新生兒肺透明膜病50例的護(hù)理體會

蔣遠(yuǎn)梅

六盤水市婦幼保健院，貴州六盤水 553000

新生兒肺透明膜病（HMD）又被稱作為新生兒呼吸窘迫綜合征，這類患兒在出生后不久便出現(xiàn)青紫、進(jìn)行性呼吸困難、吸氣性三凹征、呼吸性呻吟、呼吸衰竭等癥狀，這主要是因為患兒的肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生釋放不足，降低了肺順應(yīng)性，導(dǎo)致肺萎縮。HMD常見于早產(chǎn)兒，在極低體重兒中的發(fā)生率極高，具有較高的病死率。在治療的早期使用肺表面活性物質(zhì)以及呼吸機(jī)輔助治療可以使得患兒的存活率有效地提高。2010年6月—2012年8月該院收治的50例新生兒HMD患兒，經(jīng)過治療后取得了良好的療效，現(xiàn)在報道如下。

1 臨床資料

選取的50名HMD患兒，其中男患兒有30例，女患兒有20例；患兒胎齡在29～36周、28～32周的是31例，33～36周的是16例，37～38周的為3例。體重在1390～2542 g。使用外源性表面活性物質(zhì)治療的是10例，使用呼吸機(jī)輔助呼吸治療的的是35例。經(jīng)過治療有27例患兒治療存活，有5例患兒死亡，18例患兒放棄治療或者病情有所好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 使用固爾舒的護(hù)理

2.1.1 給藥前護(hù)理 在治療HMD時越早治療越好，最好是出生后24 h內(nèi)即給予藥藥物治療，在用藥前進(jìn)行X線片檢查氣管插管的位置，對于氣道內(nèi)以及口鼻腔的分泌物要及時地清除；確?；純旱暮粑约靶穆侍幱诜€(wěn)定狀態(tài)。

2.1.2 給藥方法 護(hù)理人員用手掌將固爾舒溫化，隨后溶解注固爾舒于注射用水，將鼻飼管經(jīng)氣管插管插入到氣管的分叉處，用注射器滴入固爾舒（采取左側(cè)臥位、仰臥位、右側(cè)臥位各滴入1/3，每次滴完后加壓通氣1 min）。

2.1.3 給藥時的護(hù)理 在給藥時要確保嚴(yán)格無菌，為了患兒的保暖可以將患兒放置在輻射搶救臺上，在注入固爾舒時應(yīng)該密切檢測患兒血氣分析、心率、呼吸，一旦出現(xiàn)心率下降、呼吸暫停、血氧飽和度下降，立即停止給藥并且使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.1.4 給藥后的護(hù)理 ①呼吸道管理：用藥后的6 h要密切監(jiān)測患兒發(fā)紺情況以及患兒血氧飽和度的變化，患兒若發(fā)紺，應(yīng)該判斷是否是因為痰液堵塞了氣管。②保暖：為了患兒的保暖可以將患兒放置在輻射搶救臺上，用毛巾包裹，撫摸患兒從而使得患兒不安情緒有所減少，使得他們的安全感增加?；純旱捏w溫應(yīng)該維持在36.5～37℃，環(huán)境的相對濕度維持在50%～60%。對于體重＜1000 g的患兒所處環(huán)境的相對濕度應(yīng)該維持在90%以上。

2.2 使用呼吸機(jī)的護(hù)理

2.2.1 氣管插管 根據(jù)患兒的體重來選取導(dǎo)管，體重在2 kg以下的患兒使用2.5 mm的導(dǎo)管，體重在2.5～3.5 kg的患兒使用3 mm的導(dǎo)管。將患兒頸部后仰，聲門分泌物在直接喉鏡下進(jìn)行清理，在插管成功后進(jìn)行固定。根據(jù)患兒的病情每2～5 h采取濕化、吸痰、翻身等措施，吸痰操作需要兩個人協(xié)同操作，一個人負(fù)責(zé)吸引，另外一個人負(fù)責(zé)給氧，選擇的吸痰管直徑要小于插管直徑的1/2，調(diào)整負(fù)壓吸引壓力，控制在8～13.2 kPa，以能夠吸出分泌壓的負(fù)壓為最合適的負(fù)壓。氣管導(dǎo)管端長應(yīng)該小于吸痰管插入的長度，大約為0.5～1 cm，每次吸引的時間最長不能超過15s。在操作的過程中要確保嚴(yán)格無菌，并且記錄下分泌物的量、顏色、以及性質(zhì)，定期做痰培養(yǎng)。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ①張力性氣胸：高PEEP、PP都容易發(fā)生氣漏，應(yīng)該避免對患兒的不必要刺激，讓患兒處于安靜狀態(tài)，假若患兒出現(xiàn)胸前區(qū)隆起,胸廓兩側(cè)不對稱、煩躁不安、血氧飽和度有所下降,、不對稱的兩肺呼吸音等癥狀，立即采用床邊X線胸片檢查，在確診后立即在患側(cè)鎖骨的第二根肋間抽氣。②呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是HMD常見的并發(fā)癥，主要是由于自身繼發(fā)性感染或者在醫(yī)院中感染造成的，隨著機(jī)械通氣時間的增加發(fā)生率增高。所以在機(jī)械通氣的過程中護(hù)理人員應(yīng)該確保嚴(yán)格無菌，以及使用正確的吸痰方法，防止產(chǎn)生醫(yī)院感染。③肺不張：插管插的過深或者有粘稠的分泌物堵塞氣道，可以引起肺不張，這時應(yīng)該幫助患兒多翻身，患兒吸入的氣體要經(jīng)過濕化處理。拍打患兒背部，這樣有利于肺循環(huán)和呼吸功能的改善，減少患者進(jìn)一步被感染，還有利于排出痰液。

