對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任若干法律問(wèn)題研究的建議

■ 王 霞 鄭雪倩 高樹寬 劉 方 劉 宇 韓秋明

對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任若干法律問(wèn)題研究的建議

■ 王 霞①鄭雪倩②高樹寬②劉 方③劉 宇④韓秋明⑤

司法解釋 舉證責(zé)任承擔(dān) 醫(yī)療損害責(zé)任鑒定

對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后我國(guó)醫(yī)療損害賠償司法實(shí)踐中遇到的問(wèn)題進(jìn)行了調(diào)研，并進(jìn)行歸納和總結(jié)，結(jié)合國(guó)外相關(guān)制度，提出契合我國(guó)當(dāng)前實(shí)際的、兼具科學(xué)性和可行性的建議，以期為最高人民法院制定相關(guān)司法解釋和相關(guān)部門制定政策提供依據(jù)。

①北京交通大學(xué)信息中心，100044 北京市海淀區(qū)上園村3號(hào)

②中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)，100034 北京市西城區(qū)富國(guó)街2號(hào)富國(guó)商務(wù)會(huì)所三層

③北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，100061 北京市東城區(qū)幸福大街甲37號(hào)

④北京協(xié)和醫(yī)院，100730 北京市東城區(qū)帥府園一號(hào)

⑤中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，100044 北京市西城區(qū)西直門外南路1號(hào)

Author’s address：Information Center, Beijing Jiaotong University, No.3, Shangyuan Cun, Haidian District, Beijing, 100044, PRC

筆者經(jīng)過(guò)研究認(rèn)為，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在其職權(quán)范圍內(nèi)，為《侵權(quán)責(zé)任法》的更好實(shí)施出臺(tái)相應(yīng)規(guī)定，為此提出如下建議：

1 最高人民法院出臺(tái)相關(guān)司法解釋指導(dǎo)辦案

針對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定尚不明確，容易產(chǎn)生理解偏差的法律條文，最高人民法院應(yīng)當(dāng)出臺(tái)相關(guān)司法解釋，對(duì)各地法院醫(yī)療糾紛審判工作提供指導(dǎo)。該司法解釋至少應(yīng)當(dāng)：

1.1 明確舉證責(zé)任的承擔(dān)

1.1.1 患者一般情況下負(fù)有舉證責(zé)任。最高人民法院的司法解釋，不能違背《侵權(quán)責(zé)任法》第54條法律基本規(guī)定，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的基本原則，對(duì)法律作出解釋?；颊邞?yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療關(guān)系的存在、損害后果、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)和損害后果之間的因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。鑒于患者不懂醫(yī)療知識(shí)，存在舉證困難的問(wèn)題，對(duì)除“醫(yī)療關(guān)系的存在”以外的幾項(xiàng)可以通過(guò)申請(qǐng)鑒定解決。

關(guān)于通過(guò)鑒定完成舉證責(zé)任的方式，目前存在兩個(gè)需要解決的問(wèn)題。一是患者不做鑒定；二是患者申請(qǐng)鑒定存在經(jīng)濟(jì)上的困難。對(duì)于患者不愿意做鑒定的問(wèn)題，一是司法解釋應(yīng)當(dāng)明確其不利的訴訟后果，即沒(méi)有任何正當(dāng)理由不配合做鑒定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利訴訟后果；二是對(duì)申請(qǐng)鑒定，預(yù)交鑒定費(fèi)確有困難的情況，建議司法解釋也明確規(guī)定，人民法院可依職權(quán)委托進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，其鑒定費(fèi)用可以由醫(yī)患雙方各承擔(dān)一半，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行承擔(dān)，待案件審結(jié)時(shí)，鑒定費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。

1.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在明顯過(guò)錯(cuò)時(shí)的患者舉證責(zé)任分配。司法解釋應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定的情形，患者不需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，但仍然需要對(duì)醫(yī)療關(guān)系的存在、損害后果、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)和損害后果之間的因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。明確不是僅以醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)就直接導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償。

