小兒重癥肺炎合并心衰臨床治療分析

李 立

紅河州第一人民醫(yī)院兒科，云南紅河661100

小兒肺炎是臨床常見病，四季均易發(fā)生，以冬春季為多。如治療不徹底，易反復(fù)發(fā)作，影響孩子發(fā)育。小兒肺炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，也有不發(fā)熱而咳喘重者。其病因主要是小兒素喜吃過甜、過咸、油炸等食物，致宿食積滯而生內(nèi)熱，痰熱壅盛，偶遇風(fēng)寒使肺氣不宣，二者互為因果而發(fā)生肺炎。心衰(heart failure)是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血的能力受損而引起的一組綜合征[1]。由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難，無力而致體力活動受限和水腫[2]。現(xiàn)選取2010年1月—2012年1月在我院接受治療的100例小兒重癥肺炎合并心衰患兒，對其治療措施和體會進(jìn)行總結(jié)，具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院接受治療的100例患兒，其中有56例男，44例女，其年齡在0～13歲，以0.5～5歲的患兒居多。經(jīng)過診斷，所選100例患兒都是重癥肺炎并發(fā)心衰的患兒。

1.2 治療方法

1.2.1 供氧 若呼吸困難，且紫紺或是PaO2＜60 mmHg的，予以吸氧。對于貧血為嚴(yán)重的患兒，若缺氧時，沒有紫紺的表現(xiàn)，也許及時吸氧，還的注意患兒呼吸道的護理，且氧氣需濕化，其氧濃度也不能大于40%，予以持續(xù)的低流量吸氧，通常選擇鼻導(dǎo)管或是面罩進(jìn)行給氧。當(dāng)嚴(yán)重缺氧并發(fā)心衰時，就使用呼吸器[3]。

1.2.2 鎮(zhèn)靜及止喘 可以選擇10%的水合氯醛、冬非合劑以及魯米那。其用法是，選擇每次使用0.5 mL/kg的水合氯醛（10%），保留灌腸，魯米那為3～5 mg/kg·次，進(jìn)行肌注，而冬眠靈和非那根，1 mg/kg·次進(jìn)行肌注，在6 h后，則交換重復(fù)用藥[4]。

1.2.3 強心利尿 ①毒毛花甙K，選擇飽和量是0.007～0.01mg/kg再加20 mL葡萄糖（10%）行內(nèi)緩慢的靜推，依據(jù)病情狀況，6～12 h后，能重復(fù)用藥。②西地蘭的使用，選擇飽和量在0.03～0.04mg/kg。若為首劑，則予以飽和量的一半，其余量分為2次使用，每次給藥相隔6 h，之后再加20 mL葡萄糖（10%）進(jìn)行內(nèi)緩慢靜推，其余量也可肌注[5]。③酚妥拉明的使用，其能明顯擴張血管，還有增強患者心肌的收縮力，進(jìn)而改善心功能，且能快速消除支氣管的痙攣，讓呼吸道恢復(fù)通暢，從而改善病人通氣功能。阿拉明可以使α、β受體發(fā)生興奮，常和前者進(jìn)行配合應(yīng)用，從而減少酚妥拉明所導(dǎo)致的血壓發(fā)生降低的副作用。其用法為，每次1mg/kg的酚妥拉明加每次0.5mg/kg的阿拉明，溶于20 mL的葡萄糖（10%）中靜點，依據(jù)患兒病情，每隔6 h就重復(fù)一次。酚妥拉明也能改善人的腸微循環(huán)以及促進(jìn)腸的蠕動，主要用在治療由于中毒性的腸麻痹所導(dǎo)致的腹脹。

1.2.4 激素的使用 選擇0.3～0.5 mg的地塞米松，將其加入到葡萄糖液中靜點，它作用有：減少炎癥的滲出以及消除支氣管的痙攣，也具有止喘、降溫以及防止腦水腫等效果。對于重癥肺炎以及嚴(yán)重喘憋，又或是中毒性的腦病患者，則能短期進(jìn)行3～5 d的使用[6]。

1.2.5 感染的控制 對于細(xì)菌感染，通常每天使用30～50萬U/kg的青霉素。先鋒必為每天2次50～150 mg/kg的靜點2次/d；菌必治為1～2次/d 20～80 mg/kg的靜點。若對青霉素或頭孢菌素存在過敏史或是耐藥的患者，則可使用每天20～30mg/kg的紅霉素再加葡萄糖液（5%）中靜點。

2 結(jié)果

所選100例患兒進(jìn)行治療后，其肺部感染情況都獲得控制，且心力衰竭也得以改善；2例有死亡，是先天性的重度心臟病患兒，總治愈率達(dá)到了98%。住院時間為8～15 d，平均為11 d。

