破傷風(fēng)患者的護(hù)理體會(huì)

張玉春

湖北省宜都市中醫(yī)醫(yī)院，湖北宜都443300

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入傷口、生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素所引起的一種特異性感染。破傷風(fēng)桿菌是一種革蘭氏染色陽(yáng)性厭氧性芽胞桿菌，這種病原菌廣泛存在于自然界中，它可通過(guò)破損的皮膚和黏膜（如開(kāi)放性骨折、銹釘和木刺傷、擦傷、燒傷、動(dòng)物咬傷等）而侵入人體[1]，亦可發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。破傷風(fēng)是繼發(fā)于皮損性創(chuàng)傷后較為兇險(xiǎn)的疾病，患者主要癥狀為局部和全身性肌強(qiáng)直、陣發(fā)性痙攣、抽搐，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致呼吸肌麻痹引起窒息而死亡[2]。此病來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療，死亡率在10%～40%左右，精心的護(hù)理是治療破傷風(fēng)患者的關(guān)鍵。2010年11月我科收治了1例重型破傷風(fēng)患者，經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)，最終康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，47歲，農(nóng)民。主要左手拇指部開(kāi)放性損傷7 d，自行處理未給于清瘡及TAT注射預(yù)防治療，伴張口呼吸困難8 min，渾身抽搐，以 “破傷風(fēng)”急診收住我院。入院查體：當(dāng)時(shí)測(cè)T36.9℃，P 87次/min，R 25次/min，BP 17.5/12.0kPa，胸片顯示雙肺肺炎。入院時(shí)患者神智恍惚，呈苦笑面容，全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，頸背部僵直/呈“角弓反張”狀態(tài)，雙肺呼吸音粗糙，偶可聞及早搏。立即采取單間病室隔離，保持安靜，避免聲光刺激，保持呼吸通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。敞開(kāi)傷口，對(duì)傷口行徹底清創(chuàng)處理，用3%過(guò)氧化氫及甲硝唑反復(fù)沖洗。中和游離毒素，破傷風(fēng)抗毒素3萬(wàn)U加入5%葡萄糖液500～1000 mL內(nèi)，緩慢靜脈滴入，1次/d。使用抗生素控制感染，靜脈滴注青霉素和甲硝唑。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑控制肌肉強(qiáng)直和抽搐，用氯丙嗪50～100 mg加入5%葡萄糖液250 mL緩慢靜脈滴入，癥狀緩解后給予地西泮20 mg，肌內(nèi)注射。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，患者于入院后第3天呼吸困難有窒息先兆，即行急性氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后接呼吸機(jī)輔助治療。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)生活護(hù)理，高熱時(shí)給予物理降溫以保護(hù)腦組織，做好口腔、身體受壓部位及會(huì)陰護(hù)理。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 創(chuàng)造良好的環(huán)境 將患者置于隔離病房，保持安靜，門窗加簾遮光，室溫保持在20～25℃，濕度約60%，床邊加床欄，以防抽搐患者發(fā)生墜床。適當(dāng)開(kāi)窗換氣，但要避免對(duì)流風(fēng)吹入。病室內(nèi)備齊急救藥品和器械，處于應(yīng)急狀態(tài)。

2.1.2 減少外界刺激 醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)操作均應(yīng)輕柔，盡量做到走路輕、語(yǔ)聲低、操作穩(wěn)，將監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備音量調(diào)低，避免聲、光、寒冷等不良刺激。限制陪護(hù)及探視人員，準(zhǔn)許留1名家屬陪護(hù)，最大程度減少不必要的刺激。

2.1.3 嚴(yán)格隔離消毒 加強(qiáng)消毒隔離，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室內(nèi)要穿隔離衣、戴隔離帽、口罩、手套，身體有傷口時(shí)，不能進(jìn)人病室內(nèi)工作?；颊呤褂玫钠餍导胺罅暇鑼Ｈ藢Ｓ茫⑶乙挥靡幌?，接觸過(guò)傷口的器械須先用用含氯消毒液浸泡30 min或1%過(guò)氧乙酸浸泡10 min，更換的敷料應(yīng)進(jìn)行焚燒處理。定時(shí)使用紫外線殺菌機(jī)對(duì)病房?jī)?nèi)空氣、病床等進(jìn)行消毒，做好環(huán)境清潔消毒工作。

2.2 氣管切開(kāi)的護(hù)理

氣管切開(kāi)術(shù)后患者初期咳嗽無(wú)力，應(yīng)保持呼吸道通暢，做好呼吸道管理。①氣道濕化：氣道內(nèi)每間隔1～2 h滴入生理鹽水配制的的濕化液（慶大霉素8萬(wàn)單位＋α-糜蛋白酶5mg）3～5 mL，每天總量不超過(guò)250 mL，以防止分泌物黏稠痰不能被吸出，造成堵管[3]。②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰管使用應(yīng)一次一根，用無(wú)菌鑷子夾取，防止致病菌帶入肺內(nèi)引起肺內(nèi)感染。③吸痰時(shí)盡量保持患者頭頸、軀干呈一軸形線，動(dòng)作輕柔。如果一次吸痰不凈，應(yīng)先退管，吸氧后再吸，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，兩次抽取至少要間隔2～3 min。④氣管切開(kāi)傷口每天應(yīng)該換藥，傷口有分泌物及時(shí)換藥，保持清潔。⑤為防止發(fā)生墜積性肺炎，經(jīng)常輕拍背部，以促進(jìn)排痰，配合震動(dòng)排痰15 min。注意觀察痰液的顏色、性狀和量，并根據(jù)痰液藥敏結(jié)果遵醫(yī)囑用藥，出現(xiàn)異常情況及時(shí)告知主治醫(yī)生并給予相應(yīng)的處理。

