賈 芳
吉林省梅河口市中心醫(yī)院,吉林梅河口 135000
急性重癥胰腺炎又稱急性出血壞死性胰腺炎,是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學性疾病。其病情危急,變化復雜,死亡率可高達20%以上。臨床以手術治療為主,但術后常出現(xiàn)以多臟器衰竭為主的嚴重并發(fā)癥,這也是急性重癥胰腺炎術后死亡的主要原因。護理人員做好術后重要臟器的監(jiān)護,密切觀察病情變化,早期發(fā)現(xiàn)病情變化并報告,醫(yī)生及時采取有效治療措施,對降低術后死亡率有極其重要作用。
急性重癥胰腺炎術后引發(fā)的休克,按發(fā)生的時間早晚 可分為早期(7 d內(nèi))和晚期休克(7 d后)。多數(shù)早期休克系因術后大量第3腔隙液形成,有效循環(huán)血量減少所致;晚期并發(fā)休克多與感染有關。一般急性重癥胰腺炎術后醫(yī)生都采取體液復蘇的常規(guī)治療方法,但體液輸入多少存在著個體差異。有條件的醫(yī)院應考慮放置中心靜脈導管或肺動脈導管,進行有創(chuàng)血流動力學的監(jiān)測。通過中心測壓可以觀察到中心靜脈壓和肺動脈楔壓、心排出血量、靜脈血氧飽和度和全身血管阻力變化,從而及時早期發(fā)現(xiàn)休克。無條件者要細心觀察下列生命體征的變化,來及時發(fā)現(xiàn)判斷是否有SAP早期并發(fā)休克:①患者膚色蒼白,周身出汗,肢端濕冷;②病人出現(xiàn)煩躁不安或表情淡漠,嚴重者昏厥;③脈搏細速,呼吸急促,口唇發(fā)紺;④病人尿量減少(每小時尿量少于30 mL,甚至無尿;⑤患者出現(xiàn)體溫下降;⑥收縮壓低于90~80 mmHg,或高血壓者血壓下降20%以上,毛細血管充盈時間延長。
導致感染性休克發(fā)生的原因及護理措施主要有:①肺部感染:因術后病人機體抵抗力降低,再加上長期臥床及傷口疼痛,病人不主動排除呼吸道分泌物而導致,采取的常規(guī)護理措施是鼓勵病人進行有效咳嗽及2~4次/d霧化吸入,保持呼吸道通暢。②腹腔感染:因為胰液的刺激加上細菌感染所致,為減輕與控制感染,醫(yī)護人員在各種操作中要嚴格遵循無菌操作,置多根沖洗管,實施腹腔灌洗。③腺膿腫:重癥急性胰腺炎術后引流不徹底,可以發(fā)生胰腺膿腫,主要表現(xiàn)為術后長期體溫不降,左腰背疼痛和局部壓痛明顯。發(fā)生感染時要根據(jù)細菌培養(yǎng)報告合理運用抗生素。
急性胰腺炎術后引起呼吸系統(tǒng)病變,發(fā)病機制可能與下列因素有關:①通氣減少、通氣與血流的比例失調(diào)。②胰酶及其降解產(chǎn)物、活性肽等的作用。③急性胰腺炎時,激活了補體系統(tǒng),補體介導的中性粒細胞在肺泡血管聚集、淤積,進而可誘發(fā)ARDS。
為防止急性重癥胰腺炎術后引起呼吸衰竭,對術后患者無論有無有低氧血癥,均宜吸氧治療,并進行動脈血氣分析監(jiān)測。PaO2是呼吸衰竭的早期敏感指標,PaO2常在病人出現(xiàn)呼吸困難及口唇紫紺前出現(xiàn),因此根據(jù)病情實施血氣分析監(jiān)測,是有效及時發(fā)現(xiàn)急性呼吸衰竭的手段。患者術后常規(guī)采用低流量吸氣,疑為早期ARDS者,應面罩吸入高濃度氧,若經(jīng)以上治療PaO2仍<8kPa時,或PaO2<4.7kPa,病人表現(xiàn)為呼吸困難,呼吸頻率加快,當呼吸頻率≥30次/min時,要立即通知醫(yī)生及時采取相應治療搶救措施,如立即氣管插管并進行機械通氣,并及時吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,密切注意觀察患者呼吸頻率及深度的變化,遵醫(yī)囑給予呼吸中樞興奮藥及以糖皮質激素等。
急性重癥胰腺炎術后,心臟可發(fā)生心肌梗死、心源性休克、心室顫動及心跳驟停等,產(chǎn)生的確切機制尚不很清楚,可能有如下原因:①胰蛋白酶對心肌產(chǎn)生了直接損害。②胰脂肪酶經(jīng)淋巴系統(tǒng)進入心房,引起心外膜脂肪壞死 ③胰蛋白酶引起小動脈收縮誘發(fā)心臟傳導系統(tǒng)興奮性增強,從而發(fā)生心律失常,包括心室顫動等。④炎性滲出物進入腹膜后刺激腹腔神經(jīng)叢,反射性引起廣泛的血管(包括冠狀動脈)痙攣,造成心肌缺血和梗死。⑤壞死的心肌細胞釋放K+,產(chǎn)生局部高血鉀狀態(tài)而誘發(fā)室性早搏甚至心室顫動;⑥在心臟傳導系統(tǒng)的功能方面,Ca2+與K+有拮抗作用,急性胰腺炎時的低血鈣與高血鉀起著協(xié)同作用,造成心肌的損害。鑒于急性胰腺炎術后比較容易發(fā)生心臟損害,所以有條件的醫(yī)院可使用心電監(jiān)護儀作為急性重癥胰腺炎術后常規(guī)監(jiān)測,對患者的心率、心律、心電圖進行監(jiān)測,細心觀察病人是否有雙下肢消腫,及時了解心功能的變化。