轉(zhuǎn)化醫(yī)學要在機制上下功夫

■ 程傳苗 黎愛軍 連 斌

近10余年來，轉(zhuǎn)化醫(yī)學之所以風靡世界，最重要的原因是人們深刻地認識到了基礎(chǔ)研究與臨床研究脫節(jié)，相互轉(zhuǎn)化過程困難重重、壁壘林立，特別對從事醫(yī)學科學管理工作者來說，感受異常深切。這其中有客觀原因，也有人為因素。從現(xiàn)有的認識來看，轉(zhuǎn)化醫(yī)學雖尚不能認為是一門學科，但它強調(diào)了基礎(chǔ)到臨床、臨床到基礎(chǔ)如何結(jié)合和推進的一個過程，強調(diào)的是基礎(chǔ)和臨床間要主動互動。就我國醫(yī)學科研工作來說，在轉(zhuǎn)化醫(yī)學上要想有所突破，必須在機制上下功夫。

1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學的內(nèi)涵界定

從1992 年《Science》首次提出“從實驗室到病床”（benchto bedside），到1996年《The Lancet》正式提出“轉(zhuǎn)化醫(yī)學”（Translational Medicine）的概念，轉(zhuǎn)化醫(yī)學已成為醫(yī)學界最“炙手可熱”的新概念、新焦點和新方向[1-3]。目前像轉(zhuǎn)化醫(yī)學這樣的“挾”基礎(chǔ)與臨床快速融合的醫(yī)學研究新模式尚無公認的定義，對其理解也不盡相同。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學是將在實驗室獲得的對疾病的認識和治療研究成果轉(zhuǎn)化為臨床疾病診斷、治療和預防的新手段，使其能盡快惠及大眾；同時將臨床診斷、治療和預防中遇到的問題和疑點盡快轉(zhuǎn)化為基礎(chǔ)研究課題，使基礎(chǔ)研究方向和課題達到有的放失[3-6]。具體內(nèi)涵還需從如下加以界定。

1.1 轉(zhuǎn)化研究的三級轉(zhuǎn)化

按照美國國立衛(wèi)生研究院制定路線圖計劃，醫(yī)學研究分為基礎(chǔ)研究、臨床研究和轉(zhuǎn)化研究，而轉(zhuǎn)化研究分為三級轉(zhuǎn)化，即T1、T2、T3。T1 階段是把實驗室的發(fā)現(xiàn)和研究理論盡可能地轉(zhuǎn)化為臨床實踐，包括新藥物、新設(shè)備、新試劑的研發(fā)；T2階段是將已在臨床實踐并得到充分循征依據(jù)的研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床指南；T3階段是促進指南在臨床中的廣泛應(yīng)用，轉(zhuǎn)化為具有廣泛應(yīng)用價值的醫(yī)學行為。

1.2 轉(zhuǎn)化醫(yī)學的概念外延

轉(zhuǎn)化醫(yī)學提倡的不僅是“B2B”（bench to bedside），還應(yīng)是“C2C”（clinical treatment to community care）、“E2E”（experience base to evidence base）和“M2M ”（microscope to marketplace）[7]?！癈2C”要求研究對象不能只著眼于跟前病人，需關(guān)注人群健康，注重疾病的預防和健康促進；“E2E”強調(diào)臨床醫(yī)學實踐和研究模式要從經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)個體化治療和研究；“M2M”提出研究應(yīng)考慮研究成果的產(chǎn)業(yè)化，不能只關(guān)注罕見病、疑難病，而應(yīng)考慮醫(yī)療成本高的常見病、多發(fā)病。

