兒童醫(yī)院獲得性肺炎的病原學(xué)構(gòu)成及臨床特征分析

王少革 王艷婷

1.靈寶市婦幼保健院兒科，河南三門峽 472500；2.靈寶市第二人民醫(yī)院兒科，河南三門峽 472500

醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquired pneumonia，HAP）是指在入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，入院48 h后發(fā)生的肺炎。HAP已成為國(guó)內(nèi)最常見的醫(yī)院獲得性感染，其中兒童HAP發(fā)病率最高、病情最重。HAP可使患兒原有病情加重，增加住院時(shí)間和費(fèi)用。明確病因和針對(duì)病因治療是提高兒童HAP療效的關(guān)鍵，但HAP病原微生物復(fù)雜、多變，具有較高耐藥性，增加臨床診治的難度。近年來，兒童HAP病原學(xué)特征成為研究熱點(diǎn)，但目前仍有爭(zhēng)議。有關(guān)兒童HAP臨床特征已有很多文獻(xiàn)，但兒童HAP流行特征資料有限。

本研究通過回顧性分析298例HAP患兒的臨床資料，來探討其病原學(xué)構(gòu)成及臨床特征。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年12月—2012年06月該院診治的298例HAP患兒的臨床資料，男172例，女126例；年齡6 d～14歲，平均（16.5±21.4）月；其中早發(fā)HAP 48例，晚發(fā)HAP 255例；發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎30例。HAP診斷參照中華兒科雜志編輯委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組聯(lián)合急救學(xué)組、免疫學(xué)組制定的《兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案》（2010版）[2]。

1.2 方法

1.2.1 病原學(xué)診斷 詳細(xì)詢問病史，全面體格檢查，相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查。小于3歲嬰幼兒晨起喂奶前由醫(yī)護(hù)人員用連接1次性無菌吸痰管低壓吸引器經(jīng)鼻咽部負(fù)壓吸取痰標(biāo)本，置消毒試管內(nèi)；學(xué)齡前期和學(xué)齡期患兒晨起漱口后用力咳出深部痰液，置于無菌試管中；氣管插管或切開患兒用無菌吸痰管吸出痰液置于無菌試管中。所有標(biāo)本均需檢驗(yàn)為合格痰液后方可進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，不合格需再去留取痰標(biāo)本，直到檢查合格為止。合格痰液留取1 h內(nèi)進(jìn)行分離及藥敏試驗(yàn)。采用VITEK32全自動(dòng)微生物分析儀（法國(guó)生物梅里埃公司）進(jìn)行菌種鑒定；根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）頒布的參考標(biāo)準(zhǔn)，采用K-B法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)；采用真菌培養(yǎng)法檢測(cè)真菌；采用雙紙片協(xié)同法進(jìn)行超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測(cè)；支原體IgM抗體檢測(cè)使用雙抗體夾心ELISA法；痰液中呼吸道病毒抗原檢測(cè)應(yīng)用直接熒光免疫法。

1.2.2 參數(shù)的記錄和分析 利用設(shè)計(jì)的調(diào)查表記錄患兒年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病季節(jié)、臨床癥狀、原發(fā)疾病、科室分布、病原菌分布、藥敏試驗(yàn)結(jié)果及預(yù)后。分析HAP相關(guān)參數(shù)的特征性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示。數(shù)值變量采用兩隨機(jī)樣本t檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童HAP臨床特征分析

①同期住院患兒22074例，HAP發(fā)病率為1.35%（298/22074）。②患兒男女比為1.37：1。③年齡分布：嬰兒（＜1歲）187例（62.8%）、幼兒（1～3歲）51例（17.1%）、學(xué)齡前兒童（3～7歲）33例（11.1%）、學(xué)齡期兒童（7～14歲）27例（9.0%）。④發(fā)病時(shí)間：患兒于入院后2～76 d發(fā)病，中位數(shù)位8 d；早發(fā)HAP 48例（16.1%0，晚發(fā)HAP 250例（83.9%）。⑤發(fā)病季節(jié)：冬春季發(fā)病者196例（65.8%），夏秋季發(fā)病者102例（34.2%）。⑥原發(fā)疾?。合忍煨孕呐K病52例、巨細(xì)胞病毒肝炎42例、血液病34例、早產(chǎn)和低體重兒30例、腎病綜合征26例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病22例、腹瀉病20例、原發(fā)單純肺部疾病17例、尿路感染15例、外科疾病13例、營(yíng)養(yǎng)不良10例、心肌炎8例、其它9例。⑦科室分布：HAP發(fā)病率已ICU最高，其次為感染科、血液科和消化科。⑧預(yù)后：246例（82.6%）患兒治愈出院、32例（10.7%）患兒好轉(zhuǎn)、5例（1.7%）患兒因HAP加重原有疾病死亡，15例（5.0%）患兒因基礎(chǔ)疾病危重放棄治療。