1.2 醫(yī)療損害責(zé)任鑒定

1.2.1 鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定資質(zhì)和鑒定機(jī)構(gòu)的選擇模式?！肚謾?quán)責(zé)任法》頒布后，各省、市、自治區(qū)關(guān)于司法實(shí)踐中二元化問(wèn)題醫(yī)療損害鑒定的規(guī)定也不盡相同。有的是醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定優(yōu)先模式，有的是醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)并行模式，有的則是司法鑒定機(jī)構(gòu)優(yōu)先模式。關(guān)于兩種鑒定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、優(yōu)缺點(diǎn)等也是醫(yī)療損害鑒定的核心問(wèn)題，一直處于社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。

筆者認(rèn)為，臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題非常復(fù)雜，涉及專業(yè)學(xué)科50余類，沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)的人員很難做出準(zhǔn)確的技術(shù)判斷，所以醫(yī)療損害鑒定還應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持同行評(píng)議。法醫(yī)類鑒定與醫(yī)療損害鑒定內(nèi)容是有明顯區(qū)別的，取得相應(yīng)資質(zhì)的條件和程序也有不同的要求，并非所有類別的鑒定都實(shí)行登記管理制度，很多類別的技術(shù)鑒定資質(zhì)是通過(guò)法律法規(guī)的直接規(guī)定取得的。筆者認(rèn)為，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部的規(guī)定，醫(yī)學(xué)會(huì)無(wú)需登記取得醫(yī)療損害技術(shù)鑒定權(quán)。

筆者認(rèn)為，目前國(guó)家尚未出臺(tái)相關(guān)醫(yī)療損害鑒定管理辦法，最高人民法院的司法解釋應(yīng)該明確委托有臨床醫(yī)學(xué)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。醫(yī)療損害鑒定應(yīng)當(dāng)委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織臨床醫(yī)學(xué)鑒定專家并邀請(qǐng)法醫(yī)共同參加進(jìn)行。如果醫(yī)患雙方當(dāng)事人均自愿同意委托沒(méi)有相應(yīng)資質(zhì)的其他司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的，按照醫(yī)患雙方自愿的原則，也可以委托具有相應(yīng)資質(zhì)的其他司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。待新的規(guī)定出來(lái)后，從其規(guī)定。

1.2.2 醫(yī)療損害鑒定內(nèi)容。由于我國(guó)目前醫(yī)療損害鑒定還不成熟，沒(méi)有一套標(biāo)準(zhǔn)頒布，因此最高人民法院的司法解釋應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)療損害的鑒定內(nèi)容。具體應(yīng)當(dāng)包括以下幾個(gè)方面：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到告知義務(wù)；第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查；第三，患者是否具有損害后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)；第四，診療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系；第五，診療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度；第六，人體損傷殘疾程度比例；第七，是否需要后續(xù)治療、康復(fù)訓(xùn)練、護(hù)理依賴、單獨(dú)營(yíng)養(yǎng)等；第八，其他涉及醫(yī)療專門性問(wèn)題。

1.3 告知義務(wù)

《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員履行說(shuō)明義務(wù)的規(guī)定，違法承擔(dān)法律責(zé)任應(yīng)當(dāng)在司法解釋中細(xì)化，具體可以包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：

1.3.1 明確特殊檢查和特殊治療的具體含義?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條第3款對(duì)特殊檢查、特殊治療的具體情形已有明確規(guī)定，建議司法實(shí)務(wù)中也都對(duì)此予以參照適用。

1.3.2 明確對(duì)患者施行的需要患者或其近親屬配合的檢查和治療時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有說(shuō)明義務(wù)。《侵權(quán)責(zé)任法》第60條第1款第1項(xiàng)是關(guān)于“患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療”而免責(zé)的規(guī)定進(jìn)行的解釋。患者一方不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以絕對(duì)免責(zé)，會(huì)對(duì)患者一方利益的保護(hù)有失公平。在診療活動(dòng)中，患者一方是否配合相關(guān)的診療活動(dòng)往往與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否盡到相應(yīng)的說(shuō)明義務(wù)有密切聯(lián)系。因此，有必要明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者施行的需要患者或其近親屬配合的診斷、治療時(shí)的說(shuō)明義務(wù)。

