腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者骨科手術(shù)中的應(yīng)用

唐志勇

湖南省瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，湖南瀏陽 410300

骨折是老年人的常見病和多發(fā)病。由于老年患者常并存多種疾病，對麻醉和手術(shù)的刺激耐受能力較差，選擇合適的麻醉方法減少麻醉及手術(shù)對老年患者心肺功能的影響已成為臨床麻醉領(lǐng)域的重要問題[1]。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉兼有腰麻（EA）和硬膜外麻醉的特點，麻醉起效快且作用時間靈活[2]。近年來多項研究報道在老年骨科手術(shù)患者中應(yīng)用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉取得了較好的效果[3-4]。本院于2009年1月—2012年6月期間，將腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年骨科手術(shù)患者，效果滿意，現(xiàn)報道于下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2012年6月，在該院行擇期骨科手術(shù)的老年患者108例。其中，男56例，女52例，年齡為65～84歲，平均年齡（75.8±6.1）歲，ASA為Ⅰ級～Ⅱ級。所有患者治療前均檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等。108例患者按照入住住院號隨機分為CSEA組與EA組，每組各54例。兩組年齡、性別、合并癥情況等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法

手術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度等，并進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧。患者取側(cè)臥頭下墊枕，使脊柱處于水平位，選L2～3或L3～4椎間隙穿刺，到達(dá)硬膜外腔后用25G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出后先緩慢注入0.5%的布比卡因混合液（10%葡萄糖1 mL+0.75布比卡因2 mL）1.2～1.5 mL行腰麻，然后頭向置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，然后改平臥位，10 mim后測試平面不足者硬膜外腔給2%利多卡因2～3 mL進(jìn)行試驗劑量，然后酌情追加藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中低血壓發(fā)生情況，記錄麻醉誘導(dǎo)時間（有椎管內(nèi)注藥到切皮的時間）、硬膜外局麻藥用量等。

麻醉效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：①較好：患者術(shù)中安靜，無不適及痛苦反應(yīng)，肌肉松弛情況好，手術(shù)可以順利進(jìn)行；②一般：患者有輕微不適，對疼痛能忍受，肌肉較緊，需輔助靜脈用藥，手術(shù)尚可以進(jìn)行；③較差：患者鎮(zhèn)痛效果差，肌肉緊張，需改為全身麻醉。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行資料錄入、整理及統(tǒng)計分析處理，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CSEA組和EA組麻醉效果比較

根據(jù)麻醉效果判斷標(biāo)準(zhǔn)，CSEA組麻醉效果較好、一般和較差的病例數(shù)分別為49例、4例和1例，EA組麻醉效果較好、一般和較差的病例數(shù)分別為30例、16例和8例，秩和檢驗結(jié)果顯示，兩組的麻醉效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），CSEA組麻醉效果優(yōu)于EA組。

表1 兩組的麻醉效果比較

2.2 CSEA組和EA組麻醉誘導(dǎo)時間、硬膜外局麻藥用量等情況比較

CSEA組麻醉誘導(dǎo)時間較EA組短，硬膜外局麻藥用量較EA組少，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。兩組麻醉平面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

表2 兩組的麻醉誘導(dǎo)時間及局麻藥用量比較

2.3 CSEA組和EA組術(shù)后情況比較

CSEA組術(shù)后24 h VSA評分優(yōu)于EA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。CSEA組和EA組低血壓發(fā)生數(shù)分別為5例和11例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。CSEA組和EA組術(shù)后頭痛和惡心嘔吐的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，CSEA組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況優(yōu)于EA組。

表3 兩組術(shù)中低血壓和術(shù)后情況比較[n（%）]

3 討論

隨著人口老齡化的進(jìn)程加快，老年人骨質(zhì)較疏松且自我保護(hù)能力差較易發(fā)生骨折，骨科手術(shù)中老年人口的比例也逐漸增加。老年患者由于全身器官功能的減退并且常伴隨循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等疾病，對麻醉的耐受能力較差，骨科手術(shù)中易發(fā)生麻醉意外和手術(shù)并發(fā)癥。因此選擇合適的麻醉方法對手術(shù)的成功尤為重要。

全身麻醉對呼吸循環(huán)功能的影響較大，低血壓等并發(fā)癥發(fā)生率高，常需慎重選擇，而單純硬膜外麻醉較難掌握麻醉藥用量，常導(dǎo)致麻醉平面過廣或麻醉不全，對心血管功能的影響較大，容易引起呼吸循環(huán)抑制[5]。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）是一種新型的麻醉方法，特別適用于下腹部、盆腔尤其是下肢的手術(shù)[6]。CSEA結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的特點，具有以下優(yōu)點：①麻醉起效快，鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果較好，能有效減輕患者的疼痛；②局麻藥用量較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少；③麻醉平面易于控制，對呼吸循環(huán)功能的影響較少，避免了全麻患者術(shù)后呼吸道的并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)[7-8]。老年患者脊柱解剖上改變較多，常有骨質(zhì)增生、椎間盤突出、棘間韌帶黃韌帶鈣化等，增加了麻醉手術(shù)穿刺的難度。本研究中，采用筆尖式25G腰穿針利于傷口快速愈合，能有效防止腦脊液外滲，減少術(shù)后頭痛的發(fā)生，另外借助針中針穿刺，可提高穿刺成功率，避免腦脊液被污染等。

本研究通過將CSEA與EA麻醉進(jìn)行觀察比較，結(jié)果顯示CSEA組麻醉效果優(yōu)于EA組，且麻醉起效時間較快，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生較少，是一種較為安全可靠的麻醉方法，值得在老年患者手術(shù)中推廣應(yīng)用。

[1] 吳文金，崔濤，余劍平，等.老年人下肢骨科手術(shù)腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的應(yīng)用體會[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（26）：111-112．

[2] 黃孫，李協(xié)佐.腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用近況[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（11）：251-252.

[3] 王興華.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（9）：90-91.

[4] 朱永霞.腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年股骨頭置換術(shù)臨床評價[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（34）：10-11.

[5] 李杰.老年患者髖部骨科手術(shù)應(yīng)用不同麻醉方式的臨床體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（10）：1491-1492.

[6] 趙海峰.硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在骨科手術(shù)臨床對比研究[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2012，20（11）：68-69.

[7] 農(nóng)玉梅，黃志明，黃生.硬聯(lián)合麻醉用于老年骨科手術(shù)的臨床對比觀察[J].中國營養(yǎng)保健，2013，1（2）：146-147.

[8] 付德水.腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉應(yīng)用于老齡骨科手術(shù)患者的麻醉效果臨床對比研究[J].醫(yī)藥前沿，2012，2（4）：170-171.