多發(fā)性創(chuàng)傷患者的手術(shù)室急救與護(hù)理

方霞蕓 丁宏萍 丁亞飛

江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇泰興225411

多發(fā)傷是指在同一致傷因素作用下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克[1]。多發(fā)傷傷情較單一損傷嚴(yán)重、復(fù)雜；傷情變化快，死亡率高；休克發(fā)生率高。如果得不到正確、及時(shí)、有效的搶救和護(hù)理，就可能會(huì)發(fā)生傷后殘疾的危險(xiǎn)，嚴(yán)重的甚至?xí)＜吧?。因此我院根?jù)病情，將嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者直接由急診科初步處理后送入手術(shù)室緊急搶救，作為手術(shù)室護(hù)士，必須熟練掌握各種手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備和基本搶救技能，與麻醉師及手術(shù)醫(yī)師密切配合以保證手術(shù)盡快順利進(jìn)行，護(hù)理工作的好與壞直接關(guān)系到患者的生命、手術(shù)的成敗及并發(fā)癥的發(fā)生。2012年本院收治5例多發(fā)性創(chuàng)傷患者，通過(guò)急診手術(shù)，均搶救成功，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

一般資料本組5例，其中女性2例，年齡分別為41歲、46歲。3例為男性，年齡32歲、39歲、51歲。受傷原因都是車(chē)禍所致；臨床表現(xiàn)：患者入院時(shí)胸痛、呼吸受限，大汗淋漓、口渴、表情淡漠、口唇發(fā)紺、皮膚蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、心率120～140次/min，血壓在80～90/40～50mmHg，血氧飽和度低，病人處于休克前期。腹部膨隆，滿腹壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，右下腹穿刺為血性液體。經(jīng)抗休克同時(shí)緊急行胸腔閉塞引流，手術(shù)行脾切除，肝破裂修補(bǔ)，胰腺部分切除加修補(bǔ)，胃挫裂傷修補(bǔ)、心包修補(bǔ)、十二指腸修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中失血為3 000～4 500 mL。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。經(jīng)積極搶救和護(hù)理5例患者均痊愈出院。

2 護(hù)理體會(huì)

①統(tǒng)籌安排，隨時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備工作，當(dāng)護(hù)理人員接到手術(shù)通知時(shí)應(yīng)迅速反應(yīng)-安排較大的手術(shù)間，將室溫設(shè)定在25℃左右，濕度50%～60%。備好搶救藥品和器械，電除顫儀、呼吸機(jī)等。檢查無(wú)影燈、吸引器 、電刀、監(jiān)護(hù)儀處于完好備用狀態(tài)，備好手術(shù)器械、無(wú)損傷血管鉗、腹腔拉鉤、肝素、可吸收縫線、肝臟阻斷帶、大量的紗布、溫生理鹽水等。聯(lián)系血庫(kù)準(zhǔn)備配血，以保證充足的血源。

②迅速評(píng)估患者經(jīng)綠色通道入手術(shù)室后首先進(jìn)行評(píng)估，按A氣道、B呼吸、C循環(huán)、D神經(jīng)功能障礙、E暴露程序快速初步評(píng)估檢查患者。這5例患者均以腹部創(chuàng)傷為主。

③保持呼吸道通暢及時(shí)清理口咽分泌物、嘔吐物等。將頭偏向一側(cè)，鼻導(dǎo)管給氧。呼吸心跳停止者立即行胸外心臟按壓，迅速行氣管插管。合并血?dú)庑卣弑匾獣r(shí)配合醫(yī)師行胸腔閉式引流。

④建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量核對(duì)病人，根據(jù)出血和受傷部位選擇血管，選擇靜脈回流好的血管，本組病例都為胸腹部多發(fā)傷，應(yīng)選擇上肢開(kāi)放兩條以上的靜脈通路。

⑤重視心理支持，提高急救心理效應(yīng)[2]。隨著醫(yī)療及社會(huì)的發(fā)展，人們?cè)谥委熂膊〉耐瑫r(shí)越來(lái)越重視心理的治療，因此，心理護(hù)理的作用也越來(lái)越明顯。由于多發(fā)性創(chuàng)傷患者不僅要面臨生命危險(xiǎn)，還可能會(huì)面臨致殘的危險(xiǎn)，因此，他們無(wú)無(wú)論是生理還是心理都存在著嚴(yán)重的創(chuàng)傷，所以在搶救過(guò)程中，同時(shí)給予患者可能的心理護(hù)理及治療對(duì)療效有很大的幫助。

⑥手術(shù)中，正確的麻醉方法是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，因此護(hù)士應(yīng)全力協(xié)助、配合麻醉師的工作。為使多發(fā)性創(chuàng)傷患者有充分的氧氣供應(yīng)，維持呼吸道通暢及循環(huán)穩(wěn)定，最好選用氣管內(nèi)插管全麻，并避免反復(fù)搬動(dòng)病人而引起病情驟變。建立中心靜脈監(jiān)測(cè)，按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥。術(shù)中輸血均應(yīng)2人核對(duì)后方可使用，用過(guò)的安瓿、輸血袋應(yīng)保存好以備核對(duì)。