1.3.3 明確責(zé)任承擔(dān)的情形和形式。對(duì)于未盡告知義務(wù)，給患者帶來(lái)人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以賠償，對(duì)此社會(huì)各界沒(méi)有異議。需要說(shuō)明的是，在此情形下，還可能有其他因素的作用，因此確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任，應(yīng)當(dāng)比較醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù)與后續(xù)診療中存在的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為及患者原有疾病狀況、自身特異體質(zhì)在醫(yī)療損害后果中影響程度的大小。

對(duì)于未盡告知義務(wù)、患者沒(méi)有損害后果時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)予以賠償，是存在爭(zhēng)議的。筆者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡告知義務(wù)，如果沒(méi)有造成患者損害后果，按照侵權(quán)責(zé)任法立法原意，就不應(yīng)當(dāng)賠償，可以賠禮道歉。患者主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)精神損害賠償責(zé)任的，為了防止精神損害賠償適用范圍太廣，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成不必要的負(fù)擔(dān)，基于充分救濟(jì)患者損害和有效推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的平衡考慮，應(yīng)當(dāng)將主張精神損害賠償?shù)臋?quán)利主體限定為“患者”，而非“患者一方”。同時(shí)應(yīng)當(dāng)明確什么是嚴(yán)重精神損害。

另外，侵權(quán)責(zé)任法第55條第1款規(guī)定的不宜向患者說(shuō)明而應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意的情形，醫(yī)務(wù)人員向患者進(jìn)行了說(shuō)明，由此導(dǎo)致患者遭受嚴(yán)重精神損害，或者導(dǎo)致其病情惡化，也應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)務(wù)人員未盡到告知義務(wù)，并依照本條規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

1.4 不必要檢查的限定和責(zé)任承擔(dān)

《侵權(quán)責(zé)任法》第63條，對(duì)不必要檢查做出了禁止性規(guī)定，但對(duì)于什么是不必要的檢查和違反診療規(guī)范實(shí)施了不必要的檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)什么樣的責(zé)任，并沒(méi)有明確規(guī)定，其需要司法解釋做出明確的說(shuō)明。

1.4.1 不必要檢查的限定。不必要的檢查主要表現(xiàn)為重復(fù)檢查、“升級(jí)” 檢查和沒(méi)必要檢查等，按照人大法工委的解釋，其主要特征為：使用的診療手段超出了疾病診療的根本需求，不符合疾病規(guī)律和特點(diǎn)；采用非“金標(biāo)準(zhǔn)”的診療手段；對(duì)疾病基本診療需求無(wú)關(guān)的過(guò)度消費(fèi)；費(fèi)用超出了當(dāng)時(shí)個(gè)人、社會(huì)經(jīng)濟(jì)承受能力和社會(huì)發(fā)展水平。以上標(biāo)準(zhǔn)建議最高人民法院用司法解釋明確并委托醫(yī)學(xué)會(huì)臨床專家對(duì)不必要檢查作出評(píng)判。

1.4.2 不必要檢查的責(zé)任承擔(dān)。根據(jù)不必要檢查是否造成患者新的人身?yè)p害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不同的賠償責(zé)任。第一，如果不必要檢查行為沒(méi)有造成患者新的人身?yè)p害或者與患者新的人身?yè)p害沒(méi)有因果關(guān)系，只是增加了不合理檢查費(fèi)用，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明為合理支出費(fèi)用的情況下，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)退費(fèi)的賠償責(zé)任。第二，雖然不必要檢查行為沒(méi)有造成患者新的人身?yè)p害，但因此侵害了患者知情同意的權(quán)利，給其造成嚴(yán)重精神損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依照侵權(quán)責(zé)任法第22條規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。第三，如果不必要檢查行為造成患者新的人身?yè)p害的，比如造成新的疾病，原有病情惡化甚至死亡等情況，這時(shí)在確定不必要檢查行為與患者的損害有因果關(guān)系的前提下，應(yīng)當(dāng)根據(jù)原因力規(guī)則，分清比例，承擔(dān)責(zé)任。