2 轉(zhuǎn)化醫(yī)學的發(fā)展趨勢

進入21世紀以來，轉(zhuǎn)化醫(yī)學作為一種新的醫(yī)學研究模式，對臨床與基礎(chǔ)研究的緊密結(jié)合會有巨大的促進，其意義及價值已引起全球范圍內(nèi)的高度重視[8]。美國、英國已成為當前轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的主要國家，開始制定實施各種計劃，鼓勵發(fā)展轉(zhuǎn)化醫(yī)學。我國轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究則剛剛起步，但在國家“轉(zhuǎn)化整合”戰(zhàn)略的大背景下，發(fā)展十分迅速，目前主要表現(xiàn)在成立轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中心、開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學論壇等，也顯現(xiàn)出了一些典型的研究案例和好的苗頭[9]。由于我國國情和醫(yī)療體系與歐美國家不一樣，轉(zhuǎn)化醫(yī)學需要本土化路線。

2.1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學需要多學科交叉合作研究

轉(zhuǎn)化醫(yī)學是一種以病人為中心、以健康效應(yīng)為導向的研究模式。而人體的健康除與其自身的結(jié)構(gòu)和功能的復雜變化相關(guān)外，還涉及生態(tài)系統(tǒng)、生物圈、種群、自然環(huán)境和社會環(huán)境等因素之間的相互作用。這決定了轉(zhuǎn)化醫(yī)學是一個復雜性研究系統(tǒng)，是一個多學科交叉的領(lǐng)域，需要多學科、多專業(yè)的團結(jié)協(xié)作，應(yīng)催化不同學科領(lǐng)域的交往和聯(lián)系，在多學科交叉合作研究上不斷創(chuàng)新成果。

2.2 轉(zhuǎn)化醫(yī)學需要選擇優(yōu)勢項目去突破

轉(zhuǎn)化醫(yī)學的另一特點是將研究出發(fā)點聚焦于重大疾病，特別是腫瘤、傳染病是當前轉(zhuǎn)化醫(yī)學的主要研究領(lǐng)域。同時，轉(zhuǎn)化醫(yī)學在交叉合作研究過程中也將會形成一大批優(yōu)勢學科和先進研究項目?，F(xiàn)階段我們要注重選擇這些優(yōu)勢項目作為轉(zhuǎn)化醫(yī)學的突破口，選擇一些有發(fā)展?jié)摿Φ膶W科作為初期研究重點，不能多專業(yè)齊頭并進、各學科遍地開花。尤其是我國的基礎(chǔ)醫(yī)學研究還很薄弱，因此應(yīng)更加重視從臨床到基礎(chǔ)的過程。

2.3 轉(zhuǎn)化醫(yī)學需要加強其運行模式實踐

轉(zhuǎn)化醫(yī)學只是醫(yī)學研究中新型模式的一種，有著自己獨特的運行模式，源于經(jīng)驗、源于實踐。它與現(xiàn)行的學術(shù)研究組織不同，并不是一種“專業(yè)組織型”的模式，依靠標準化的技術(shù)來區(qū)分，而是一種“任務(wù)指向型”模式，按有效解決某一醫(yī)學問題的需要而進行分組的。我們需要加強這種運行模式的實踐，建立管理運作系統(tǒng)，從管理理念和體制的重大調(diào)整入手，通過搭建的技術(shù)平臺將轉(zhuǎn)化醫(yī)學理念全面融入到醫(yī)學發(fā)展中。

3 轉(zhuǎn)化醫(yī)學的困境分析

在我國每年取得的約3萬項重大科技成果中，平均轉(zhuǎn)化率僅為20%，實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化不到5%，醫(yī)藥科技成果的轉(zhuǎn)化率不足8%[10]。這說明轉(zhuǎn)化醫(yī)學從概念的理解到實踐的轉(zhuǎn)變尚處于摸索階段，會面臨各種挑戰(zhàn)，遇到各種難題，特別是機制、人才和管理上的問題會更加突出。因此，轉(zhuǎn)化醫(yī)學要發(fā)展，需突破以下幾個困境。

