兒童腎母細(xì)胞瘤經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)的護(hù)理

周 晶 李春旺 定明艷 張小芳 劉一帆

湖南省兒童醫(yī)院泌尿外一科，湖南長沙410007

腎母細(xì)胞瘤(Nephroblastoma)又稱腎胚胎瘤、Wilms’s瘤，是兒童泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一[1]。該病具有生長迅速，早期不易發(fā)現(xiàn)等特點(diǎn)。手術(shù)前后化療是治療該病的主要手段。經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)(TACE)是臨床上兒童腎母細(xì)胞瘤術(shù)前常用的化療方法，該方法具有療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可提高腫瘤手術(shù)切除率等優(yōu)點(diǎn)[2]。我院自2011—2013年先后對10例腎母細(xì)胞瘤兒童外科手術(shù)前進(jìn)行TACE治療，療效良好，現(xiàn)將TACE前后的護(hù)理工作總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

10例腎母細(xì)胞瘤患兒中，其中男孩7例、女孩3例，年齡11個月～3歲、平均(1.7±0.6)歲。病程1～6個月。主要臨床表現(xiàn)為無痛性腹部腫塊（6例），另外4例患兒因肉眼血尿入院。入院后影像學(xué)檢查(B超、CT、MRI)提示腎母細(xì)胞瘤，并且術(shù)后進(jìn)行病理學(xué)檢查確診。該組病例Ⅱ期6例，Ⅲ期4例。

1．2 介入治療方法

在全身麻醉輔助氣管插管下，患兒取仰臥位，采用Seldinger‘s技術(shù)穿刺股動脈，成功置入4FTemuor小兒穿刺鞘，引入4FCobra超滑造影導(dǎo)管，腹主動脈造影來了解腫瘤血供情況，同時延遲造影了解腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)有無形成瘤栓。根據(jù)造影情況選擇運(yùn)用4FCobra超滑造影導(dǎo)管或者2.7F微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管。超選擇插管成功后，再次造影確診。本組所用化療藥物包括更生霉素100mg/m2、長春新堿2mg/m2，兩種藥物分別生理鹽水稀釋成20mL，然后經(jīng)導(dǎo)管緩慢推注化療藥物。其后在透視下推注超液化碘油（0.5mL/kg）栓塞腫瘤末梢血管，碘油沉積完整后，再有明膠海綿條栓塞腎動脈主干。栓塞完成后，腎動脈造影證實腎動脈被成功封堵。

1．3 結(jié)果

本組10例腎母細(xì)胞瘤患兒進(jìn)行TACE都獲得成功。栓塞后造影證實腎母細(xì)胞瘤供血動脈及分支血管被完全阻斷，腫瘤染色區(qū)消失。TACE術(shù)后第2天，10例患兒都出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱和腹痛，經(jīng)積極對癥處理，7 d后恢復(fù)。7例患兒術(shù)后第1天出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐，給予護(hù)胃等對癥處理后恢復(fù)。3例患兒第3天復(fù)查血常規(guī)出現(xiàn)輕度白細(xì)胞減少，未作特殊處理，第7天復(fù)查自行恢復(fù)正常。10例患兒在TACE術(shù)后1～2周內(nèi)行腎母細(xì)胞瘤外科根治術(shù)。術(shù)中可見腫瘤周圍纖維組織形成，較易分離；術(shù)中出血明顯減少，腫瘤瘤體大部分壞死。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理操作等常使患兒感到恐懼；腫瘤預(yù)后則增加患兒家長的心理壓力。本組患兒均有不同程度的情緒異常，表現(xiàn)為哭吵、不配合、敵視、沉默寡言、情緒低落等。我們采用以家庭為中心的護(hù)理模式對患兒及家長的心理需求進(jìn)行動態(tài)管理。術(shù)前對家長和患兒心理狀態(tài)進(jìn)行評估，根據(jù)不同家長和患兒不同需求進(jìn)行耐心、細(xì)致地溝通，提高家長對腎母細(xì)胞瘤知識知曉度。另外，我們通過各種形式的健康宣教，鼓勵家長和患兒共同樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。我們讓家長了解TACE這項技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)，向家長宣教治療中及治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、化療的不良反應(yīng)以及防范措施等。給予家長充分的心理準(zhǔn)備積極參與腫瘤治療與護(hù)理[3]。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)對病史詳細(xì)詢問，進(jìn)行全面細(xì)致的體格檢查，完成胸片、心電圖、大小便常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)檢查、輸血前全套等實驗室檢查。了解雙側(cè)足背動脈搏動情況并記錄，術(shù)前禁食6 h、禁水4 h。詳細(xì)記錄患兒的生命體征情況，有血尿的患兒觀察尿量、顏色等情況。

2．2 術(shù)中護(hù)理

完成麻醉后，首先對甲狀腺、胸腺、外生殖器等重要非X線照射區(qū)進(jìn)行放射防護(hù)?；純貉雠P位，墊高臀部，有利于股動脈穿刺。同時固定肢體及軀干以防止術(shù)中出現(xiàn)墜床等傷害。介入手術(shù)室保持合適的環(huán)境溫度(20～22℃)，有利于患兒能耐受較長時間的手術(shù)和麻醉后復(fù)蘇。

