非計(jì)劃二次手術(shù)監(jiān)控的實(shí)踐與思考

■ 王冠英 王宏斌 鄭新瑞 李曉康 張珊紅

1 非計(jì)劃二次手術(shù)監(jiān)控背景

非計(jì)劃二次手術(shù)是增加患者負(fù)擔(dān)、延長住院時(shí)間的重要因素之一，因其能客觀評價(jià)手術(shù)質(zhì)量及醫(yī)療安全，成為目前重要的“重返類”指標(biāo)之一[1-3]，受到國內(nèi)外醫(yī)院管理的關(guān)注，被越來越多的醫(yī)院納入質(zhì)量評價(jià)體系，也成為我國等級(jí)醫(yī)院評審考核的重要內(nèi)容之一。我院2010年開始對非計(jì)劃二次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)控，取得一定成效。

2 非計(jì)劃二次手術(shù)監(jiān)控方法

2.1 定義

關(guān)于非計(jì)劃二次手術(shù)的定義、范圍、及標(biāo)準(zhǔn)至今國際尚未形成準(zhǔn)確共識(shí)[4]。為使實(shí)際統(tǒng)計(jì)過程中具有可操作性及客觀性，筆者結(jié)合國內(nèi)外管理方法及統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，將非計(jì)劃二次手術(shù)定義為：同一患者同一次住院期間因一次手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)療差錯(cuò)失誤、檢驗(yàn)檢查結(jié)果誤差等原因造成的二次或二次以上手術(shù)，稱為非計(jì)劃二次手術(shù)或稱為非預(yù)期重返手術(shù)室，簡稱“非二”手術(shù)[5]。

2.2 界定標(biāo)準(zhǔn)

主要有三個(gè)衡量要素：二次手術(shù)因術(shù)后并發(fā)癥引起，如術(shù)后術(shù)區(qū)出血/血腫、術(shù)區(qū)感染、切口裂開/愈合不良、管道/吻合口瘺、動(dòng)/靜脈血栓形成等；二次手術(shù)因醫(yī)療差錯(cuò)失誤導(dǎo)致，如非手術(shù)目標(biāo)正常器官損傷或摘除、術(shù)后異物停留、術(shù)后導(dǎo)管斷裂等；二次手術(shù)因檢驗(yàn)檢查誤差引起，如一次手術(shù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果為良性，而術(shù)后組織病理結(jié)果為惡性，導(dǎo)致二次手術(shù)。凡符合其中之一者便判定為非計(jì)劃二次手術(shù)。

2.3 剔除手術(shù)

在界定非計(jì)劃二次手術(shù)同時(shí)，需對計(jì)劃性手術(shù)進(jìn)行剔除，參照國內(nèi)外文獻(xiàn)及筆者管理實(shí)踐，認(rèn)為主要有以下8類：（1）涉及雙側(cè)組織器官手術(shù)，如雙側(cè)鼻甲、雙耳、雙眼、雙上肢、雙下肢、雙腎等的分次手術(shù)；（2）檢查后手術(shù)，如先進(jìn)性造影、活檢，再進(jìn)行手術(shù)治療；（3）因患者身體狀況再手術(shù)，如老年腫瘤患者，不能承受一次較大手術(shù)打擊，而進(jìn)行分次手術(shù)；（4）首次手術(shù)為二次手術(shù)做準(zhǔn)備，如存在深靜脈血栓患者先植入下腔靜脈濾器，再進(jìn)行骨科、或血管外科手術(shù)；（5）植入物手術(shù)，如內(nèi)固定植入與取出；（6）非同一部位組織器官手術(shù)，如因急性闌尾炎住院后發(fā)現(xiàn)肝膿腫或腺樣體肥大而進(jìn)行二次手術(shù)；（7）因手術(shù)需要而進(jìn)行的分期或多次手術(shù)，如外耳再造的分期手術(shù)，燒傷、四肢毀損傷多次清創(chuàng)植皮等；（8）因患者原因?qū)е碌谝淮问中g(shù)被迫中止，而進(jìn)行二次手術(shù)，如支持喉鏡視野不清，二次用電子喉鏡進(jìn)行手術(shù)。符合以上8類任何一類便不屬于非計(jì)劃二次手術(shù)，應(yīng)予以剔除。

3 篩選方法

主要通過我院電子病歷信息平臺(tái)行進(jìn)監(jiān)控統(tǒng)計(jì)。提取所選區(qū)間（時(shí)間范圍）在院或出院已進(jìn)行二次或二次以上手術(shù)病例，每例查閱，使非計(jì)劃二次手術(shù)界定客觀化、統(tǒng)一化，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)計(jì)的目的。對科室上報(bào)的非計(jì)劃二次手術(shù)，及時(shí)核實(shí)追蹤，尋找根本原因。

4 管理舉措

4.1 行政干預(yù)

管理部門每月統(tǒng)計(jì)分析，形成簡報(bào)，每月院周會(huì)通報(bào)并下發(fā)各科學(xué)習(xí)。對于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)及嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，及時(shí)組織協(xié)調(diào)院內(nèi)會(huì)診，研究最佳醫(yī)療方案，加強(qiáng)手術(shù)安全。