3.1 資金支持不夠

近年來，我國對科研投入的比例逐年上升，但經(jīng)費總體投入有限，且缺乏轉(zhuǎn)化醫(yī)學專項經(jīng)費支持。高昂的經(jīng)費支出則成為了轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究發(fā)展十分緩慢的核心問題。轉(zhuǎn)化醫(yī)學從研究到應(yīng)用要經(jīng)歷一個非常復雜的階段，其中涉及復雜的實驗過程及其結(jié)果的安全性、效能和質(zhì)量的評價過程等一系列流程，所花費的時間和金錢導致了高昂的學科消費，這種投入高與產(chǎn)出慢的矛盾也導致了大部分的醫(yī)療機構(gòu)都缺乏參與的興趣與動力[11]。

3.2 人才隊伍不專

引進、培養(yǎng)交叉型學科人才是開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學工作的關(guān)鍵。目前醫(yī)藥行業(yè)基礎(chǔ)、臨床、新藥和器械研發(fā)等各個環(huán)節(jié)存在嚴重的脫節(jié)現(xiàn)象，由于臨床工作量或經(jīng)費壓力使得臨床工作者和實驗研究員難以很好地兼顧兩頭工作，致使職業(yè)趨于向兩極分化，造成轉(zhuǎn)化研究人員明顯缺乏[12]。究其原因，這要歸源于我國醫(yī)學院校人才培養(yǎng)模式，從課程體系的設(shè)置、教學方式的實施到對學生的評價存在基礎(chǔ)醫(yī)學教育和臨床醫(yī)學教育脫節(jié)的問題。

3.3 科研創(chuàng)新不強

人們近年來開始警覺到，科研的投入與產(chǎn)出存在太大的差距，尤其在醫(yī)學研究上，高產(chǎn)出與低質(zhì)量、高科研投入與學科創(chuàng)新能力弱，我國科研創(chuàng)新面臨“二維”困境。美國國家科學委員會在《2010年科學與工程指數(shù)報告》中指出：“中國占全球?qū)W術(shù)論文產(chǎn)出8%的份額，2008年已穩(wěn)居世界第二，但歐美國家的論文質(zhì)量遠優(yōu)于亞洲地區(qū)[13]。”這主要在于我國當前的科研評價機制與獎勵政策等因素，促成了“高投稿率和低發(fā)表率”的現(xiàn)狀。

3.4 合作交流不暢

隨著學科分工越來越精細和醫(yī)學研究越來越深入，基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床應(yīng)用之間的距離也不斷加大，“科學家”與“醫(yī)師”這兩類人才在各自的研究進程中，彼此之間的溝通和交流還很不夠，致使基礎(chǔ)研究的低轉(zhuǎn)化率和臨床研究的淺層次化，無法適應(yīng)日益增長的健康需求。同時，轉(zhuǎn)化醫(yī)學是一項涉及政府部門、科研院所、企業(yè)單位、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)服務(wù)等多領(lǐng)域、多機構(gòu)、多學科的系統(tǒng)工程，同樣也需要加強協(xié)作，并關(guān)注其社會效應(yīng)[14]。

4 轉(zhuǎn)化醫(yī)學的機制建設(shè)

轉(zhuǎn)化醫(yī)學的發(fā)展將推動醫(yī)學研究從以治療為主轉(zhuǎn)向預防和個性化醫(yī)學轉(zhuǎn)變，但同時也必須意識到目前的系統(tǒng)和制度不足，尤其對我國而言實際純屬管理的T3轉(zhuǎn)化更適合國情，最具價值。因此，轉(zhuǎn)化醫(yī)學對組織與管理有著深度和廣度的要求，需要多層次的改變和多方面的能力，必須在機制上先下功夫。

4.1 完善政策扶植保障機制

美國在醫(yī)學領(lǐng)域支持轉(zhuǎn)化醫(yī)學不僅已成為“國策”，也已成為科技界、醫(yī)學界努力實踐的準則。而對我國而言，在轉(zhuǎn)化醫(yī)學起步之初，必須依據(jù)國情加大政策扶植力度，完善各類保障機制，確立轉(zhuǎn)化醫(yī)學的地位。在經(jīng)費支撐上加大投入，比如對國家各類基金的資助模式和投放重點進行改革或設(shè)置專項基金，鼓勵向轉(zhuǎn)化醫(yī)學方向研究。在政策引導上給予傾斜，比如在諸如知識產(chǎn)權(quán)問題的處理、行業(yè)管理機構(gòu)批準文書的獲得等來自監(jiān)管方的問題上規(guī)范轉(zhuǎn)化環(huán)節(jié)，減少工作流程。在配套設(shè)施上搭建平臺，比如在成立轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中心的基礎(chǔ)上，組建信息樣本庫和類似于網(wǎng)絡(luò)管理、關(guān)系管理和設(shè)備管理等支持系統(tǒng)。