1.5 賠償?shù)南拗?/h3>

1.5.1 關(guān)于新生兒死亡賠償金限額問(wèn)題。死亡賠償金計(jì)算基數(shù)為居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入，這種計(jì)算是以死者有收入來(lái)源為前提的。但新生兒是沒(méi)有收入的，如果按一般人死亡賠償金的標(biāo)準(zhǔn)即按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均收入標(biāo)準(zhǔn)20年計(jì)算賠償，就不盡合理，所以建議關(guān)于新生兒死亡賠償金問(wèn)題應(yīng)該給法官以自由裁量權(quán)或者給予一定的年限限制，例如5年或10年；對(duì)于特殊情形如孕婦年齡大很難再懷孕的，可以酌情增加賠償額。

1.5.2 關(guān)于預(yù)期壽命不同于正常人的患者死亡賠償金限額。接受診療過(guò)程的患者不同于身體健康的人，特別是絕癥患者本身不可能像正常人那樣長(zhǎng)久存活，診療對(duì)其只是延續(xù)生命的手段。因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)而死亡的，其損害后果是正常治療情況下的提前死亡。因而對(duì)于接受診療過(guò)程中死亡的患者的死亡賠償金應(yīng)予以酌減。

1.5.3 關(guān)于精神賠償?shù)南揞~問(wèn)題。醫(yī)療賠償是屬于國(guó)家行政干預(yù)的，收費(fèi)一般低于成本，同時(shí)，醫(yī)院賠償花費(fèi)的是國(guó)家財(cái)產(chǎn)，賠償額過(guò)高將一定程度上侵占其他病人的醫(yī)療資源，所以賠償應(yīng)該有限額，而限額的多少應(yīng)該借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等加以確定。建議以10萬(wàn)元為限額，確有突破超出應(yīng)該由法院審委會(huì)討論決定。

1.5.4 關(guān)于后續(xù)治療、康復(fù)訓(xùn)練、維持、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等最高法院司法解釋應(yīng)當(dāng)明確由醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專家作出鑒定結(jié)論。大額度的后續(xù)治療費(fèi)已經(jīng)讓許多涉案醫(yī)院不堪重負(fù)，也會(huì)間接影響到其他患者的利益。因此建議，對(duì)于后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用索賠案件，鑒于后續(xù)治療費(fèi)用含有治療、康復(fù)、維持三類分別區(qū)分項(xiàng)目，法律對(duì)后續(xù)治療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)設(shè)定上限終止制度。對(duì)于在醫(yī)學(xué)上已經(jīng)明確不能康復(fù)或治愈的后續(xù)治療索賠病例，應(yīng)該及時(shí)終止不必要的治療，可以用作康復(fù)訓(xùn)練、維持費(fèi)用。這樣既可以保證受害者利益，也可以避免一些患方惡意索賠情況的發(fā)生，還可以減少醫(yī)院的壓力。此外，法律如果能對(duì)醫(yī)療損害賠償限定一個(gè)賠償限額，則保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)有一個(gè)較為準(zhǔn)確的評(píng)估，我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)才有可能健康持續(xù)地發(fā)展下去。

1.5.5 支付問(wèn)題。關(guān)于醫(yī)療損害賠償費(fèi)用的支付方式，建議學(xué)習(xí)澳大利亞的相關(guān)制度，即政府設(shè)立單獨(dú)賬戶，?？顚Ｓ貌⒎制谥Ц?，既保證患者利益，又避免利用醫(yī)療糾紛一夜爆富、作為發(fā)財(cái)之道的惡意訴訟。尚未建立完善監(jiān)管機(jī)制的過(guò)渡期應(yīng)當(dāng)將治療、康復(fù)、維持和護(hù)理的后續(xù)費(fèi)用分年度支付。

