脛骨皮瓣供區(qū)植皮術(shù)后聯(lián)合VSD負(fù)壓封閉吸引與紗包加壓包扎的臨床對(duì)比療效觀察

劉 方 宇文培之

1.河南洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471002；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙 410000

近年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)抗生素濫用，院內(nèi)感染的細(xì)菌也不斷升級(jí)，雖然國(guó)家不斷加強(qiáng)管理，但臨床工作者仍面臨著無(wú)藥可用的難題，如何減少術(shù)后感染成為外科大夫工作的重中之重。我院對(duì)各種高能量暴力導(dǎo)致小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷性骨皮缺損多采用脛骨皮瓣移位修復(fù)術(shù)，且供區(qū)植皮后一般采用紗包加壓包扎，但筆者在工作中觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后拆除紗包后皮膚感染情況多較嚴(yán)重，植皮成活不理想，反復(fù)換藥及抗生素的長(zhǎng)期使用給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和思想負(fù)擔(dān)。因此我科對(duì)2008年2月—2011年2月住院的40例脛骨皮瓣移位修復(fù)術(shù)的患者，其供區(qū)植皮處隨機(jī)應(yīng)用VSD技術(shù)與傳統(tǒng)沙包加壓包扎，通過(guò)觀察二組的對(duì)比療效，現(xiàn)分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例共40例。年齡18～58歲，平均年齡為36歲；其中男28例，女12例。致傷原因：均為我院就診病人，就診時(shí)均為開(kāi)放損傷伴有骨外露和皮膚缺損，交通傷25例，重物砸傷2例，墜落傷7例，機(jī)器傷6例。脛骨缺損長(zhǎng)度小于4～12 cm。均擇期采用脛骨皮瓣移位修復(fù)術(shù)。兩組患者在年齡、性別、脛骨缺損等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 材料與儀器

所用裝置由4個(gè)部分組成：①比利時(shí)Polymedics N．V公司生產(chǎn)的多聚乙烯醇明膠海綿泡沫材料：白色無(wú)毒，外觀形同海綿，有極強(qiáng)的吸附性和透水性，并具有耐腐蝕性，抗張力強(qiáng)具有很好的柔軟性，其內(nèi)包埋有引流管；②生物性半透膜；③三通“Y”型連接管。

1.3 方法

1.3.1 隨機(jī)分組按Doll’s臨床病例隨機(jī)表分配 取患者門(mén)診日期后兩位與掛號(hào)號(hào)碼相加，再取其和的最后兩位查表；凡十位數(shù)與個(gè)位數(shù)相交為T(mén)者分入實(shí)驗(yàn)組，為C者分入對(duì)照組。

1.3.2 手術(shù)步驟 首先行清創(chuàng)處理。雙氧水生理鹽水沖洗患處，完畢后銳性切除壞死和炎性瘢痕組織，咬骨鉗咬除壞死骨質(zhì)并打通髓腔。完畢后碘伏紗布浸泡15 min。全部人員更換手套，更換主要器械如刀片。直尺測(cè)量創(chuàng)面大小并設(shè)計(jì)脛骨皮瓣，記號(hào)筆標(biāo)記后切取健側(cè)脛骨皮瓣，皮瓣縱軸為小腿內(nèi)側(cè)脛骨后緣1 cm處的縱線，切取范圍要比受區(qū)創(chuàng)面寬約0.5 cm范圍。沿標(biāo)記切開(kāi)皮瓣的后緣，鈍性分離小腿內(nèi)側(cè)肌間隙，在小腿內(nèi)側(cè)緣找到大隱靜脈，結(jié)扎后備用，骨膜剝離器剝離脛骨骨膜，電鉆鉆孔后鋼絲鋸分段鋸下骨瓣。將骨皮瓣移位至缺損處，皮質(zhì)釘加壓固定，吻合大隱靜脈可與受區(qū)靜脈，最后皮瓣與受區(qū)邊緣疏松縫合。同時(shí)供區(qū)取大腿上段皮膚植皮覆蓋，實(shí)驗(yàn)組生理鹽水沖洗創(chuàng)面，擦干后酒精脫碘，根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪或拼接VSD敷料覆蓋填充創(chuàng)面，黏貼生物半透膜，三通管連接，合并所有引流管為一個(gè)最終出口，連接到負(fù)壓吸引器上檢查是否漏氣，患者回病房后連接到負(fù)壓吸引器上，調(diào)整到合適刻度。對(duì)照組將紗布條捆綁后加壓縫扎，最后外固定支架將兩腿固定予以制動(dòng)，兩組均術(shù)后3個(gè)月斷蒂。

1.3.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后7 d打開(kāi)包扎的敷料，觀察植皮的愈合情況，如果壞死面積大于1/3需要再次植皮加壓包扎。指標(biāo)為術(shù)后7 d植皮感染率、感染面積百分比，創(chuàng)面愈合時(shí)間，植皮成活率后觀察療效。1.3.4 術(shù)后處理 ①術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣、活血化瘀，接骨續(xù)筋等對(duì)癥支持治療，密切觀察皮瓣顏色、溫度、彈性等情況。②根據(jù)創(chuàng)面感染情況行藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)化驗(yàn)回報(bào)結(jié)果及時(shí)調(diào)整應(yīng)用敏感抗生素。③及時(shí)調(diào)整VSD負(fù)壓壓力大小，避免過(guò)大，注意防止引流管阻塞情，如有堵塞及時(shí)給予疏通，觀察引流物引流情況，如有鮮紅血液提示有活動(dòng)性出血，及時(shí)處理；如有膿性分泌物給予行細(xì)菌培養(yǎng)檢查。④應(yīng)用可見(jiàn)光等輔助治療，促進(jìn)皮瓣成活。⑤注意引流管護(hù)理，必要時(shí)視引流物情況行敏感抗生素稀釋沖洗?；颊咚娊赓|(zhì)平衡，⑥注意觀察患者水電解質(zhì)情況，因引流物多為營(yíng)養(yǎng)成分，注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2 統(tǒng)計(jì)方法