4.2 改革醫(yī)學教育培養(yǎng)機制

與好的轉(zhuǎn)化醫(yī)學運作和管理模式同樣重要是復合型的轉(zhuǎn)化型人才，同樣也正是當前所缺乏的。因此在轉(zhuǎn)化型人才的培養(yǎng)過程中，應(yīng)改革傳統(tǒng)醫(yī)學教育培養(yǎng)模式，經(jīng)過特殊培訓機制體系，例如理學/醫(yī)學雙學位培養(yǎng)體系，側(cè)重培育其轉(zhuǎn)化醫(yī)學思維和多學科協(xié)作能力，一方面要增強基礎(chǔ)研究人員對臨床知識的重視和尊重，另一方面要提供臨床醫(yī)生能進入實驗室探索基礎(chǔ)研究的機會。在醫(yī)學本科生基礎(chǔ)教育階段，可以滲透轉(zhuǎn)化醫(yī)學教育，注重加強臨床與基礎(chǔ)理論教學的融合[15]；或在臨床前的見習實習階段，可以重新返回式教育基礎(chǔ)科學知識；或在住院醫(yī)師培訓中，可以激勵他們提出相關(guān)問題、設(shè)計實驗，并把他們的發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化到臨床實踐中[16]。

4.3 健全創(chuàng)新引導激勵機制

當前醫(yī)學研究的激勵引導焦點主要集中于個人的課題申報、論文產(chǎn)出、專利申請和成果獲取的數(shù)量上，而對科研創(chuàng)新的強弱評價、科研成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用、科研團隊的協(xié)作攻關(guān)則缺乏相應(yīng)的有效激勵和引導，使得研究成果的質(zhì)量不高，且轉(zhuǎn)化率偏低。因此，我們必須建立并健全能夠促進轉(zhuǎn)化、引導創(chuàng)新的激勵機制和管理措施，從創(chuàng)新的來源、層次和性質(zhì)三維評價方法和指標來判斷研究項目或成果的創(chuàng)新程度，從論文、專利、成果對提升臨床診斷和治療水平的作用以及產(chǎn)業(yè)化前景等多維度對研究者進行考評，并建立基于團隊的獎勵機制，引導研究者勇于牽頭組織攻關(guān)項目或甘當配角，促進交叉協(xié)作項目實施[17]。

4.4 建立雙向互通協(xié)作機制

醫(yī)學所取得的進步，更多地來自于醫(yī)學之外的其他學科的引入，比如生物學、物理學、化學等，也只有這種跨專業(yè)合作才會創(chuàng)造一種新的工作模式。以多學科交叉合作為特征的轉(zhuǎn)化醫(yī)學也不例外，應(yīng)加快形成轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究交叉合作聯(lián)盟模式和雙向互通協(xié)作機制，通過建立交流平臺、數(shù)據(jù)平臺或?qū)嶒炂脚_，比如學術(shù)互訪與交流、聯(lián)合實驗室或研發(fā)中心等方式，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)與大型企業(yè)、學術(shù)機構(gòu)與管理機構(gòu)、國內(nèi)企業(yè)與國外企業(yè)的合作，形成橫向和縱向交織的合作網(wǎng)絡(luò)[1,17]。探索與大型企業(yè)的合作機制，可以有效解決研究資金短缺問題；探索與管理機構(gòu)的合作機制，可以直接引入一些核心技術(shù)、硬件和管理模式；探索與國外企業(yè)的合作機制，可以納入國際化軌道。

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