2 衛(wèi)生部與司法部共同出臺(tái)相關(guān)醫(yī)療損害鑒定統(tǒng)一規(guī)定和程序

我國(guó)目前存在的醫(yī)療糾紛鑒定雙軌制問(wèn)題，使得鑒定問(wèn)題十分混亂。目前兩種鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定也存在優(yōu)劣差異，可能造成同一醫(yī)療損害事實(shí)因?yàn)殍b定機(jī)構(gòu)本身問(wèn)題而出現(xiàn)不同的結(jié)果。筆者認(rèn)為當(dāng)務(wù)之急，是充分利用現(xiàn)有鑒定資源，盡可能的融合當(dāng)前兩種鑒定的優(yōu)點(diǎn)，在現(xiàn)有鑒定模式的基礎(chǔ)上構(gòu)建采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)行統(tǒng)一收費(fèi)、統(tǒng)一辦法管理的合理醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度。該制度的出臺(tái)，應(yīng)當(dāng)依賴于衛(wèi)生與司法部門的協(xié)調(diào)配合和積極努力。

筆者認(rèn)為，具體應(yīng)注意從以下幾個(gè)方面來(lái)完善我國(guó)的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定機(jī)制：

2.1 建立統(tǒng)一的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定機(jī)構(gòu)

醫(yī)療損害是一個(gè)涉及臨床醫(yī)學(xué)的復(fù)雜問(wèn)題，因此不應(yīng)該由法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行鑒定。醫(yī)療損害責(zé)任鑒定應(yīng)由衛(wèi)生部和司法部聯(lián)合牽頭成立統(tǒng)一的鑒定機(jī)構(gòu)，該鑒定機(jī)構(gòu)可以隸屬于司法部，這樣可以解決該機(jī)構(gòu)的公信力問(wèn)題。司法部和衛(wèi)生部聯(lián)合制定全新的，統(tǒng)一的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、臨床醫(yī)學(xué)專家?guī)?、收費(fèi)制度，依據(jù)統(tǒng)一的辦法進(jìn)行管理。該鑒定機(jī)構(gòu)的法律地位應(yīng)當(dāng)是鑒定的組織者，而鑒定人應(yīng)當(dāng)是臨床醫(yī)學(xué)專家。

2.2 由醫(yī)學(xué)會(huì)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定工作

因醫(yī)學(xué)會(huì)已有成熟的程序、專家?guī)臁⒐潭ǖ娜藛T，是國(guó)家支持的事業(yè)單位，只是需要改變鑒定結(jié)論文書書寫，增加法醫(yī)參與和法官告知，增加一些鑒定和咨詢內(nèi)容，加強(qiáng)培訓(xùn)，修改部分程序，易于操作，無(wú)需花費(fèi)更多人事關(guān)系的改變和費(fèi)用，更具可行性。

2.3 增加臨床專家咨詢

在醫(yī)療損害糾紛案件的審理中，鑒定不應(yīng)作為唯一的依據(jù)。人民法院在審理該類案件過(guò)程中，針對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)性問(wèn)題，除了鑒定外，可以委托醫(yī)學(xué)會(huì)采取咨詢臨床醫(yī)學(xué)專家的辦法來(lái)認(rèn)定和查明案件事實(shí)。

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)建立疾病后續(xù)治療和康復(fù)訓(xùn)練、維持費(fèi)用的項(xiàng)目規(guī)范

中華醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)建立幾種疾病后續(xù)治療和康復(fù)訓(xùn)練、維持費(fèi)用的項(xiàng)目規(guī)范，如腦癱、植物人、臂叢神經(jīng)損傷等。目前我國(guó)大額（上百萬(wàn)）的賠償，都出自后續(xù)治療、康復(fù)訓(xùn)練、維持和護(hù)理費(fèi)，那么各種疾病治療項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)包括什么，這些費(fèi)用應(yīng)該是多少，究竟應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)確定，一直是困惑的問(wèn)題。在司法實(shí)踐中，法院認(rèn)定后續(xù)治療費(fèi)用的方法各不相同，缺少一個(gè)全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)能建立幾種疾病（如腦癱、植物人、臂叢神經(jīng)損傷等）后續(xù)治療和康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目、規(guī)范，為后續(xù)治療費(fèi)用合理、公平、公正、客觀的判斷提供一個(gè)科學(xué)、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這有利于法院裁判的公平。

