利用專案管理縮短口腔科住院日

■ 應 莉 胡 煒 胡兆禮 錢 力 應于康 羅 軍

平均住院日是一項被國內(nèi)外公認為能較全面反映醫(yī)院工作效率、管理水平、工作質(zhì)量、醫(yī)療護理技術水平、各科室之間配合程度、醫(yī)院經(jīng)濟效益和患者切身利益等多方面狀況的綜合性指標[1]。有效縮短平均住院日，可以在確保醫(yī)院服務質(zhì)量，實現(xiàn)成本最小化的同時，減少患者的直接和間接經(jīng)濟負擔，以期達到醫(yī)院綜合效益最大化的最終目標[2]。如何采取正確的方式與方法縮短平均住院日，臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）于2011年7月引入專科經(jīng)營助理協(xié)助科室管理，通過科室運營分析后，找到主要問題進行專案管理。專案管理是通過專案經(jīng)理和專案組織的努力，運用系統(tǒng)理論和方法對專案及其資源進行計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制、溝通、激勵決策，旨在實現(xiàn)專案特定目標的管理方法體系。筆者通過專案管理方法對口腔科的平均住院日進行持續(xù)改進，收到一定效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文研究的數(shù)據(jù)均來自臺州市中心醫(yī)院HIS和病案管理系統(tǒng)，提取2011年1月-5月和2012 年1月-5月的口腔科出院病人數(shù)據(jù)。

1.2 方法

根據(jù)專案管理方法論的五大流程IPECC實行分期管理。

1.2.1 開始流程（Initial Process)。（1）確認需求（問題）。由2名經(jīng)過長達6個月培訓的?？平?jīng)營助理進入科室，協(xié)助科室進行運營管理，每月進行科室月運營分析，從分析中發(fā)現(xiàn)口腔科的平均住院日長影響了科室運營效率，制約了科室的發(fā)展。與科主任、各級醫(yī)生商量后確定縮短住院日作為專案進行持續(xù)改善。（2）了解機會。收集口腔科2011年1月-5月的平均住院日及待術日進行分析，術前待術日與平均住院日無規(guī)律可循，與出院人次和手術類別無明顯關系，說明平均住院日的下降有一定的空間。（3）成立專案管理團隊。由?？平?jīng)營助理擔任項目負責人，根據(jù)專案內(nèi)容挑選團隊成員，成員組成人員包括財物處、科主任、醫(yī)療組長等，并明確各自職責。（4）建立需求建議書。與科主任、醫(yī)療組長反復溝通，預測改進空間，預算縮短住院日后產(chǎn)生的床位利用率、出院人次、科室結余等變化，確定目標為至2012年5月將口腔科平均住院日下降0.5天。

1.2.2 規(guī)劃流程（Planning Process)。專案規(guī)劃流程的目的在于建立并維護專案已定義好的活動計劃，包括發(fā)展專案計劃、與關鍵人員適當?shù)幕?、取得對專案的承諾、維護專案計劃。（1）發(fā)展專案計劃。收集分析2011年1月-5月位居口腔科前10位病種（占總出院人次的52.8%）的平均住院日及收費情況進行單病種盈虧兩面平點的計算，見表1。從表1可以看出，通過縮短平均住院日不但能使病人負擔減輕，也能減輕醫(yī)院的財務壓力。(2)與關鍵人員適當?shù)幕?。通過訪談方式對口腔科3名醫(yī)生，10名護士關于平均住院日的理念調(diào)查，均認為延長住院日可增加收入。改變醫(yī)生的理念是專案能否成功的關鍵，?？平?jīng)營助理花了近1個月時間，采用各種方法糾正醫(yī)生的錯誤理念，如采取計算病人每天現(xiàn)金流，告知在術前待術日及術后第四天開始均處于虧損階段，也利用表1計算結果與醫(yī)生進行溝通，計算出純財務成本角度的單病種平均住院天數(shù)，分析原有臨床路徑中收入結構存在的不合理，包括收入結構不合理帶來的對病人、醫(yī)生的影響，預算修改后的臨床路徑帶來的住院天數(shù)、均次費用、科室結余的改變等。（3）建立維護專案計劃。主要是制訂或修改口腔科臨床路徑，在專科經(jīng)營助理與醫(yī)生達成共識后，在原有的2條口腔科臨床路徑基礎上修改和制訂口腔科前10位病種的臨床路徑，在路徑設計中通過實施術前虛擬床位將待術日由原來的3天，縮短至1～2天。與醫(yī)生反復商量，參照診療規(guī)范調(diào)整收入結構，降低藥品比例與耗材比例，適當調(diào)整化驗費、診療費，具體調(diào)整結構比例見表2。預測專案風險，預算調(diào)整后均次費用下降，但結余無明顯變化，并制訂出院標準，全科達成共識。

表1 2011年1月-5月口腔科前10位病種盈虧平衡表

1.2.3 執(zhí)行流程（Executing Process)。將修改后的口腔科前10位病種的臨床路徑嵌入電子臨床路徑中實行管理，醫(yī)務處每月統(tǒng)計臨床路徑入徑率、變異率，通過科室月運營會及科室質(zhì)量看板等管理工具進行重點監(jiān)控與反饋，對存在的不合理之處進行修正，及時修改電子臨床路徑，監(jiān)控公示各醫(yī)療組數(shù)據(jù)，讓醫(yī)療組之間相互促進。醫(yī)務處每月監(jiān)控臨床路徑的入徑率與變異率，并通過臨床路徑單項獎對臨床路徑根據(jù)質(zhì)量進行每例20～50元的獎勵。

