(wù)監(jiān)管，發(fā)改部門負責價格制定和重大項目投資，職權(quán)高度分散、權(quán)責脫節(jié)、導(dǎo)致多頭管理，政出多門，推諉扯皮，加大了行政成本，降低了效能和效率，難以快速靈活回應(yīng)社會需求，難以有效解決衛(wèi)生領(lǐng)域重大問題，最終必然會影響衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

特別是，在決策和執(zhí)行一體化的情況下，衛(wèi)生行政部門容易陷入直屬單位的微觀管理之中，影響全行業(yè)管理職能的發(fā)展和發(fā)揮，這也導(dǎo)致政府在新增加或加強衛(wèi)生職能時，往往采取從衛(wèi)生行政部門分割或新設(shè)立機構(gòu)的方式，這又進一步加劇了政府衛(wèi)生職能“碎片化”的狀況。

管辦分開的實質(zhì)，是政府行政體制的改革，是政治體制改革的一部分。就衛(wèi)生來講，不是對某些職能的弱化，而是一次全面加強。但是管辦分開也需要具備條件，一是與市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的政府部門設(shè)置模式；二是必須以轉(zhuǎn)變政府職能為前提；三是必須推進決策與執(zhí)行的適當分開。只有決策與執(zhí)行適當分開，將政府核心部門從執(zhí)行政策和提供具體公共服務(wù)的龐雜事務(wù)中解脫出來，才能關(guān)注更加廣闊的領(lǐng)域，更具有前瞻性和戰(zhàn)略性；四是必須提高政府部門的決策能力。只有部門提高戰(zhàn)略決策、宏觀統(tǒng)籌能力，才能有效實現(xiàn)大部門制的制度優(yōu)勢；五是管辦分開涉及權(quán)力利益格局的調(diào)整，必須根據(jù)環(huán)境、條件和問題逐步推進。

同時，由于衛(wèi)生系統(tǒng)的特殊性，管與辦又具有統(tǒng)一性。這種統(tǒng)一性體現(xiàn)在政策制定部門與執(zhí)行部門一定會發(fā)生的內(nèi)在的、不可分割的聯(lián)系、公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)存在的專業(yè)的、技術(shù)的內(nèi)生關(guān)系。

三、法人治理結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵是解決所有權(quán)人和管理者的關(guān)系問題

公立醫(yī)院是一個典型的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離的組織架構(gòu)。在這種架構(gòu)中，政府是所有權(quán)人，院長是經(jīng)營者，但經(jīng)營者并不承擔主要的投資風(fēng)險。這樣就存在三個主要的問題：一是如何使院長努力工作？二是如何使院長切實負起責來，避免“崽賣爺田不心疼”？或者說，如何避免經(jīng)營者不追求實現(xiàn)所有者的目標而試圖實現(xiàn)自身效用最大化？三是所有權(quán)人和經(jīng)營者獲取信息的不對稱，即院長可以獲取更多的信息的背景下，如何使所有權(quán)人不干涉或者說保障院長的決策權(quán)？公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)探索就是試圖解決這些問題。當然，運用法人治理結(jié)構(gòu)解決上述問題并不是一項新的制度安排。企業(yè)的現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)，通過股東大會、董事會、經(jīng)理層實現(xiàn)了對于普通股東和大股東、經(jīng)營者等之間的關(guān)系調(diào)整。股東的利益追求和對經(jīng)營管理團隊的考核是明確清晰的，諸如利潤指標等。那么，在醫(yī)院里如何實現(xiàn)這些類似關(guān)系的調(diào)整？此外，公立醫(yī)院的所有權(quán)歸政府，但是，行使所有權(quán)的具體人是誰？如何能體現(xiàn)所有權(quán)人的意志？

醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)出是健康和康復(fù)，是在這樣產(chǎn)出前提下的效率。也就是說，所有權(quán)人要有一個績效考核的具體指標。同時，由于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量有相當一部分是要依靠直觀感受來評價的，也就是說被服務(wù)對象的評價是非常重要的部分。這些都決定了公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)決策人這一環(huán)節(jié)的構(gòu)成要充分體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的工作性質(zhì)。因此，在公立醫(yī)院的董事會（理事會）中要有投資人代表、醫(yī)護人員代表、患者代表和社區(qū)代表。當然，公立醫(yī)院在建設(shè)現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)的同時，首先必須是一個真正的法人，比如財產(chǎn)處置權(quán)、人事權(quán)、投資權(quán)等是否要對公立醫(yī)院完全授予，這也是建立公立醫(yī)院現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)必須解決的問題。