4 建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療意外及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金

《侵權(quán)責(zé)任法》解決了誰(shuí)應(yīng)該賠償，賠償多少的問(wèn)題，但在醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)日益增加，醫(yī)療損害賠償不斷增長(zhǎng)的情況下，欲解決如何分擔(dān)醫(yī)療行業(yè)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題則需要借助其他的制度建設(shè)。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是目前在我國(guó)施行的最主要的制度之一。從我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施的情況看，目前許多地區(qū)都采用了行政干預(yù)手段，促使非營(yíng)利的公立醫(yī)院參加商業(yè)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。但從效果上看，并不十分理想。建議我國(guó)立法部門考慮醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)，在商業(yè)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)不能獨(dú)自承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的情況下，為互助醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)或醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基金的建立和發(fā)展提供立法依據(jù)，建立我國(guó)完善的社會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)體制。通過(guò)立法，建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的基金和醫(yī)療責(zé)任的強(qiáng)制保險(xiǎn)，這樣才能運(yùn)用保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”真正起到風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用。

根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》文件的精神，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性、福利性，借鑒國(guó)外和我國(guó)近幾年來(lái)在建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)制方面的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對(duì)我國(guó)建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)提出以下建議：

4.1 建立政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員三方共同出資的社會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基金——政府既出錢，又給政策模式

需要解決的問(wèn)題：第一，國(guó)家立法，政府建立社會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)，設(shè)在衛(wèi)生行政部門，專門負(fù)責(zé)基金的運(yùn)作，可以接受社會(huì)的捐贈(zèng)。第二，強(qiáng)制投保。已取得相應(yīng)資格的所有醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，包括國(guó)有非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已注冊(cè)的各級(jí)各類、各種性質(zhì)的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，都應(yīng)投保，否則不發(fā)或吊銷執(zhí)業(yè)許可證。第三，省、自治區(qū)、直轄市內(nèi)醫(yī)療行業(yè)實(shí)施集中、統(tǒng)一的投保方式，便于管理，為今后積累數(shù)據(jù)、資金和提高實(shí)務(wù)效率創(chuàng)造條件。第四，采用深圳“基金式”管理模式，國(guó)家給予免稅政策。第五，政府舉辦的公立醫(yī)院的院長(zhǎng)應(yīng)無(wú)權(quán)私自對(duì)患者進(jìn)行賠償。第六，分級(jí)組建醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)處理中心，構(gòu)建全國(guó)信息聯(lián)系網(wǎng)。地方醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)處理中心協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療糾紛事件的應(yīng)對(duì)處理，定期向衛(wèi)生行政和保險(xiǎn)監(jiān)管部門匯報(bào)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)開展情況，提出政策建議。

4.2 在現(xiàn)有商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基礎(chǔ)上加強(qiáng)政府管理職能——政府不出錢，只給政策模式

需要解決的問(wèn)題：第一，由政府參與指導(dǎo)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，并由政府強(qiáng)制推行，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)投保，否則吊銷其執(zhí)業(yè)許可證。政府給予免稅支持，同時(shí)對(duì)貧困地區(qū)、疾控單位等給予財(cái)政撥款，建立財(cái)務(wù)科目可以列支。建立保障基金，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的及時(shí)求助。第二，保險(xiǎn)公司按不盈不虧原則，區(qū)分各類不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行不同的保費(fèi)。在強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)外，建立醫(yī)務(wù)人員自行投保的條款。第三，各保險(xiǎn)公司制定、實(shí)行統(tǒng)一條款和基礎(chǔ)費(fèi)率、保險(xiǎn)費(fèi)率，并且費(fèi)率與醫(yī)療過(guò)失掛鉤。引入保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自選保險(xiǎn)公司。第四，保險(xiǎn)公司成立調(diào)解機(jī)構(gòu)，確保醫(yī)療糾紛及時(shí)、公正地予以解決。第五，建立衛(wèi)生行政部門、保監(jiān)會(huì)和保險(xiǎn)公司的聯(lián)合委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作進(jìn)行指導(dǎo)、制定政策，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按月匯總醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理及事故確認(rèn)和理賠情況，上報(bào)聯(lián)合委員會(huì)。第六，需要國(guó)家專門就強(qiáng)制性商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)施進(jìn)行立法。

