8例前列腺癌誤診分析

王 偉

內(nèi)江市第六人民醫(yī)院泌尿外科，四川內(nèi)江641001

前列腺癌是發(fā)生于前列腺上皮及基質(zhì)細(xì)胞的男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，常見(jiàn)于老年患者。前列腺癌在歐美國(guó)家男性中發(fā)病率較高，既往我國(guó)發(fā)病率較低[1]。但隨著人們生活方式的改變及臨床診斷方法的改進(jìn)，近年來(lái)我國(guó)前列腺發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)[2]。前列腺癌早期治療可使患者獲得治愈，所以早期診斷和治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。但是，由于前列腺癌早期癥狀隱匿，臨床上常常會(huì)造成誤診。為了提高前列腺癌的早期診斷率，現(xiàn)將我院2008年4月—2009年6月誤診的8例前列腺癌患者的臨床診治情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例患者，年齡56～78歲，平均年齡（69.03±3.42）歲。 患者均以不同程度地排尿困難、尿頻、尿急等下尿路梗阻癥狀入院，其中3例伴有尿失禁，2例伴有尿潴留，1例伴有血尿，4例患者伴有食欲減退、消瘦、乏力及貧血，2例患者伴有骨骼疼痛，1例患者伴有病理性骨折。病程6個(gè)月～10年，平均病程（4.27±0.56）年。

1.2 檢查方法

本組8例患者均行直腸指檢、B型超聲、血清PSA檢查以及前列腺多點(diǎn)穿刺檢查，對(duì)于伴有腰腿痛及病理性骨折的患者還行X線檢查。本組8例患者行B型超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)異常；指檢查見(jiàn)前列腺I(mǎi)度增生3例，II度增生3例，III度增生2例，其中有3例患者捫及前列腺被摸上有結(jié)節(jié)；4例患者進(jìn)行了前列腺多點(diǎn)穿刺活檢但也均未查見(jiàn)癌細(xì)胞；血清前列腺特異抗原（Prostate-specific antigen PSA） 值檢查，＜4ng/mL者3例，4～10ng/mL者2例，＞10ng/mL者3例。

1.3 診斷及治療

本組8例患者術(shù)前均診斷為前列腺增生癥，行前列腺切除術(shù)治療。術(shù)后送病理學(xué)檢查確診為前列腺癌，A期5例，C期3例。5例A期經(jīng)與患者及家屬溝通后，根據(jù)患者病情再選擇合理的治療方法，3例行抗雄激素藥物保守治療，2例行雙側(cè)睪丸切除術(shù)；3例C期患者由于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2例行根治術(shù)，其中1例由于高齡且伴有骨轉(zhuǎn)移，不宜手術(shù)治療，采用化療及放療。

2 結(jié)果

本組8例患者經(jīng)治療后，隨訪3年，2例患者治療1年后死亡，3例患者治療2年死亡，3例健在。

3 討論

前列腺癌是常見(jiàn)于老年男性的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。前列腺癌流行病學(xué)的顯著特點(diǎn)是與年齡呈正相關(guān)，高齡是前列腺癌發(fā)生的最危險(xiǎn)因素，85%發(fā)生在65歲以上，小于40歲者極少發(fā)病[3]。早期診斷、早期治療對(duì)于前列腺癌的預(yù)后尤為重要，早期治療可使患者獲得治愈，提高生活質(zhì)量。

3.1 誤診原因分析

由于前列腺癌發(fā)生的部位與前列腺增生的部位均位于尿道周?chē)袤w，癌灶與增生組織分界不清。前列腺癌早期病變局限，多表現(xiàn)為蟄伏狀態(tài)，無(wú)任何癥狀，臨床上容易造成漏診；而癌腫發(fā)展到晚期出現(xiàn)局部癥狀和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。局部癥狀有尿道梗阻癥狀，類(lèi)似于前列腺增生所致的排尿障礙，但血尿的發(fā)生率多于前列腺增生。還有約40%的患者以急性尿潴留為首發(fā)癥狀，晚期病例出現(xiàn)腰、髖、臀部等處的疼痛。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中骨轉(zhuǎn)移是最常見(jiàn)的癥狀，有時(shí)可以是唯一表現(xiàn)，最常累及腰椎和骨盆，部分患者以轉(zhuǎn)移灶癥狀就醫(yī)，而無(wú)前列腺局部癥狀，容易造成誤診[4]。

目前檢測(cè)前列腺癌的主要手段有直腸指檢、血清前列腺特異抗原的監(jiān)測(cè)以及直腸超聲檢查。但是以上診斷方法對(duì)于早期前列腺癌，尤其是A期的術(shù)前確診較困難。本組有5例A期前列腺癌患者均因此而誤診。而對(duì)于中晚期的前列腺癌也容易誤診，例如本組3例中晚期前列腺癌患者，僅在直腸指檢中發(fā)現(xiàn)了前列腺I(mǎi)II度腫大，且在腫大的前列腺上觸及結(jié)節(jié)，且血清PSA＞10ng/mL，但在超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸針吸活檢卻未查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，從而誤診。

3.2 診斷依據(jù)