2.2.3 拔管的護(hù)理 使用呼吸機(jī)治療后，基本上能夠穩(wěn)定患兒的病情，能夠自主地呼吸，當(dāng)患兒血氣正常的時候可以暫停治療，拔管。提前30 min應(yīng)該靜脈滴注地塞米松，清洗氣管內(nèi)、口鼻腔中的分泌物，給予患者純氧通氣10 min，隨后迅速地拔管。拔管后給予患兒面罩吸氧，每隔一個小時幫助患兒翻一次身、拍打背部一次。

2.3 重癥監(jiān)護(hù)

NICU病房，制定詳細(xì)的護(hù)理計劃。缺氧、寒冷、酸中毒對肺表面活性物質(zhì)合成酶系統(tǒng)的影響較大，當(dāng)患兒體溫低于35℃、體液的pH＜7.25的時候肺表面活性物質(zhì)的合成明顯地減少。所以在護(hù)理時可以將患兒置于開放式的搶救臺上保暖。使用輸液泵輸液的時候，輸液的速度不能太快，護(hù)理人員每隔1 h都需要測量血氧飽和度、患兒的生命體征，并且記錄下來。

2.4 預(yù)防感染

在治療患兒前，護(hù)理人員需要先洗手，空氣要事先消毒，確保室內(nèi)的空氣新鮮。每天做到通風(fēng)2次，每次30 min以上?；純菏褂玫暮粑鼨C(jī)，每天都需要更換呼吸機(jī)的管道，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。在護(hù)理的過程中做到確保無菌，做好消毒隔離的工作，以防止患者之間的交叉感染。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

保持患兒處于舒適、清潔的狀態(tài)有助于并發(fā)癥的預(yù)防。HMD患兒往往都是先天不足，自身免疫力低下，所以在護(hù)理的時候需要確保嚴(yán)格無菌，定期對呼吸機(jī)管道和復(fù)蘇囊消毒以及及時地更換，必須做到專人專用。一般來說新生兒都有較差的吞咽能力，口腔中往往容易滯留分泌物，這些都很容易成為感染源，再加上氣管插管的刺激，增加了分泌物的產(chǎn)生，所以在護(hù)理時應(yīng)該及時地清理口腔分泌物，做好護(hù)理工作。

3 結(jié)果

該院2010年6月—2012年8月通過增強(qiáng)對新生兒HMD患兒護(hù)理，50例患兒中，有27例患兒治療存活，有5例患兒死亡，18例患兒放棄治療或者病情有所好轉(zhuǎn)，存活率為54%。而2008—2010年同期該院收治的42例新生兒HMD患兒中有18例患兒經(jīng)過治療存活，有7例患兒死亡，17例患兒放棄治療或者病情有所好轉(zhuǎn)，存活率為36%。通過對比發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)護(hù)理后新生兒的治愈率明顯高于之前護(hù)理時的治愈率。

4 討論

HMD死亡絕大多數(shù)是發(fā)生在出生后的6 h內(nèi)。PS主要是使得肺泡表面張力降低，使得肺泡在低肺容量下維持在穩(wěn)定性的狀態(tài)，具有潤滑的作用以及抗萎陷的作用，從而能夠肺泡的張力得以保持。

2010年6月—2012年8月通過增強(qiáng)對新生兒HMD患兒護(hù)理，存活率提高到了54%，相對于2008—2010年同期有了較大幅度的提高，這說明，在治療護(hù)理的過程中注意患兒保暖，確保操作過程中嚴(yán)格無菌，增強(qiáng)給藥過程中的護(hù)理，增強(qiáng)呼吸機(jī)的護(hù)理，增強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理等可以明顯地提高患兒的成活率。

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