4.3 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助金

需要解決的問(wèn)題：第一，如何經(jīng)營(yíng)管理。我國(guó)醫(yī)學(xué)行業(yè)協(xié)會(huì)除應(yīng)發(fā)掘內(nèi)部的人力外，還應(yīng)當(dāng)與法律和保險(xiǎn)學(xué)會(huì)保持聯(lián)系，引進(jìn)專職或兼職的保險(xiǎn)、法律專業(yè)人士，試辦相互保險(xiǎn)，為醫(yī)療服務(wù)提供者提供法律援助和風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，為將來(lái)籌建相互保險(xiǎn)公司做準(zhǔn)備。第二，完善立法，改善運(yùn)營(yíng)環(huán)境。我國(guó)目前相關(guān)法律只承認(rèn)商業(yè)保險(xiǎn)，不承認(rèn)相互保險(xiǎn)。此外，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的稅負(fù)偏高，營(yíng)業(yè)稅率為5%，高于交通、建筑、通訊等行業(yè)。上述法律和政策如果不改變，將會(huì)阻礙我國(guó)醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)乃至整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。第三，構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息平臺(tái)，積累歷史數(shù)據(jù)。我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)開辦時(shí)間不長(zhǎng)，沒(méi)有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)積累，風(fēng)險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)共享機(jī)制的缺失導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)難以積累翔實(shí)的數(shù)據(jù)資料，保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定缺乏科學(xué)性。鑒于目前我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多不愿“家丑外揚(yáng)”，建議由行業(yè)協(xié)會(huì)建立獨(dú)立的“醫(yī)療糾紛報(bào)告系統(tǒng)”，推動(dòng)評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所需數(shù)據(jù)的積累。當(dāng)然，該系統(tǒng)必須和醫(yī)師懲戒系統(tǒng)分開。綜上，我們認(rèn)為，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》，應(yīng)“采取市場(chǎng)運(yùn)作、政策引導(dǎo)、政府推動(dòng)、立法強(qiáng)制等方式”來(lái)建立統(tǒng)一的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，那么，上述第二種模式較為可行。

4.4 發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任和醫(yī)療意外保險(xiǎn)作為補(bǔ)充

上述三種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)模式，都不能完全解決醫(yī)療損害賠償問(wèn)題，因此有必要發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為補(bǔ)充。商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是非強(qiáng)制性保險(xiǎn)，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自愿投保。

4.4.1 商業(yè)保險(xiǎn)公司可建立超額或大額醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)之外，可以自愿購(gòu)買，商業(yè)保險(xiǎn)公司在強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠償限額外再行賠付。

4.4.2 醫(yī)療意外責(zé)任保險(xiǎn)。大量的醫(yī)療損害后果不是由于醫(yī)務(wù)人員過(guò)失所引起的，如醫(yī)療意外、患者特殊體質(zhì)、疾病特殊、不可抗力等。對(duì)于上述情況，強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是不賠償?shù)?。但患者家屬往往心態(tài)不能平衡，這些醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和意外不應(yīng)該讓患者單方承擔(dān)，而醫(yī)方也認(rèn)為這些風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)該由醫(yī)院承擔(dān)，由此發(fā)生爭(zhēng)議。

筆者認(rèn)為這種醫(yī)療意外責(zé)任保險(xiǎn)可以由醫(yī)院和患者共同投保，一旦發(fā)生意外和非醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)引起的不良后果，患者可以得到保險(xiǎn)公司的適當(dāng)補(bǔ)償。另外，醫(yī)療意外責(zé)任保險(xiǎn)是針對(duì)所有就診患者的，能否在掛號(hào)條或住院費(fèi)中，加入一部分錢，以解決非醫(yī)療責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償。根據(jù)課題組的問(wèn)卷調(diào)查，83%的患者愿意購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)，可承擔(dān)的費(fèi)用在50～100元。