2．3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 術(shù)后進(jìn)行常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)護(hù)理。術(shù)后股動脈穿刺點(diǎn)用無菌紗布加彈力膠布加壓包扎，1kg沙袋加壓6 h，同時穿刺肢體制動24 h。術(shù)后密切觀察股動脈穿刺點(diǎn)有無出血，同時應(yīng)該注意同側(cè)足部皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動有無異常。注意保持無菌紗布的清潔、干燥，防止大小便污染，24 h后拆除包扎紗布?；純阂驗槟挲g小不能長時間下肢制動，需要家長進(jìn)行專項制動護(hù)理。

2.3.2 栓塞后綜合征的護(hù)理TACE術(shù)后常常發(fā)生一系列癥狀栓塞后綜合征（發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐等），這些癥狀術(shù)后第一天出現(xiàn)，可持續(xù)5～7 d。①發(fā)熱，與栓塞后腫瘤壞死組織吸收有關(guān)。術(shù)后第一天常出現(xiàn)體溫升高，體溫38.5℃以下，給予物理降溫處理，無需藥物治療。如體溫＞38.5℃，應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，了解白細(xì)胞計數(shù)，遵醫(yī)囑做好高熱病人的護(hù)理，及時補(bǔ)液及必要時抗感染治療。本組8例患兒術(shù)后體溫均在38.5℃以下，治療后1周內(nèi)體溫恢復(fù)正常。本組另外2例術(shù)后第三天出現(xiàn)高熱，體溫38.5～39.5℃。均用溫水擦浴或降溫貼，口服布洛芬0.5 mL/kg。發(fā)熱均能得到滿意的控制，復(fù)查血常規(guī)無感染指標(biāo)。術(shù)后發(fā)熱需與感染所致發(fā)熱進(jìn)行鑒別，如體溫＞38.5℃，持續(xù)時間較長(＞3 d)，或者檢驗學(xué)指標(biāo)異常（中性粒細(xì)胞比例升高、C反應(yīng)蛋白增高），應(yīng)考慮合并感染，應(yīng)立即給予抗感染治療。②疼痛一般在TACE后1～3 d出現(xiàn)，3～5 d自行緩解。我們應(yīng)該術(shù)前告知患兒及家長，以消除患兒的恐懼情緒。疼痛與栓塞后腫瘤血管缺血或痙攣及腎包膜緊張度增加有關(guān)，必要時遵醫(yī)囑給予口服布洛芬0.5mL/kg進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療[3]。③惡心、嘔吐等消化道癥狀，這類癥狀多因應(yīng)用化學(xué)藥物刺激所致。本組10例術(shù)中均使用昂丹司瓊，術(shù)后4出現(xiàn)輕度嘔吐，經(jīng)加強(qiáng)口腔清潔，適當(dāng)補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)。術(shù)后我們常規(guī)進(jìn)行護(hù)胃對癥治療。術(shù)后對患兒進(jìn)行飲食指導(dǎo)，第一天鼓勵患兒多飲水，多食水果，有利于化療藥物、造影劑排泄；第二天進(jìn)食流質(zhì)飲食；第三天開始正常飲食，以低脂低鹽易消化食物為主，宜少食多餐，注意食物的多樣化[4]。

2.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理 ①一過性白細(xì)胞減少是常見并發(fā)癥。本組3例患兒術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少(＜1×109／L)。在治療過程中，我們未進(jìn)行專門提升白細(xì)胞治療。我們將患兒進(jìn)行保護(hù)性隔離，病房內(nèi)定期空氣消毒，嚴(yán)格按無菌原則進(jìn)行各項護(hù)理操作，1周后復(fù)查血常規(guī)患兒白細(xì)胞回升至正常。②腎衰竭、下肢動脈栓塞和腫瘤破裂、出血等可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后密切復(fù)查腎功能，定期觀察尿量、顏色、性狀并做好記錄。術(shù)后第一天密切觀察下肢皮膚溫度、顏色以及足背動脈搏動。若發(fā)現(xiàn)下肢遠(yuǎn)端缺血或者足背動脈搏動異常，則提示有股動脈栓塞之可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生溶栓治療。TACE術(shù)后腫瘤明顯腫脹，瘤體質(zhì)地變脆，更容易破裂。體格檢查、護(hù)理操作時動作應(yīng)輕柔，注意患兒安全，防止跌倒、墜床發(fā)生。本組患兒未發(fā)生上述嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。

3 結(jié)語

綜上所述，腎母細(xì)胞瘤特點(diǎn)及患兒的病情狀況，制定合理、詳細(xì)、個性化的術(shù)后護(hù)理方案，包括術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理，術(shù)中密切配合醫(yī)生，術(shù)后注意穿刺部位、栓塞綜合癥、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，有效防止了并發(fā)癥的發(fā)生，能有效的保證經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)的成功，并有效減少并發(fā)癥、促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)。

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