4.2 重點(diǎn)反饋

由質(zhì)量管理科、感控科、藥劑科、輸血科等相關(guān)職能部門，以綜合質(zhì)量查房形式對重點(diǎn)手術(shù)科室（非計(jì)劃重返手術(shù)高的科室）進(jìn)行現(xiàn)場反饋，督促科室查找原因，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，落實(shí)核心制度，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低二次手術(shù)重返率。

4.3 重點(diǎn)監(jiān)控

將非計(jì)劃二次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥納入不良事件管理機(jī)制，歸入三類事件，屬強(qiáng)制上報(bào)內(nèi)容，要求對每例術(shù)后并發(fā)癥及非計(jì)劃二次手術(shù)在發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)不良事件，上報(bào)后質(zhì)量管理部門將重點(diǎn)質(zhì)控，及時(shí)行政干預(yù)，對于隱報(bào)、瞞報(bào)給予嚴(yán)重扣罰。

5 整改效果

各國文獻(xiàn)所報(bào)道的非計(jì)劃二次手術(shù)重返率為0.38%～11.2%(包括以全院和?？剖中g(shù)為基數(shù)的統(tǒng)計(jì))[5]。我國非計(jì)劃二次手術(shù)重返率基準(zhǔn)值為0.44%[3]。筆者醫(yī)院通過兩年多的質(zhì)量監(jiān)控及行政干預(yù)， 2011年12月1日至2012年11月30日一年平均重返率0.30%，同比下降0.28%，顯著低于國家基準(zhǔn)值。

6 特點(diǎn)分析

6.1 發(fā)生時(shí)間

以手術(shù)后重返手術(shù)室的時(shí)間區(qū)間來統(tǒng)計(jì)，非計(jì)劃重返手術(shù)以3日內(nèi)為主，占55.88%。其中，24小時(shí)內(nèi)重返占總比39.38%。三日內(nèi)重返手術(shù)具有顯著特點(diǎn)：（1）術(shù)后出血占比較高（大于80%）；（2）死亡6例，占“非二”總死亡人數(shù)66.7%。

6.2 發(fā)生原因

文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)二次手術(shù)原因主要集中在出血（15%～41%）、感染膿腫（8.3%～11%）、吻合口瘺（7.8%～12.3%）、傷口裂開（4.6%～7.5%）、植入物脫位（5.1%～10.1%）等并發(fā)癥[5]。通過回顧性分析，我院列前三位的手術(shù)并發(fā)癥為：術(shù)區(qū)出血44.7%、術(shù)后吻合口瘺12.9%、術(shù)后切口裂開/不愈合10.6%，與報(bào)導(dǎo)相近。

6.3 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別

我院三級(jí)及以上手術(shù)占手術(shù)總量69.8%，發(fā)生非計(jì)劃重返手術(shù)的三級(jí)以上手術(shù)占78.8%，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評分≥2分占22.4%，1分占46.5%,均為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

6.4 患者愈后

我院二次手術(shù)治愈好轉(zhuǎn)率84.7%，愈后較好?！胺嵌笔中g(shù)死亡9例，均為病情復(fù)雜、危重率高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)。

7 體會(huì)與思考

客觀界定非計(jì)劃二次手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)計(jì)分析，是二次手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控的首要基礎(chǔ)。只有標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)計(jì)才能準(zhǔn)確反映手術(shù)質(zhì)量，才能在院內(nèi)外進(jìn)行公平公正的橫向、縱向質(zhì)量對比。行政干預(yù)對二次手術(shù)監(jiān)管至關(guān)重要，只有通過機(jī)關(guān)管理部門長期有效監(jiān)控、持續(xù)反饋、不斷通報(bào)，深入調(diào)查分析“可避免的再次手術(shù)”[6-7]根本原因，才能引起科室的高度重視，深化醫(yī)護(hù)人員安全防范意識(shí)。首次手術(shù)質(zhì)量是防止再次手術(shù)的關(guān)鍵?？剖屹|(zhì)控小組加強(qiáng)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估，提高一次手術(shù)質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥，是杜絕可避免的非計(jì)劃二次手術(shù)最有效辦法。

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防是杜絕二次手術(shù)的根本途徑，術(shù)后三日是各種出血的高發(fā)期，術(shù)后一周是感染的高發(fā)期，制動(dòng)患者是血栓高發(fā)群，營養(yǎng)體質(zhì)差及老年患者是傷口不愈合的高發(fā)人群，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好相應(yīng)治療及護(hù)理，加強(qiáng)對并發(fā)癥的預(yù)防和早期干預(yù)。建立非計(jì)劃二次手術(shù)術(shù)前討論制度，急診二次手術(shù)需有副主任級(jí)別以上醫(yī)師指示，手術(shù)需由高于手術(shù)分級(jí)的醫(yī)師完成，防止糾紛及二次以上手術(shù)發(fā)生，疑難危重并發(fā)癥應(yīng)組織大會(huì)診，多科聯(lián)動(dòng)協(xié)助，選擇最佳方案，保障患者安全。

總之，非計(jì)劃二次手術(shù)給患者帶來額外的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)上、心理上的負(fù)擔(dān)，發(fā)生“非二”手術(shù)患者無論是手術(shù)的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥的發(fā)生率都比一次手術(shù)患者顯著增高，所以需要醫(yī)院將其作為重要的監(jiān)控指標(biāo)，納入科室質(zhì)量考核項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)計(jì)分析，積極行政干預(yù)，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控，降低非計(jì)劃二次手術(shù)重返率，切實(shí)實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)。

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