射陽實施鄉(xiāng)村一體化綜合配套改革、實現(xiàn)基本藥物制度全覆蓋的做法與成效

高 軍 宋艮高

1.射陽縣中醫(yī)院，江蘇射陽 224300；2.射陽縣衛(wèi)生局，江蘇射陽 224300

1 全員競聘上崗，建立村衛(wèi)生室人事管理制度

射陽現(xiàn)有在冊鄉(xiāng)村醫(yī)生1292名，其中有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格者1234人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師58人。鄉(xiāng)村醫(yī)生中大專以上學歷僅28人，50歲以上396人，鄉(xiāng)村醫(yī)生群體數(shù)量多、素質(zhì)低、老齡化現(xiàn)象。為優(yōu)化人員組合、激發(fā)工作活力，射陽對村衛(wèi)生室人事管理制度進行了探索。

1.1 嚴格核定鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)

以鎮(zhèn)總?cè)丝跒閱挝?，?%～1.2%的比例核定各鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)。各鎮(zhèn)、區(qū)根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍現(xiàn)狀、居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求、實際工作需要以及地理交通條件等因素，確定各村衛(wèi)生室人數(shù)并報縣衛(wèi)生局備案。

1.2 規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生競爭上崗

對鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室負責人統(tǒng)一進行了公開競聘上崗。明確了競爭上崗的范圍、條件、方法和程序，要求各鎮(zhèn)（區(qū)）的工作方案先報批審核后再組織實施，保證了動員部署、公開報名、資格審查、民主測評、競崗選崗、社會公示和聘用上崗等規(guī)定動作步調(diào)一致。鄉(xiāng)村醫(yī)生選崗采取由衛(wèi)生院管理人員、衛(wèi)生室人員、服務對象代表民主測評，按照總積分多少進行雙向選崗，2011年上半年全縣1161名鄉(xiāng)村醫(yī)生通過雙向選擇被聘用，其中257人在競崗中交流，22人落聘，109人申請?zhí)崆半x崗或辭職。村衛(wèi)生室負責人在本鎮(zhèn)（區(qū)）范圍內(nèi)公開競聘產(chǎn)生，全縣233名村衛(wèi)生室負責人全部通過選聘產(chǎn)生，其中新聘任34名，占14.6%。

1.3 建立鄉(xiāng)村醫(yī)生晉升和退出機制

主要通過四個渠道解決鄉(xiāng)村醫(yī)生晉升途徑：通過公開考錄將鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、業(yè)務水平較高的優(yōu)秀人員納進衛(wèi)生院編制管理；選調(diào)部分優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生到縣城社區(qū)衛(wèi)生服務站工作；舉辦技能競賽發(fā)現(xiàn)人才，重點培養(yǎng)；將有醫(yī)師資格人員納入技術(shù)職稱評定范圍。同時對在競爭中落聘或長期不在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生，依法注銷其鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書[1]。

1.4 切實解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題

2009年12 月，射陽就在蘇北地區(qū)率先出臺解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障政策文件，按照企業(yè)職工養(yǎng)老保險標準，為全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生建立了養(yǎng)老保障，鄉(xiāng)村醫(yī)生男滿60周歲、女滿55周歲后，按時辦理離崗手續(xù)，目前全縣1244名鄉(xiāng)村醫(yī)生參加了企業(yè)職工養(yǎng)老保險，56名已離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生領(lǐng)取了企業(yè)職工養(yǎng)老金。

2 實行績效考核，轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)村醫(yī)生收入分配機制

射陽縣在建立鄉(xiāng)村醫(yī)生實施國家基本藥物制度補助、公共衛(wèi)生服務專項補助和一般醫(yī)療服務收入等穩(wěn)定補償機制的同時，對村衛(wèi)生室的收入分配機制進行了調(diào)整，對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的績效考核上進行了一些嘗試。

2.1 以工作量核定為核心組織村衛(wèi)生室績效考核

對村衛(wèi)生室的績效考核分為縣、鎮(zhèn)兩級。根據(jù)《江蘇省基層醫(yī)療機構(gòu)績效考核辦法（試行）》《江蘇省基本公共衛(wèi)生服務項目資金績效考核辦法》制定了切合射陽實際的實施辦法，根據(jù)村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務的服務數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度進行核定實施基本藥物補助和基本公共衛(wèi)生項目補助資金總額，縣對鎮(zhèn)績效考核每半年一次，鎮(zhèn)對村每季度考核一次。

2.2 以崗位目標任務為重點組織鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核

對鄉(xiāng)村醫(yī)生個人的績效考核每月進行，主要考核當月出勤、當月崗位任務完成情況和群眾滿意度（每季度調(diào)查一次），其中出勤和崗位任務完成情況的考核由村衛(wèi)生室負責人負責，群眾滿意度調(diào)查則由鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織。

2.3 以績效考核結(jié)果為依據(jù)核定鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬

鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬由基本報酬和績效報酬兩部分組成，其中基本報酬由執(zhí)業(yè)級別報酬、工齡報酬、崗位綜合報酬等部分組成，由縣衛(wèi)生局統(tǒng)一核定，在縣財政每月預撥的基本藥物補助中按月發(fā)放。鄉(xiāng)村醫(yī)生績效報酬是村衛(wèi)生室可支配收入在支付鄉(xiāng)村醫(yī)生基本報酬、醫(yī)療服務成本、水電通訊、醫(yī)療安全責任保險和其他合理的運行費用后，進行績效考核分配的部分，根據(jù)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室負責人對鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每月的績效考核結(jié)果測算出個人的績效報酬額[2]。