2.2 兒童HAP病原學(xué)構(gòu)成

298例HAP患兒中，268例進(jìn)行痰液病原學(xué)檢測(cè)，送檢率為89.9%。病原體培養(yǎng)陽性212例（79.1%），正常菌群者56例（20.9%）；其中單一感染167例（78.8%），混合感染45例（21.2%）。

病原體培養(yǎng)陽性患兒共檢出病原體246株。①其中蘭陰性菌152株（61.8%），主要為肺炎克雷伯菌32株、大腸埃希菌27株、銅綠假單胞菌24株、鮑曼不動(dòng)桿菌19株、嗜麥芽假單胞菌17株、液化沙雷氏菌10株、陰溝腸桿菌8株、其它腸桿菌7株、流感嗜血桿菌2株和其它G-菌6株。②革蘭陽性菌58株（23.6%），主要為肺炎鏈球菌23株、表皮葡萄球菌14株、金黃色葡萄球菌11株、腸球菌6株和其它G+球菌4株。③呼吸道病毒20株（8.1%）。④真菌16株（6.5%）。

藥敏試驗(yàn)：肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率分別為92.6%和83.9%，對(duì)四代頭孢菌素的耐藥率高于85%，而對(duì)亞胺培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和頭孢哌酮/舒巴坦較為敏感。銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星耐藥率較高，而鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星敏感。革蘭陽性菌均對(duì)萬古霉素、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星敏感。

3 討論

HAP是國(guó)內(nèi)最常見的醫(yī)院獲得性感染，發(fā)病率為1.3%～3.4%，占醫(yī)院感染的29.5%～45.2%。何禮賢等報(bào)道稱，兒童HAP發(fā)病率1.33%，其中以ICU最高達(dá)9.21%。本研究顯示，兒童HAP發(fā)病率為1.35%，與上述研究結(jié)果相似，提示兒童HAP已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要組成部分。

兒童HAP具有自身臨床特征性。范紹等對(duì)436例兒童HAP臨床資料研究顯示，男女比例為1.58: 1，嬰兒占65.8%、幼兒為17.9%，冬春季發(fā)病率（10.2%）明顯高于夏秋季（5.5%）。本研究發(fā)現(xiàn)，男女比為1.37：1，嬰兒62.8%、幼兒17.1%，中位發(fā)病時(shí)間8 d；早發(fā)HAP 16.1%、晚發(fā)HAP 83.9%，冬春季發(fā)病65.8%、夏秋季發(fā)病34.2%，82.6%治愈出院、10.7%好轉(zhuǎn)、1.7%因HAP加重原有疾病死亡、5.0%因基礎(chǔ)疾病危重放棄治療。提示兒童HAP具有性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病時(shí)間等臨床特征性，多數(shù)患兒療效滿意。

基礎(chǔ)疾病是兒童HAP的高危因素。王平等報(bào)道稱，HAP患兒原發(fā)病以巨細(xì)胞病毒肝炎、先天性心臟病、惡性腫瘤、粒細(xì)胞減少或缺乏、早產(chǎn)和低體重兒多見，ICU、感染科、血液科和消化科住院的患兒發(fā)病率較高。本研究發(fā)現(xiàn)，HAP患兒主要的原發(fā)疾病為：先天性心臟病、巨細(xì)胞病毒肝炎、血液病、早產(chǎn)和低體重兒，高發(fā)病的科室為ICU、感染科、血液科和消化科；與上述研究結(jié)果相似，說明上述基礎(chǔ)疾病患兒為HAP發(fā)病的重點(diǎn)人群。

目前，有關(guān)兒童HAP病原學(xué)構(gòu)成仍有爭(zhēng)議。王波等研究顯示，兒童HAP病原菌中革蘭陰性菌占67.5%，主要為肺炎克雷伯菌和嗜麥芽假單胞菌；革蘭陽性菌13.0%，主要為肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌；肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率分別為94.8%和85.7%，對(duì)四代頭孢菌素的耐藥率高于80%。本研究發(fā)現(xiàn)，病原體中革蘭陰性菌61.8%，主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，其產(chǎn)ESBLs率很高，對(duì)四代頭孢菌素的耐藥率高于85%，而對(duì)亞胺培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和頭孢哌酮/舒巴坦較為敏感。銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星耐藥率較高，而鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星敏感；革蘭陽性菌23.6%，主要為肺炎鏈球菌，均對(duì)萬古霉素、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星敏感；呼吸道病毒8.1%，真菌6.5%。與王波等研究結(jié)果相似，說明兒童HAP病原體中革蘭陰性菌占首位，藥敏試驗(yàn)可提高抗生素治療的療效。

綜上所述，兒童HAP具有自身臨床特征性，革蘭陰性菌是其主要的病原體，早發(fā)HAP和晚發(fā)HAP的病原體構(gòu)成不同。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組聯(lián)合急救學(xué)組、免疫學(xué)組.兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案（2010版）[J].中華兒科雜志，2011，49（2）：106-111.

[2] 何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制及防治[J].中華全科醫(yī)師雜志，2006，5（10）：587-589.