3 討論

抗生素的使用應(yīng)依據(jù)患者病情以及細(xì)菌培養(yǎng)、致病菌情況進(jìn)行選用。對于病毒感染患者，予以早期再加抗病毒的藥物治療，用藥時，應(yīng)盡可能選擇靜注，這能快速發(fā)揮作用，從而確保療效。在治療中，還需注意藥物可能出現(xiàn)的毒副作用，進(jìn)行定期的血象以及肝腎功能等的檢查。抗生素通常用到體溫恢復(fù)正常之后的6～8 d，且肺部體征出現(xiàn)基本消失后，再停止藥。若停藥過早，則極易導(dǎo)致復(fù)發(fā)[7]。

當(dāng)頭孢菌素類的藥物在使用期間以及停藥之后20 d中，需避免飲酒和使用含有乙醇的藥物或是食品(例如：汽水、飲料以及氫化考的松等)，還包括有：使用酒精來處理皮膚或是酒精擦浴等，還需避免雙硫侖樣的反應(yīng)發(fā)生（表現(xiàn)是面部潮紅、體溫上升，出現(xiàn)頭痛、頭暈以及惡心、嘔吐等癥狀，在嚴(yán)重時，發(fā)生血壓降低、呼吸困難以及驚厥，甚至死亡）。此藥的作用機制是，抑制患者肝臟內(nèi)乙醛脫氫酶的產(chǎn)生，讓乙醇中間的代謝產(chǎn)物（乙醛）的受到阻礙，從而導(dǎo)致中毒反應(yīng)的發(fā)生。

對于新生兒以及小嬰兒，通常不選擇鎮(zhèn)咳藥來治療，第一是痰阻，第二是若喂入不當(dāng)時。極易導(dǎo)致嗆咳，進(jìn)而造成吸入性肺炎，導(dǎo)致窒息而死亡。在2歲以下的小兒，通常不選擇酒精來擦浴降溫，這可以避免酒精經(jīng)過皮膚進(jìn)行吸入，從而存在中毒情況的發(fā)生[8-9]。

經(jīng)研究表明，小兒重癥肺炎合并心衰和小兒的呼吸以及心臟解剖，還有生理特點存在關(guān)系。當(dāng)小兒肺部出現(xiàn)炎癥時，當(dāng)缺氧時，就會造成其肺小動脈發(fā)生反射性的收縮，從而出現(xiàn)肺動脈的高壓以及右心負(fù)荷的加重，進(jìn)而造成心衰的發(fā)生。若病原體和其毒素侵入到心肌細(xì)胞中時，也會造成心肌炎，從而誘發(fā)心衰?，F(xiàn)在，絕大多數(shù)人認(rèn)為，造成重癥肺炎發(fā)生的因素有很多，除了微生物的直接侵襲之外，還與微生物以及它的蛋白質(zhì)、脂質(zhì)產(chǎn)物有關(guān)（例如：炎癥以及補體系統(tǒng)等）。在臨床上，會發(fā)生微循環(huán)障礙以及微血栓，所以，在治療上，需首先使肺部感染得到控制。

近些年以來，使用小劑量的肝素來對小兒重癥肺炎進(jìn)行治療，已經(jīng)取得一定成果。肝素對肺部的啰音吸收以及氣促的緩解，還有缺氧的改善、病程的縮短等具有明顯效果。因為患兒的年齡較小，其免疫力和抵抗力都比較低下，且病情變化迅速，使用對于重視心衰的治療，應(yīng)注重早期的治療。大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為，對于心衰治療，應(yīng)在感染的控制、吸氧以及鎮(zhèn)靜等基礎(chǔ)上進(jìn)行。

[1]伍亞輝,楊曉鷗,劉翠梅,等.小兒咳嗽變異性哮喘與肺炎支原體感染相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報.2011,8(21):54-56.

[2]戴薔蕾,鄭躍杰.小兒哮喘與肺炎支原體感染的相關(guān)性[J].臨床醫(yī)學(xué).2010,30(6):46-47.

[3]劉秀蜀.小兒哮喘與肺炎支原體感染的相關(guān)性研究[J].中外醫(yī)療.2011,30(36):44.

[4]支顏霄，李錦.小兒重癥肺炎合并心衰38例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2010，50（41）：106-107.

[5]Budan I,Boschi-Pinto C,Biloglav Z,et al.Epidemiology and etiology of childhood pneumonia[J].Bull World health Organ,2008,86(5):408-416.

[6]文劍.小兒重癥肺炎合并心衰54例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2011，24（4）：1361-1362.

[7]Yang B,Yao DF,Ohuchi M,et al.Ambroxol suppresses influenza-virus Proliferation in the mouse airway by increasing antiviral factor levels[J].Eur Respir J,2002,19(5):952-958.

[8]李東良.小兒重癥肺炎合并心衰70例臨床分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3（5）：252.

[9]Reminton J S,Thulliez P,Montoys J G.Recent development for diagnosis of toxoplasmosis[J].J Clin Microbiol，2004,42(3):941-945.