3 采取綜合措施，提升鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理水平

3.1 建立長效的監(jiān)管機制

組建公共衛(wèi)生服務管理科。整合基層衛(wèi)生院防?？?、一體化管理辦公室和合作醫(yī)療管理辦公室力量，成立公共衛(wèi)生服務管理科，形成統(tǒng)一管理、分工負責、相互監(jiān)督、高效有力的監(jiān)管機制，履行鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務、鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理和新農(nóng)合管理與監(jiān)督等職能。

建立定期巡查和不定期突擊檢查制度。各鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月至少對所轄村衛(wèi)生室巡查兩次以上，對群眾舉報或網(wǎng)絡監(jiān)控有異常的村衛(wèi)生室進行突擊檢查。縣衛(wèi)生局每年組織兩次覆蓋全縣鎮(zhèn)村所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的督查。縣衛(wèi)生監(jiān)督所同步加大對村衛(wèi)生室的執(zhí)法檢查力度和頻度，有力促進了村衛(wèi)生室的規(guī)范運行[3]。

建立便民服務監(jiān)督卡和舉報獎勵制度。村衛(wèi)生室將國家基本藥物目錄和價格信息張貼上墻，提醒就醫(yī)群眾索要發(fā)票，向農(nóng)戶發(fā)放便民服務監(jiān)督卡，在媒體發(fā)布有獎舉報公告，鼓勵廣大群眾監(jiān)督村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)行國家基本藥物制度、合作醫(yī)療政策等情況，保證了國家醫(yī)改政策得到了全面有效的落實。

3.2 完善財務管理和藥品調(diào)撥管理制度

射陽縣制定了《鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化財務管理辦法》和《鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化藥品調(diào)撥管理辦法》，對村衛(wèi)生室財務管理實行“統(tǒng)一上繳、預算管理、缺口不補、超收集中”管理。鎮(zhèn)衛(wèi)生院按購入價、非現(xiàn)金方式為村衛(wèi)生室調(diào)撥基本藥物，同時規(guī)定每個村衛(wèi)生室至少配備基本藥物150種以上。

3.3 強化服務轉(zhuǎn)型教育

在任務分工上，讓每個鄉(xiāng)村醫(yī)生都承擔一定的基本公共衛(wèi)生服務任務，在績效考核上，注重向基本公共衛(wèi)生服務項目傾斜，同時定期組織鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓學習，教育引導村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生主動實施服務轉(zhuǎn)型，建立完善了服務承諾制。制定了《村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生不良行為管理規(guī)定》，建立起村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生不良行為記分管理制度，同時將積分情況作為《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗、鄉(xiāng)村醫(yī)生年度績效考核、核定村衛(wèi)生室實施基本藥物制度補助的重要依據(jù)[4]。

3.4 推行信息化管理

在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺下，統(tǒng)一為村衛(wèi)生室配備電腦和打印設(shè)備，統(tǒng)一辦理虛擬網(wǎng)絡租用手續(xù)，在村衛(wèi)生室推行門診電子處方、電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)新農(nóng)合網(wǎng)上即時結(jié)報、基本醫(yī)療服務行為、基本公共衛(wèi)生服務和村衛(wèi)生室運行網(wǎng)上實時監(jiān)管[5]。

射陽在鎮(zhèn)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)同步實施基本藥物制度，統(tǒng)籌推進綜合配套改革的的基本做法，保證了國家實施基本醫(yī)藥制度最大層面上惠及基層廣大群眾。①農(nóng)民就醫(yī)負擔明顯下降。村衛(wèi)生室全部配備、使用國家基本藥物，藥品實行統(tǒng)一配送、零差率銷售，做到使用基本藥物為農(nóng)民提供基本醫(yī)療服務，全縣門診次均費用從改革前的24.59元下降目前的16.59元，下降31%。②農(nóng)民合理就醫(yī)得到保障。通過切斷利益驅(qū)動和嚴格控制村衛(wèi)生室輸液比例，濫輸液、濫用抗生素等不良醫(yī)療行為得到有效遏制，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也顯著下降。目前村衛(wèi)生室門診平均輸液比例為27.64%，比改革前下降了18.41個百分點。③鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍明顯穩(wěn)定。實施基本藥物制度后，射陽在職鄉(xiāng)村醫(yī)生年平均收入超過2.2萬元，加上績效考核機制的建立，晉升通道的打通，養(yǎng)老、培訓、獎勵制度的落實，激發(fā)了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作熱情，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性和服務質(zhì)量明顯提高，保證了農(nóng)村三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡網(wǎng)底功能底發(fā)揮。

[1] 徐存林.安吉縣實施國家基本藥物制度的做法與成效[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011（5）：21-24.

[2] 李鵬飛.安徽省農(nóng)村中醫(yī)藥縣鄉(xiāng)村一體化改革試點進展與成效[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（2）：24-25.

[3] 寧博，馬立新，耿林，等.對山東省基本藥物制度及配套制度實施過程中政府投入政策的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30（5）：5-7.

[4] 楊帥.實施國家基本藥物制度的難點問題思考[J].中國藥房，2010，21（12）：1073.

[5] 朱之鑫.基本藥物不夠用主要有3種情況[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011（1）：26.