直腸指檢、血清PSA檢查、超聲檢查、活組織檢查、細(xì)胞學(xué)檢查以及盆腔CT/MRI檢查是臨床上用于判斷患者是否患前列腺癌的最有效、首選的檢查方法[5]。

直腸指檢是診斷前列腺癌首要的診斷步驟。前列腺癌早期，患者常無(wú)自覺(jué)癥狀，而大多數(shù)患者在直腸指檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)異常。一般來(lái)說(shuō)，前列腺癌患者在直腸指檢時(shí)可表現(xiàn)為前列腺包膜不規(guī)則，可觸及石樣堅(jiān)硬的腫塊。腫塊大小不一，質(zhì)地差異也很大。但其準(zhǔn)確性較差，對(duì)較早期的癌結(jié)節(jié)確診率較低，檢出者腫瘤多已穿透包膜。前列腺癌主要來(lái)源于前列腺外周帶或后葉，直腸指檢可較早發(fā)現(xiàn)，所以40歲以上男性應(yīng)每年進(jìn)行一次直腸指檢。

PSA的放射免疫檢查是一種敏感的前列腺癌的實(shí)驗(yàn)室檢查診斷法，具有很高的敏感性，是前列腺癌最重要的腫瘤標(biāo)志物。PSA是由前列腺上皮細(xì)胞在雄激素的刺激下合稱(chēng)，正常情況下，由于上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整，與血循環(huán)之間存在由幾層細(xì)胞構(gòu)成的屏障，絕大多數(shù)PSA只能通過(guò)導(dǎo)管分泌到前列腺腺泡中，很少進(jìn)入血液。當(dāng)患者患有前列腺癌時(shí)，分泌性上皮細(xì)胞的極性和屏障遭到破壞時(shí)，大量PSA滲漏到血液中，導(dǎo)致PSA水平增高。正常情況下血清中PSA的含量低于4ng/mL，當(dāng)血清中PSA含量大于10ng/ml時(shí)對(duì)前列腺癌的診斷有參考價(jià)值。但當(dāng)患者患有各種良性前列腺病變，如前列腺增生癥、前列腺炎以及任何引起前列腺組織明顯損傷的操作，如前列腺直腸法、前列腺穿刺活檢、前列腺按摩、經(jīng)尿道前列腺切除、留置導(dǎo)尿管等都會(huì)引起PSA的升高，而且某些藥物如5-α還原酶抑制劑保列治等服用后，可使血清PSA的水平降低。因此，由于PSA檢查的特異性不高，為了避免誤診，在進(jìn)行血清PSA檢測(cè)之前的2周內(nèi)，必須避免前列腺按摩、留置導(dǎo)尿管和經(jīng)直腸前列腺超聲檢查及穿刺活檢，并停服5-α還原酶抑制劑。本組8例患者中有5例患者的PSA均小于10ng/mL，但最終病理學(xué)確診為前列腺癌。

超聲檢查在前列腺癌的診斷中，也具有重要的意義。前列腺癌超聲檢查的典型聲像為前列腺外周帶低回聲占位。但超聲檢查前列腺癌的影像易與前列腺炎以及前列腺結(jié)核等相混淆，本組8例患者在接受超聲檢查時(shí)，均未查見(jiàn)異常。所以超聲掃描應(yīng)與其它檢查相結(jié)合才能提高診斷準(zhǔn)確率。

經(jīng)直腸針吸細(xì)胞學(xué)檢查具有一定的優(yōu)點(diǎn)，其操作損傷小，具有一定的診斷準(zhǔn)確率，但病理學(xué)界對(duì)其評(píng)價(jià)不一，有人認(rèn)為無(wú)顯著價(jià)值。本組2例患者經(jīng)會(huì)陰部針刺活檢，2例患者行淺表淋巴結(jié)活檢，但均未查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。因此，是否能選準(zhǔn)病灶以及取材是否合理，是提高穿刺活檢成功率的關(guān)鍵。為了避免誤診，我們應(yīng)多點(diǎn)取材，應(yīng)采用6-13針穿刺法，準(zhǔn)確獲取穿刺組織，可獲得較高檢出率

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，為了提高前列腺癌的檢出率，防止誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)前列腺癌的警惕性，對(duì)于疑診為前列腺癌的患者應(yīng)綜合患者的臨床表現(xiàn)、直腸指檢、超聲等檢查，前列腺系統(tǒng)多點(diǎn)穿刺活檢等檢查。

[1]丁強(qiáng).前列腺癌[A].見(jiàn):石美鑫.實(shí)用外科學(xué)[M].下冊(cè).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:2485-2489．

[2]顧萬(wàn)六.我國(guó)良性前列腺增生和前列腺癌發(fā)病調(diào)查[J].北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2000，32(1):30-33.

[3]孫富國(guó).54例前列腺癌診斷與治療分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2000，10(6):62.

[4]孫穎潔.我國(guó)前列腺癌的研究現(xiàn)狀[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(2):78.

[5]夏同禮.前列腺癌的基礎(chǔ)與臨床[J].北京:科學(xué)出版社,2000:69-84.