4.4.3 開展手術(shù)意外、產(chǎn)科意外保險(xiǎn)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院連續(xù)堅(jiān)持7年手術(shù)意外險(xiǎn)，取得較好的效果?；挤接辛孙L(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，往往也難接受不良后果，所以手術(shù)意外、產(chǎn)科意外保險(xiǎn)應(yīng)該作為補(bǔ)充保險(xiǎn)，化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的手段之一。

4.4.4 醫(yī)院綜合責(zé)任保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)的承保范圍是公共意外責(zé)任，包括：第一，醫(yī)院的建筑物、電梯、通道、儀器或其它設(shè)施，因設(shè)置、保管、管理有缺陷或使用不當(dāng)而發(fā)生之意外事故；第二，醫(yī)院的非醫(yī)護(hù)人員的受雇人在執(zhí)行職務(wù)時(shí)因疏忽或過(guò)失，或醫(yī)院供應(yīng)的食物飲料缺陷而發(fā)生的意外事故。

5 開展醫(yī)療產(chǎn)品和藥品保險(xiǎn)工作

按《侵權(quán)責(zé)任法》59條的規(guī)定，可能會(huì)出現(xiàn)因某種醫(yī)療產(chǎn)品和藥品缺陷導(dǎo)致醫(yī)療損害賠償增加，這樣的損害賠償可能是某個(gè)廠家或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以承受的，因此開展醫(yī)療產(chǎn)品和藥品的保險(xiǎn)工作十分必要。我國(guó)目前尚無(wú)立法要求該類產(chǎn)品必須進(jìn)行產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)?，F(xiàn)階段，筆者認(rèn)為我國(guó)政府可以借鑒國(guó)外一些較完善制度，在政府部門的引導(dǎo)、監(jiān)管下強(qiáng)制推行。以藥品保險(xiǎn)為例，其資金可以從五個(gè)方面來(lái)籌措：（1）遵循“誰(shuí)受益誰(shuí)出錢”的原則，以企業(yè)為主，藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品進(jìn)口企業(yè)生產(chǎn)醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)廠家作為繳納救濟(jì)資金的主體，且為強(qiáng)制繳納人，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按每年的實(shí)際銷售額繳納一定比例的藥物醫(yī)療產(chǎn)品損害風(fēng)險(xiǎn)基金,逐年交付。（2）從藥品不良反應(yīng)救濟(jì)的社會(huì)公益性考慮,政府應(yīng)該給予一定的財(cái)政補(bǔ)償,通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)已確認(rèn)為藥品不良反應(yīng)的患者給予補(bǔ)償。（3）廣開社會(huì)捐助等多渠道籌措基金，例如接受社會(huì)捐助的資金和紅十字會(huì)基金給予補(bǔ)償。（4）考慮治療用藥引起不良反應(yīng)的醫(yī)院方面給予藥品損害的病人治療費(fèi)按比例減免,或者通過(guò)醫(yī)院的優(yōu)惠救濟(jì)金解決。（5）從社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)方面發(fā)展藥物損害的醫(yī)療保險(xiǎn)品種，解決病人用藥的后顧之憂。

Suggestions on medical damage liability related legal problems

WANG Xia, ZHENG Xueqian, GAO Shukuan, LIU Fang, LIU Yu, HAN Qiuming

Chinese Hospitals.-2013,17(5):5-8

judicial interpretation, burden of proof, medical damage liability expertise

Problems about medical damage liability in legal practice had been found and summarized after implementing Tort Liability Law. Learning from relative laws in foreign counties, suggestions which matches Chinese situation and has feasibility are presented to give evidence for supreme people's court making judicial interpretation and relative department making policy.

韓秋明：中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)政策法規(guī)司法規(guī)處副主任科員。

E-mail：hqm1006@126.com

2013-03-13](責(zé)任編輯 郝秀蘭)