“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”無縫隙養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的可行性分析

■ 段佳忠 鄧仁麗 孫麗麗 侯維維 萬 霞 黃 議 伍彩紅

我國有1.67億老年人，其中80周歲以上的高齡老人1899萬，失能老人1036萬，半失能老人2123萬[1]。在65歲以上老年人群中，由6種老人易患的常見慢性病造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為340億元人民幣,約占2002年我國衛(wèi)生總費(fèi)用的6%[2]。就這部分帶病養(yǎng)老的老年人而言，他們都迫切地需要為其提供基本的生活照料和健康服務(wù)。但是，目前的居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老普遍存在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)數(shù)量不足和技術(shù)水平低、養(yǎng)老護(hù)理員缺乏和素質(zhì)低、投入不足和監(jiān)管不得力等問題，很難滿足老人的健康需求。與之形成鮮明對(duì)比的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有大量的醫(yī)療護(hù)理資源，而且尚未在養(yǎng)老服務(wù)體系中發(fā)揮推動(dòng)作用。如何將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和家庭有機(jī)結(jié)合，探索醫(yī)院為服務(wù)輸出端并將服務(wù)拓展到社區(qū)和家庭的養(yǎng)老模式時(shí)不可待。

1 國外醫(yī)療護(hù)理養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

自20世紀(jì)以來，世界人口日益趨向老齡化，歐美發(fā)達(dá)國家是世界上最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的國家，政府和衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)非常重視老年護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，不僅投入相當(dāng)數(shù)目經(jīng)費(fèi)，還建立了比較完善的服務(wù)體系，同時(shí)還培養(yǎng)了大批專業(yè)人才，這些國家老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的建設(shè)已進(jìn)入成熟階段[3]。在美國，實(shí)施老年人全面出院計(jì)劃模式（Comprehensive Discharge Planning for the elderly, CDP）和家庭醫(yī)院計(jì)劃（Hospital at Home）[4]，老年人入院后即由老年護(hù)理?？谱o(hù)士（Geriatric Nurse Specialist, GNS）護(hù)理，出院后繼續(xù)隨訪，研究結(jié)果顯示針對(duì)住院老年人實(shí)施的全面出院計(jì)劃可延長老年人再入院的間隔時(shí)間。澳大利亞推行家庭及社區(qū)照護(hù)以及精神健康護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)老年人的人群分布、年齡結(jié)構(gòu)、區(qū)域特點(diǎn)開展常見慢性疾病、傷殘等的康復(fù)[5-7]，使老年人及殘疾人可在家中接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。國外養(yǎng)老模式特別強(qiáng)調(diào)社區(qū)養(yǎng)老，這是減輕政府負(fù)擔(dān)的一種比較經(jīng)濟(jì)的養(yǎng)老方式，醫(yī)院與社區(qū)間建立了非常緊密的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，或醫(yī)療服務(wù)直接由醫(yī)院提供等，配套的醫(yī)療服務(wù)體系非常健全，能夠保障老人安心居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老。

在美國，護(hù)理安老院參加醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療補(bǔ)助須有職業(yè)護(hù)士每天24小時(shí)值班。至少每天8小時(shí)，每周7天，必須有一個(gè)注冊(cè)護(hù)士值班。有些國家已經(jīng)給能夠在社區(qū)生活但需要幫助的老人和其他成年人提供不同的照料。例如，康涅狄格安老院或安老院是由公共衛(wèi)生國務(wù)院授權(quán)。這些安老院提供24小時(shí)監(jiān)管，提供了更多“如家”環(huán)境。許多人實(shí)際上已轉(zhuǎn)化為住房，提供一個(gè)住宅社區(qū)，促進(jìn)了獨(dú)立的生活方式和給予他人需要的某種形式的援助，以促進(jìn)更好地在社區(qū)生活。

2 國內(nèi)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)模式

2.1 養(yǎng)老院中的醫(yī)療護(hù)理資源設(shè)置

宋安寶等通過對(duì)2196位老年人的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)[8]，在問卷提出的飲食供應(yīng)、醫(yī)療護(hù)理、文化娛樂、體育活動(dòng)、家庭關(guān)系調(diào)節(jié)、文化知識(shí)更新、老年心理困惑咨詢等7個(gè)問題中，醫(yī)療護(hù)理比例最高，達(dá)83.3%，其中56.7%的老年人認(rèn)為“看病難”是其最憂慮的事，主要是老年病專科醫(yī)院及老年病?？崎T診少。而且一般的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，大多只能提供一般的生活照顧，一些條件好的機(jī)構(gòu)也只是配置簡單的醫(yī)療設(shè)施，不能滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求[9-10]。在養(yǎng)老院生活，如果醫(yī)療功能不完善，沒有附帶的醫(yī)療保障功能，老人一旦發(fā)生突發(fā)性疾病，往往得不到及時(shí)救治，這也是很多老人不愿意入住的原因之一。而一般的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有配置醫(yī)療點(diǎn),或配置了醫(yī)療點(diǎn)但醫(yī)保不能報(bào)銷，很多老人需要到定點(diǎn)醫(yī)院去看病。比較大型的養(yǎng)老院雖然實(shí)行醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)相結(jié)合的管理模式，但“養(yǎng)”的環(huán)境很好而“醫(yī)”的條件很欠缺，特別是養(yǎng)老院內(nèi)看病不能納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷體系等問題普遍存在。