臨床資料的統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)驗(yàn)結(jié)果為計(jì)量資料，故采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)(滿(mǎn)足正態(tài)性和方差齊性)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

術(shù)后7 d實(shí)驗(yàn)組拆除負(fù)壓吸引裝置，植皮2例出現(xiàn)輕微感染，感染率10%，平均感染面積百分比5.1%，創(chuàng)面愈合時(shí)間10～18 d，平均14.6 d，植皮成活率100%次；對(duì)照組術(shù)后7 d植皮處僅三例未出現(xiàn)明顯感染，感染率85%，平均感染面積百分比45%，創(chuàng)面愈合時(shí)間14～45 d，平均28.6 d，其中2例再次植皮至創(chuàng)面愈合，植皮成活率90%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組在感染率、感染面積百分比，創(chuàng)面愈合時(shí)間上明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

4.1 VSD技術(shù)

1992年由德國(guó)WimFleischmann首創(chuàng)，廣泛應(yīng)用于普通外科和骨科領(lǐng)域。其作用機(jī)制為：①減輕局部組織水腫：呂小星等5]報(bào)道，在VSD治療后的第2、4、6、8天，治療組創(chuàng)周組織水腫較對(duì)照組明顯減輕，且隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，兩者的差異更加明顯。②促進(jìn)創(chuàng)面局部血液循環(huán)：許龍順等的試驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)持續(xù)施加16.67 kPa的負(fù)壓時(shí)，創(chuàng)面血流量的峰值可達(dá)到基線血流的4倍，而且微循環(huán)的流速和口徑也顯著增大。③抑制細(xì)菌繁殖：黃雄飛等對(duì)開(kāi)放性骨折合并感染患者用VSD處理14～30 d，細(xì)菌培養(yǎng)陰性13例，陽(yáng)性5例，但細(xì)菌數(shù)遠(yuǎn)小于105個(gè)／g且創(chuàng)面未出現(xiàn)新的致病菌。④提高生長(zhǎng)因子水平的表達(dá)。⑤機(jī)械牽拉作用：Squier et al(1981年)研究發(fā)現(xiàn)，單純牽拉的皮膚組織成纖維細(xì)胞數(shù)量顯著高于未牽拉的皮膚傷口，負(fù)壓可對(duì)創(chuàng)緣形成牽拉力，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的分裂增殖，從而加速創(chuàng)面的愈合。[

4.2 VSD負(fù)壓吸引技術(shù)適應(yīng)證主要為

大面積撕脫傷，擠壓綜合癥，骨筋膜間質(zhì)綜合癥，開(kāi)放性骨折合并軟組織、骨皮缺損、肌腱外露或骨外露、慢性骨髓炎合并創(chuàng)面經(jīng)久不愈，骶尾部褥瘡[4]等；其禁忌癥為有活動(dòng)性出血的傷口。

4.3 面臨問(wèn)題

本實(shí)驗(yàn)是小樣本隨機(jī)試驗(yàn)，存在偏倚不足等問(wèn)題，缺乏大樣本中心實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持，待進(jìn)一步臨床結(jié)果驗(yàn)證。在負(fù)壓的調(diào)節(jié)方面VSD技術(shù)的關(guān)鍵是維持負(fù)壓的穩(wěn)定，阿瑪?shù)碌萚3]報(bào)道，在25 Kpa的負(fù)壓下，VSD敷料下的創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量最少，而Argenta et al報(bào)道在17 Kpa負(fù)壓下能較快消除水腫，增加局部血流，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。目前醫(yī)院內(nèi)的負(fù)壓源多單個(gè)機(jī)器負(fù)壓，其負(fù)壓值多不恒定，其對(duì)患者造成的影響及合理的控制范圍仍有待進(jìn)一步研究。

[1] 崔立群，馬睿，趙萬(wàn)超，等．內(nèi)踝上穿支蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2011（34）：141-142．

[2] 陸男吉，鐘永翔，文根，等.遠(yuǎn)端蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合封閉負(fù)壓吸引技術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端鋼板外露中的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2012,12（35）：457-459.

[3] 阿瑪?shù)?，蔡林，朱曉彬，等．不同?fù)壓值的封閉式引流對(duì)豬背軟組織創(chuàng)面中綠膿桿菌生長(zhǎng)的影響[J]．武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，30(3)：386-389．

[4] 尤濤，王福安.臀大肌皮瓣聯(lián)合封閉負(fù)壓吸引修復(fù)16例骶尾部褥瘡[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012,33（2）：233-234.

[5] 呂小星，陳昭宗，李學(xué)擁．封閉負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)創(chuàng)周組織水腫及血管通透性的影響[J]．中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7(8)：1244-1245．