2.3 對(duì)癥護(hù)理

2.3.1 痙攣抽搐的護(hù)理 痙攣和抽搐是破傷風(fēng)的主要癥狀之一，有效地控制和消除肌肉痙攣是治療的關(guān)鍵。治療過(guò)程中根據(jù)病情的輕重使用鎮(zhèn)靜藥物和冬眠藥物，若患者持續(xù)痙攣抽搐明顯嚴(yán)重，應(yīng)按醫(yī)囑立即給予氯丙嗪50～100 mg加入5%葡萄糖液250 mL緩慢靜脈滴入，癥狀緩解后給予地西泮20 mg，肌內(nèi)注射。密切觀察患者抽搐持續(xù)時(shí)間、程度、間歇時(shí)間，隨著患者神志的逐漸的恢復(fù)，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)定藥物的用量。抽搐控制后及時(shí)觀察管道是否脫落，是否保持通暢。

2.3.2 高熱的護(hù)理 本例患者發(fā)生了肺部感染，最高溫度達(dá)39.6℃，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素的使用劑量。持續(xù)腋窩測(cè)體溫動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)變化，配合使用物理降溫，如使用冰毯行全身物理降溫，大動(dòng)脈處冰敷，戴冰帽等；尤其需要注意的是避免用溫水或酒精擦浴，以免引起或加重抽搐。在冷療過(guò)程中密切觀察生命體征的變化，以免發(fā)生凍傷。

2.3.3 用藥護(hù)理 破傷風(fēng)抗毒素具有中和破傷風(fēng)毒素的作用，用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)，但是其含特異性抗體[4]，用藥過(guò)程中容易發(fā)生過(guò)敏性休克和血清病，使用前必須先做過(guò)敏試驗(yàn)并詳細(xì)詢問(wèn)既往過(guò)敏史。在輸入過(guò)程中密切觀察有無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)，患者一旦出現(xiàn)過(guò)敏性休克，輕者注射腎上腺素后即可緩解；重者需輸液輸氧，使用升壓藥維持血壓，并使用抗過(guò)敏藥物及腎上腺皮質(zhì)激素等進(jìn)行搶救。

2.3.4 飲食護(hù)理 由于患者痙攣、抽搐、大汗，體力熱量消耗極大，需要在短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充熱量。患者張口困難無(wú)法進(jìn)食，用營(yíng)養(yǎng)管鼻飼，根據(jù)食物的種類計(jì)算每天總量，300～400 mL/次，每天5次，間隔時(shí)間不少于2 h，對(duì)需要長(zhǎng)期鼻飼的病人每2周更換1次鼻飼管，兩側(cè)鼻孔交替使用。主要以高熱量、高維生素、低纖維素、易消化的食物為主，如牛奶、果汁、葡萄糖粉、排骨湯等。保持大便通暢，必要時(shí)給輕瀉劑。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

破傷風(fēng)患者生活多不能自理，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如定時(shí)翻身拍背防止發(fā)生墜積性肺炎，對(duì)于不能進(jìn)食的患者要加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)給患者勤換衣服、床單、被褥，置軟墊保護(hù)關(guān)節(jié)以防肌腱斷裂和骨折等。同時(shí)加強(qiáng)胃管護(hù)理、尿道護(hù)理、尿管護(hù)理，最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員精心的治療與護(hù)理，患者入院8 d后，神志逐漸恢復(fù)，在院治療28 d后痊愈出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，患者思維清晰，生活能夠自理，基本恢復(fù)了正常的工作。

4 結(jié)語(yǔ)

破傷風(fēng)以進(jìn)行性發(fā)展的肌肉強(qiáng)直為特征伴有發(fā)作性加重，本病患者并治療復(fù)雜、護(hù)理難度大，通過(guò)對(duì)重癥破傷風(fēng)患者提供科學(xué)有效的護(hù)理，獲得較好的治療護(hù)理效果。對(duì)破傷風(fēng)患者的精心護(hù)理是治療成功的關(guān)鍵[5]，因此，必須加強(qiáng)工作責(zé)任感，嚴(yán)密觀察病情變化，有效控制痙攣發(fā)作，積極搶救窒息患者，同時(shí)保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生。另外，在農(nóng)村特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)，應(yīng)加強(qiáng)疾病健康教育、普及衛(wèi)生常識(shí)，如有外傷，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，徹底清創(chuàng)。同時(shí)積極推廣和宣傳受傷后接受破傷風(fēng)抗毒素或人體破傷風(fēng)免疫球蛋白的預(yù)防注射，有效預(yù)防和控制破傷風(fēng)的發(fā)生。

[1]蘇爽.一例破傷風(fēng)并氣管切開(kāi)患者的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（32）：450-451.

[2]章紅萍.氣管切開(kāi)患者氣道管理的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù)，2007，11(6)：734-736.

[3]楊麗芹，魏麗萍，劉曉霞.氣管切開(kāi)術(shù)的術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16(4)：286-287.

[4]仇年妹，周筱琴.重癥破傷風(fēng)患者氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].健康必讀，2010，18(12)：62.

[5]劉正玲.重型破傷風(fēng)患者的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（18）：115-116.