2.2 醫(yī)院入駐養(yǎng)老院

目前有一些養(yǎng)老院嘗試與醫(yī)院建立聯(lián)盟，由醫(yī)院派人入住或提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。這種機(jī)制既可以促使養(yǎng)老院入住率提高、降低老人在養(yǎng)老院發(fā)生意外事故的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，也可以增加醫(yī)院患者來源。養(yǎng)老院和醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)資源的優(yōu)化配置，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老院、老人和醫(yī)院的“三贏”。

2.3 醫(yī)院辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚不發(fā)達(dá)地區(qū)，大型綜合醫(yī)院的“壓床”現(xiàn)象嚴(yán)重，有些老人在醫(yī)院里一住就是一年半載，主要目的是養(yǎng)病而不是診治，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。很多省份和地區(qū)積極探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)新模式，充分發(fā)揮醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源，鼓勵(lì)公立醫(yī)院舉辦集醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)為一體的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”老年護(hù)理院[11]。在運(yùn)營、管理方面改革創(chuàng)新，積極采取公建民營、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式，利用醫(yī)院醫(yī)療、康復(fù)資源為入住失能和半失能老人服務(wù)，提高他們生活和醫(yī)療服務(wù)效果。

3 居家和社區(qū)養(yǎng)老情況

我國目前的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在社會(huì)保障水平較低等問題，且老年人的收入普遍較低，受儒家文化和傳統(tǒng)居家養(yǎng)老思想的影響，大多數(shù)老年人仍然把居家養(yǎng)老作為主要養(yǎng)老方式，這就決定我國的養(yǎng)老模式不同于發(fā)達(dá)國家。目前我國已初步建立起以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)照料為補(bǔ)充的中國特色社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系[1]。但是與歐美國家相比，我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展較緩慢，除北京、上海等發(fā)達(dá)省份和地區(qū)建立了較完善的老年服務(wù)體系外，大多數(shù)地區(qū)仍然處于起步階段，社區(qū)慢性病老人、失能和半失能老人的照顧任務(wù)主要由家庭成員承擔(dān)，空巢老人僅由社區(qū)工作團(tuán)隊(duì)提供基本生活照顧，而沒有護(hù)理人員或護(hù)士提供居家用藥指導(dǎo)、情志調(diào)護(hù)、健康膳食、康復(fù)指導(dǎo)。對(duì)居家養(yǎng)老的老年慢性病患者照顧者家庭負(fù)擔(dān)的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)[12]，83.5%的照顧者認(rèn)為存在不同程度的家庭負(fù)擔(dān),其中經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為76.8%、日常生活影響52.1%、家庭休閑娛樂影響40.1%、家庭內(nèi)關(guān)系影響36.6%、家庭對(duì)外關(guān)系影響21.5%、家庭成員身體健康影響19.9%以及家庭成員心理健康影響11.8%。慢性病老人對(duì)家庭照顧者的影響也非常大。缺乏專業(yè)指導(dǎo)和相應(yīng)的支撐系統(tǒng)是目前居家養(yǎng)老、社區(qū)協(xié)助養(yǎng)老存在的較大問題。

4 建議

從初步調(diào)研的情況來看，我國大多數(shù)大型醫(yī)院尚未參與地方養(yǎng)老服務(wù)，也沒有與地方養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，醫(yī)院的功能仍然以院內(nèi)疾病護(hù)理為主，沒有將醫(yī)院功能延伸到社區(qū)。如果將地方大型綜合醫(yī)院與帶病老年人群的養(yǎng)老有機(jī)結(jié)合，探索“治療+康復(fù)+護(hù)理+養(yǎng)老=醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式，使急性緩解期或慢性病老人能夠繼續(xù)接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，使醫(yī)院功能能夠延伸到社區(qū)和家庭，為社區(qū)及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人提供無縫隙服務(wù)。

通過醫(yī)院與民政局下屬的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，以及與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，構(gòu)建區(qū)域規(guī)劃和養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，形成醫(yī)院和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，共同構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”養(yǎng)老服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)秀資源分流，整合社會(huì)養(yǎng)老力量，拓展綜合醫(yī)院的服務(wù)內(nèi)容和范圍，為帶病養(yǎng)老的老年群體提供安全保障，減輕政府、社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)，為養(yǎng)老模式和政策研究提供理論和現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

成立醫(yī)院內(nèi)社區(qū)護(hù)理中心，專人負(fù)責(zé)患者出院信息的整理，為需要提供院外護(hù)理服務(wù)的患者提供無縫隙護(hù)理?；蛘哚t(yī)院內(nèi)社區(qū)護(hù)理中心與社區(qū)服務(wù)中心建立聯(lián)盟，把患者信息及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)到社區(qū)，當(dāng)患者回到社區(qū)后，社區(qū)護(hù)士及時(shí)上門服務(wù)。如果社區(qū)護(hù)士不能處理的問題,由醫(yī)院護(hù)士提供幫助。

利用醫(yī)院人才優(yōu)勢(shì)，培養(yǎng)養(yǎng)老護(hù)理員，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭、醫(yī)院提供老年護(hù)理人力支持。對(duì)于老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻的中國，大型綜合醫(yī)院有責(zé)任和義務(wù)為老齡化形勢(shì)做出應(yīng)有貢獻(xiàn)，回歸公益醫(yī)院的公益性，為老人“老有所養(yǎng)和老有所醫(yī)”保駕護(hù)航。

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