⑦術(shù)中嚴(yán)密觀察病情的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)處理問(wèn)題。從手術(shù)開(kāi)始到結(jié)束整個(gè)過(guò)程巡回護(hù)士要配合麻醉師及手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行病情觀察和監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心電圖及意識(shí)、血壓、心率、出血量、四肢末梢溫度、切口、吸引瓶的液量、血氧飽和度，準(zhǔn)確記錄液體出入量，防止電解質(zhì)紊亂。出現(xiàn)緊急情況及時(shí)向麻醉師、醫(yī)師匯報(bào)，做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作和搶救記錄，如因搶救未能及時(shí)記錄應(yīng)于搶救結(jié)束后6 h內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

⑧泌尿系統(tǒng)護(hù)理留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持液體出入總量平衡。尿量是監(jiān)測(cè)休克程度及轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)之一，同時(shí)也是判斷有無(wú)腎臟損傷及嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)。如果尿量＜25mL/h，說(shuō)明血容量不足，應(yīng)加快輸液速度[3]。及時(shí)送檢血標(biāo)本，快速準(zhǔn)確估計(jì)出血量，根據(jù)術(shù)中出血量、尿量和檢驗(yàn)報(bào)告指導(dǎo)合理的輸血、補(bǔ)液、糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。血管活性藥物的應(yīng)用：在擴(kuò)容的同時(shí)根據(jù)休克的不同分期選用血管活性藥物，一般可用多巴胺或間羥胺靜脈滴注維持。

⑨注意保暖，防止體溫過(guò)低低體溫可引起心功能障礙和心律失常，中心體溫＜34℃時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血障礙[4]。適當(dāng)調(diào)高室溫于25～26℃，注意患者四肢的保暖；所有液體及血制品加溫至32～35℃后再快速輸入；腹腔沖洗液使用溫?zé)岬纳睇}水，以免體溫下降。

⑩手術(shù)配合手術(shù)的目的是快速止血，搶救休克，保護(hù)重要臟器的功能；其次是清除失活組織，修補(bǔ)損傷器官。洗手護(hù)士應(yīng)聚精回神、準(zhǔn)確無(wú)誤地與手術(shù)醫(yī)師密切配合好每一個(gè)手術(shù)步驟，做到手、眼、耳、腦一齊動(dòng)，爭(zhēng)分奪秒地協(xié)助醫(yī)師盡量在最短的時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，解除出血病灶。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真做好器械、紗布的清點(diǎn)，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)，按醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防院內(nèi)感染。

3 結(jié)語(yǔ)

多發(fā)性創(chuàng)傷患者失血量大，病情危急，多伴有失血性休克，其發(fā)生發(fā)展與出血量及出血速度密切相關(guān)，只有在最短的時(shí)間內(nèi)采取有效措施，盡快恢復(fù)循環(huán)血量，阻止細(xì)胞代謝障礙，恢復(fù)重要臟器功能，才能挽救病人生命，最大限度地恢復(fù)機(jī)體功能。尤其是多發(fā)傷、骨折、肝臟和脾臟破裂、血管損傷引起的難以控制的大出血，多在傷后1～2 h內(nèi)死亡。傷后1 h為“黃金時(shí)間”，而前十分鐘又是決定性的時(shí)間，被稱為“白金時(shí)間”[5]。因此搶救成功關(guān)鍵主要表現(xiàn)在：強(qiáng)化護(hù)士的急救意識(shí)，培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員：護(hù)士要有強(qiáng)烈的責(zé)任感，準(zhǔn)確的判斷能力，敏捷的思維，熟練的搶救技術(shù)，分秒必爭(zhēng)，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，樹(shù)立時(shí)間就是生命的急救意識(shí)?？s短手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間：患者進(jìn)入手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)需要快速進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，置胃管、尿管、備皮、抽血化驗(yàn)、配血等常規(guī)準(zhǔn)備在10 min完成。補(bǔ)充循環(huán)血量：液體復(fù)蘇是搶救患者的必要手段。平衡液可滿足補(bǔ)充血容量和細(xì)胞外液的治療要求，用于休克早期，但易引起肺水腫和組織間隙水腫，必須在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的條件下進(jìn)行。膠體液能提高血漿膠體滲透壓將組織間隙水分回吸入血管內(nèi)，可迅速、有效、長(zhǎng)時(shí)間的維持有效血容量及心排血量，降低血管阻力，改善和恢復(fù)組織器官及微循環(huán)的灌注和氧轉(zhuǎn)運(yùn)[6]。術(shù)后護(hù)理：手術(shù)后護(hù)士應(yīng)繼續(xù)觀察患者的神志、血壓、心率、心律、脈搏、呼吸，各種引流管、尿管的固定、引流液、皮膚粘膜顏色、四肢末梢溫度等情況。

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