1.2.4 監(jiān)視與控制流程（Monitor and Control Process)。當專案工作開始執(zhí)行時，監(jiān)視與控制的動作也要隨即啟動，才能確保每件事都是根據(jù)專案計劃執(zhí)行，比較實際執(zhí)行與計劃的變異，如果變異過大就要啟動修正行動，這個過程必須從專案執(zhí)行后就從頭到尾貫徹執(zhí)行。本專案通過月運營分析及科室質(zhì)量看板等工具達到動態(tài)持續(xù)監(jiān)控公示，并通過科室目標責任書和各醫(yī)療組數(shù)據(jù)公示引導科室自覺執(zhí)行。

1.2.5 結束流程（Closing Process)。結束流程的目的在于從中學習經(jīng)驗，在結案階段，專案經(jīng)理邀請參與這個專案的每位成員寫下專案成效評估報告，并且對于有功人員加以表揚，同時也要了解未來團隊成員還需要往哪個方向發(fā)展。

2 結果

通過專案管理，落實整改措施，并進行持續(xù)監(jiān)控，2年同期在手術病人增多的前提下，平均住院日下降1.46天，且P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義，見表3。雖然均次費用P≥0.05，無統(tǒng)計學意義，但均次費用下降667元，減輕了病人的負擔。術前等待天數(shù)下降0.71天，且P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義，見表4。比較2011年、2012年術前等待天數(shù)與平均住院天數(shù)相關系數(shù)分別為r=0.835、r=0.814，P＜0.01，說明術前住院天數(shù)與平均住院天數(shù)呈正相關。

3 討論

專案管理縮短平均住院天數(shù)是科室運營改善中一種切實可行的方法。專案管理是一連串的流程，包括從專案規(guī)劃到化為實際的專案行動、以及衡量專案進展的專案績效，是科室月運營分析后持續(xù)質(zhì)量改進的一種工具。專案管理的目標在于運用管理的技巧使專案能夠在預定的時間與預算內(nèi)達到所要求的目標，因此，對于時程、成本及品質(zhì)的規(guī)劃與控制成為專案管理的核心。專案管理是在一次性的工作中，必須同時完成績效、成本、時間、范疇等多重任務要求的工作。通過專案管理這種形式促使臨床醫(yī)生與?？平?jīng)營助理分別從臨床、財務多視角制訂診療計劃，真正站在減少醫(yī)療資源浪費及保障病人利益角度，同時兼顧醫(yī)院效益，使診療計劃（臨床路徑）更具科學性。陳蒲蘭[3]、彭相文[4]等認為舊的觀念和管理模式未曾改變是平均住院天數(shù)長的主要因素之一，我院的實際調(diào)查也符合醫(yī)生認為病人多運營效益就越好的想法。專案管理強調(diào)溝通，在本專案中專科經(jīng)營助理通過測算單病種的盈虧點，分析現(xiàn)金流等多種溝通方式來改變醫(yī)生的理念，使其能自覺參與專案改善是成功的關鍵。

表2 制訂臨床路徑前后口腔科收入結構變化

表3 平均住院天數(shù)與均次費用比較(±s)

表3 平均住院天數(shù)與均次費用比較(±s)

時間 出院人次 平均住院天數(shù)(χ±s) 均次費用(χ±s)2011年1月-5月 121 7.82±4.39 5569±727.5 2012年1月-5月 141 6.36±5.29 4902±751.6 t 2.44 0.73 P ＜0.05 ≥0.05

表4 術前住院天數(shù)比較(±s)

表4 術前住院天數(shù)比較(±s)

時間 手術例次 術前住院天數(shù)(χ±s) t P 2011年1月-5月 76 2.64±2.00 3.07 ＜0.01 2012年1月-5月 126 1.93±0.54

專案管理將縮短住院天數(shù)作為切入點，規(guī)范臨床路徑為主要措施，達到控制單病種費用的目的，從而最終控制平均住院費用。從表3、表4的結果說明了在縮短平均住院天數(shù)的同時，許多診療行為得到規(guī)劃和預算，從而降低平均住院費用。賴偉[5]等也認為制訂單病種平均住院日更具科學性和可操作性?？s短平均住院日的工作中不能以減少必要的醫(yī)療環(huán)節(jié)為捷徑，合理控制平均住院日的前提是保證醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率[6]。本案通過單病種住院天數(shù)盈虧點來提醒醫(yī)生規(guī)劃單病種住院天數(shù)，讓臨床醫(yī)生、專科經(jīng)營助理共同制訂單病種住院日，使其更合理，從而提升了醫(yī)院的運營效率。

[1]楊天桂,石應康,程永忠.平均住院日定義和標準探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,16(4) : 14-16.

[2]朱健倩,高炎,吳長玲,等.以縮短平均住院日為抓手,提高醫(yī)院綜合管理效能[J].中國醫(yī)院，2011,15(2):52-53.

[3]陳浦蘭.科學運用經(jīng)濟管理手段合理縮短平均住院日[J].中國總會計師,2011,7(96):118-119.

[4]彭相文,任慧,王永晨.影響平均住院日的主要因素分析與對策[J].中國醫(yī)院管理,2010,30( 5):40-42.

[5]賴偉.國內(nèi)外平均住院日比較與分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,17(2):21-23.

[6]陳虹,張勇,吳昊,等.合理控制平均住院日的實踐與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(1):16-18.