無心電監(jiān)護儀的醫(yī)院要實施人工監(jiān)測心率、心律、 心電圖。術后心電圖可出現(xiàn):心動過速、早搏、心房撲動、心房顫動、心室顫動、結性心律、傳導阻滯,T波異常(低平、倒置、雙向)、ST段下移等異常心電圖表現(xiàn),也可出現(xiàn)異常Q波及ST-T偏移等難以與心肌梗死鑒別的心電圖圖形。上述心電圖的出現(xiàn)均沒有特異性。病人在臨床上出現(xiàn)心率增快、心律不齊等表現(xiàn),也可出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,類似心肌梗死的臨床表現(xiàn)。除上述監(jiān)測外,在治療過程中要結合中心心靜脈壓,控制輸液速度,防止心衰。
護理人員對腎臟監(jiān)測時要按醫(yī)囑記錄尿量和尿比重,觀察血鉀、血肌酐、血尿素氮、血二氧化碳結合力等各項指標,從而及早發(fā)現(xiàn)急性早期腎衰,為搶救治療爭取時間。具體為:①詳細記錄每小時尿量及24 h尿量。當發(fā)現(xiàn)尿量明顯減少時,首先考慮血容量不足引起的腎前性腎衰,應給予補液擴充血容量。經(jīng)補液仍連續(xù)6 h尿量小于20 mL/h,且出現(xiàn)血肌酐明顯升高時,提示已有腎實質損害所導致的腎衰的可能。若每小時尿量≤17 mL及24 h尿量在400 mL以下時,患者出現(xiàn)了少尿或無尿,說明已有早期腎衰;②氮質血癥是急性胰腺炎術后合并有腎臟損害的早期病癥。護理人員發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)少尿或無尿后,要結合腎功檢查,當血尿素氮(BUN)>17.85 mmol/L,Cr>116.8umol/L時,可確定為已有腎衰。③等滲尿是重癥胰腺炎術后發(fā)生腎衰的一個特征。護理人員通過仔細觀察尿色及尿比重,可判斷是否有腎衰。腎衰少尿開始時尿比重可為1.018,隨著腎損害加劇,尿濃縮功能進一步下降,尿比重下降并可固定在1.012左右,滲透壓常為280~320mmol/L。④護理人員要詳細記錄24 h出入水量,少尿時要嚴格控制液體的量及蛋白質的攝入,及時糾正電解質紊亂,對氮質血癥者還應考慮腹膜透析或血液透析,避免使用對腎臟損害的藥物。
重癥急性胰腺炎術后可出現(xiàn)胰性腦病,發(fā)生率為35%,死亡率達66.7%。胰性腦病的發(fā)病機制尚未完全明確,近年多數(shù)學者認為與是磷脂酶A有關:被激活的磷脂酶A將膽汁中的卵磷脂轉變成溶血性卵磷脂,破壞細胞膜的磷脂層,并透過血腦屏障,從而引起腦組織出血、軟化與脫髓鞘等一系列病變。
胰性腦病的臨癥狀為反應遲鈍、定向力障礙、譫妄、意識模糊、昏迷、煩躁不安、抑郁、恐懼、妄想、幻覺、語言障礙、共濟失調(diào)、震顫、反射亢進或消失以及偏癱等。腦電圖常顯示異常波型,但無特異性變化。腦脊液檢查及顱腦CT檢查均為陰性。目前在診斷上尚無明確的診斷標準,因此護理人員要細心觀察,對有不典型神經(jīng)精神紊亂的病人,應考慮有胰性腦病的可能。
重癥急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身的消化,治療時要用控制胰腺分泌的藥物,再加上手術對胰腺本身的創(chuàng)傷,常導致胰腺分泌減少,術后幾乎100%出現(xiàn)高血糖。根據(jù)血糖、尿糖監(jiān)測結果調(diào)整胰島素用量及限制使用含糖藥物是控制高血糖的唯一方法。對血糖、尿糖的常規(guī)監(jiān)測為4~6 h監(jiān)測一次,使用胰島素開始時為1~2 h監(jiān)測一次,根據(jù)監(jiān)測結果調(diào)整葡萄糖與胰島素的配比及滴速,使24 h的血糖波動在8~2 mmol/L。血糖控制平穩(wěn)后改為常規(guī)監(jiān)測。使用胰島素期間注意觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、惡心、大汗淋漓、心悸等低血糖反應,發(fā)現(xiàn)上述癥狀應暫停胰島素,并及時通知醫(yī)生處理。
護理人員提高自身素質,加強對重癥急性胰腺炎術后重要臟器監(jiān)護,可在發(fā)生器官衰竭的早期及時發(fā)現(xiàn)問題,為醫(yī)生搶救患者贏得時間,對降低重癥急性胰腺炎術后術后死亡率至關重要。
[1] 李小寒,尚少梅.基礎護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:55-56.
[2] 李海燕,占偉波,張文俊.重癥急性胰腺炎護理進展[J].現(xiàn)代護理雜志,2008,9(10):807-808.